Tratamento do processo uncinado na duodenopancreatectomia laparoscópica sem toque

Resumo

A ressecção completa do processo uncinado e do mesopâncreas é um dos processos mais importantes e difíceis na duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD). Este artigo apresenta um método para o manejo do processo uncinado na LPD no-touch utilizando as abordagens mediano-anterior e esquerda-posterior da artéria mesentérica superior (AMS).

Resumo

A duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD) é uma operação abdominal exigente que requer habilidades cirúrgicas meticulosas e trabalho em equipe. O manejo do processo uncinado pancreático é um dos processos mais importantes e difíceis na LPD devido à sua localização anatômica profunda e difícil exposição. A ressecção completa do processo uncinado e do mesopâncreas tornou-se a pedra angular da LPD. Em particular, é ainda mais difícil evitar margens cirúrgicas positivas e dissecção linfonodal incompleta quando o tumor está localizado no processo uncinado. A LPD no-touch, que é um processo operacional oncológico ideal que se encaixa no princípio "livre de tumor", foi relatada por nosso grupo anteriormente. Este artigo apresenta o gerenciamento do processo uncinado em LPD sem toque. Com base na abordagem arterial multiangular, neste protocolo, as abordagens mediano-anterior e esquerda-posterior da AMS são utilizadas para lidar corretamente com a importante estrutura vascular, a artéria pancreaticoduodenal inferior (AFI), a fim de garantir a excisão segura e completa do processo uncinado e do mesopâncreas. Para a realização da técnica de isolamento sem toque na LPD, a cabeça pancreática e o suprimento sanguíneo para a região duodenal devem ser cortados no estágio inicial da operação; Depois disso, o tumor pode ser isolado intacto, a ressecção pode ser realizada in situ e, finalmente, o tecido pode ser removido em bloco. Este artigo tem como objetivo mostrar as distintas formas de gerenciar o processo uncinado na LPD no-touch e investigar a viabilidade e segurança desta abordagem. Além disso, a técnica pode aumentar a taxa de ressecção R0.

Introdução

O processo uncinado pancreático é a protrusão da parte inferior esquerda da cabeça pancreática que está situada atrás da AMS e da veia mesentérica superior (VMS)¹. O manejo do processo uncinado é uma área desafiadora na cirurgia pancreática devido à sua anatomia profunda e exposição desafiadora; Portanto, especialmente para o câncer de pâncreas localizado no processo uncinado, a cirurgia é propensa a resultar em margem cirúrgica positiva, dissecção linfonodal incompleta e mau prognóstico². Portanto, técnicas e estratégias cirúrgicas aprimoradas são urgentemente necessárias.

A maioria dos procedimentos de ressecção da cabeça pancreática e do processo uncinado é realizada ao longo do lado direito da VMS e AMS³. Embora essa abordagem funcione em grande parte para tumores ampulares, ela tem desvantagens para o câncer de cabeça do pâncreas, particularmente para tumores grandes no processo uncinado². Durante o procedimento, frequentemente é necessário girar e puxar a SMV e a AME para expô-las. A DIP não pode ser dissecada claramente com tais abordagens, o que geralmente resulta em sangramento ou limpeza insuficiente da área. Neste trabalho, os autores descrevem uma abordagem que pode apoiar o controle precoce da APO, o que resulta em melhor controle do sangramento, menor perda sanguínea e melhor dissecção do processo uncinado.

Enquanto isso, a laparotomia convencional ou a duodenopancreatectomia laparoscópica requerem uma manobra de Kocher para a ampla mobilização do duodeno^{e da cabeça} pancreática4. Entretanto, com essa manobra, as células tumorais têm potencial capacidade de metastatizar via veia porta (VVPP), pois o cirurgião pode apertar o tumor enquanto o mantém durante a^{cirurgia4,5,6}. A técnica de isolamento no-touch é um dos conceitos populares na duodenopancreatectomia. Embora não tenha sido comprovado por grandes ensaios clínicos se essa intervenção cirúrgica poderia melhorar o prognóstico relacionado ao câncer de pacientes com câncer de pâncreas, o estudo de Hirota et ^al.7 relatou a importância da tecnologia no-touch na prevenção de metástases de células cancerosas usando marcadores moleculares (mRNA CEA) para detectar células cancerosas no sangue da veia porta. Em seu estudo, o grupo da técnica sem toque teve uma taxa de disseminação mais baixa de células cancerosas da veia porta e uma taxa de sobrevida de 3 anos mais alta do que o grupo da técnica convencional. A LPD no-touch foi relatada pela equipe dos autores anteriores como um processo operatório oncológico ideal que se encaixa no princípio "livre de tumor" ^8,9.

Este artigo apresenta o manejo do processo uncinado em LPD no-touch. As abordagens mediano-anterior e esquerda-posterior da AMS foram realizadas para lidar precisamente com a APO. Para alcançar a técnica de isolamento sem toque na LPD, o suprimento sanguíneo para o duodeno e cabeças pancreáticas deve ser cortado no estágio inicial da operação, após o que o tumor pode ser isolado intacto, ressecado in situ e, finalmente, removido em bloco.

O objetivo e as vantagens dessa estratégia são garantir a excisão segura e completa do processo uncinado e do mesopâncreas a partir de uma abordagem arterial multiangular¹⁰. Este artigo tem como objetivo explorar a eficácia e a segurança dessa técnica no manejo do processo uncinado na LPD no-touch, o que pode melhorar a taxa de ressecção^R011.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Segundo Hospital Afiliado da Universidade de Medicina Chinesa de Guangzhou, e consentimento informado por escrito foi obtido dos pacientes envolvidos neste estudo.

1. Exames pré-operatórios

1. Realizar TC de alta resolução com contraste^12,13 (ver Tabela de Materiais) para avaliar a extensão do tumor e procurar vasculatura anormal.
2. Determinar os critérios de inclusão e exclusão dos pacientes.
   1. Selecionar pacientes que preenchessem os seguintes critérios: (1) tumor localizado no processo uncinado que necessitasse de ressecção radical; (2) casos ressecáveis.
   2. Excluir os seguintes casos: (1) tumor metastático; (2) pacientes com má função cardiopulmonar que podem não tolerar cirurgia laparoscópica; (3) tumor que invadiu os principais vasos, como AMS, artéria hepática comum (ACS) ou artéria celíaca (AC).

2. Etapas da anestesia

1. Use 0,3 μg/kg de sufentanil, 3 μg/mL de propofol e 0,15 mg/kg de cis-atracúrio (ver Tabela de Materiais) para indução anestésica.
2. Realizar intubação endotraqueal¹⁴ após o efeito do relaxante muscular.
3. Puncionar e cateterizar a artéria radial e veia central sob orientação de ultrassonografia.
4. Usar infusão alvo-controlada (IAC) de 1-2 μg/mL de propofol, 1-3 ng/mL de remifentanil, 1,53 μg/kg/min de cis-atracúrio e sevoflurano (ver Tabela de Materiais) com concentração inalatória de 1%-2% para manter a anestesia e manter a profundidade da anestesia entre 37 e 64 no Índice Nacrotrend¹⁵.
   NOTA: O sistema de monitorização anestésica Nacrotrend (ver Tabela de Materiais) é um método de monitorização da profundidade da anestesia desenvolvido nos últimos anos. Obtém o EEG original, analisa as mudanças de frequência e potência no EEG, integra os fatores de fase e harmônicos e expressa a profundidade da anestesia na forma de um valor de 0-99.
5. Ajuste os parâmetros ventilatórios para o modo ventilatório de controle de volume, com volume corrente de 8 mL/kg, saturação inalatória de oxigênio de 60%, fluxo de gás de 2 L/min e faixa expiratória final de dióxido de carbono de 35-45 mmHg.

3. Instalação

1. Consulte nosso artigo⁸ publicado anteriormente (Figura 1) para obter detalhes sobre a posição do paciente e a localização do trocarte (ver Tabela de Materiais).
2. Posição do cirurgião: Certifique-se de que o cirurgião operador e o primeiro assistente fiquem nos lados direito e esquerdo do paciente, respectivamente. Certifique-se de que o suporte do laparoscópio fique entre as pernas do paciente.

4. Técnicas cirúrgicas

1. Inspecionar as superfícies peritoneais e os órgãos intraperitoneais em busca de possíveis metástases extrapancreáticas. Remova o omento maior para melhor exposição e abra o saco menor cortando o ligamento gastrocólico.
2. Dissecar o triângulo da vesícula biliar com uma faca ultra-sônica, em seguida, ressecá-lo e cortar a artéria da vesícula biliar e o ducto cístico e, finalmente, remover a vesícula biliar e suspender o fígado para expor o ligamento hepatoduodenal e o hilo (Figura 2).
3. Explorar o espaço entre o colo pancreático e a VMS para avaliar a ressecabilidade cirúrgica.
   NOTA: A lacuna preferencial é o espaço entre o colo posterior do pâncreas e o SMV, que é difícil de abrir e expor se o tumor invadiu o SMV.
4. Suspender o cólon transverso e seu mesentério no lado cefálico para estabelecer uma exposição efetiva.
5. Usando a artéria ileocolônica como marcador, abra o mesocólon transverso. Proteger a artéria ileocólon e a artéria colônica média.
6. Expor o segundo e terceiro segmentos do duodeno, dissecar ao longo do lado direito da VMS e separar o segundo e terceiro segmentos do duodeno do mesocólon transverso.
7. Expor o tronco principal da VMS e a veia jejunal proximal-dorsal (VDJ) entre a VMS e a AMS (Figura 3) e, em seguida, ligar e dissecar a veia pancreaticoduodenal inferior (DVPI).
   NOTA: Tenha cuidado para não aplicar muita pressão, pois isso pode causar hemorragia no IPDV.
8. Realizar a abordagem mediano-anterior da AMS seguindo os passos 4.8.1-4.8.4.
   1. Iniciar a abordagem mediano-anterior da AMS a partir da região do cólon inferior.
   2. Puxe o SMV apenas para a direita, amplie o campo de operação e exponha a pulsação do SMA para determinar sua trajetória.
   3. Expor a metade direita da AMS e dissecar fora da bainha arterial da AMS na margem ântero-direita para separar a AMS do mesopâncreas pancreático.
      OBS: A artéria colônica média (ACM), que corre ao longo do lado do arco vascular da margem do mesocólon transverso, pode estar diretamente ligada ao tronco da AMS nos casos em que é difícil identificar a AMS, como quando é difícil avaliar a pulsação visual arterial em pacientes obesos. O melhor local para localizar e identificar o tronco da AMS é onde se inicia a ACM na região do cólon inferior. Se necessário, a assistência de ultrassom colorido pode ser usada.
   4. Através da abordagem mediano-anterior da AMS, expor os principais ramos da APP ou artéria jejunal (AJ) ao longo do lado direito da AMS e, em seguida, realizar um novo acompanhamento para confirmá-los (Figura 4).
      NOTA: A experiência dos autores é que a API e a AJ podem ser efetivamente identificadas pela abordagem subsequente esquerda-posterior da AMS.
9. Realizar a abordagem esquerda-posterior da AME seguindo os passos 4.9.1-4.9.9.
   1. Coloque todo o intestino delgado para o lado direito para facilitar a exposição do espaço entre o quarto segmento do duodeno e a veia cava inferior.
   2. Dissecar a fáscia de fusão e expor a veia renal esquerda (VRE) para estabelecer o espaço posterior da AMS.
   3. Use um bisturi ultra-sônico para dissecar o ligamento de Treitz entre a parte inicial do jejuno e o mesentério do cólon transverso.
   4. Use um grampeador para dividir o jejuno proximal.
   5. Colocar um cateter Fr8 para suspender os lados dorsais da AMS e da VMS.
   6. Para facilitar a dissecção da AMS no plano periadventício na borda ântero-esquerda e seu descolamento do mesopâncreas, tracionar o cateter para o lado superior direito. Estabelecer um espaço de exposição efetivo na face posterior esquerda da AMS (Figura 5).
   7. Traçar a AMS até a raiz ao longo da primeira artéria jejunal (AIF).
   8. Dissecar a AMS em seu plano periadventício na margem ântero-esquerda para separá-la do mesopâncreas pancreático. Dissecar circunferencialmente a AME.
   9. Ligate e dissecar o IPDA (Figura 6). Sacrificar a FJA se ela estiver envolvida no tumor.
10. Utilizando as abordagens mediano-anterior e AMS esquerda-posterior, separar completamente a AMS e a VMS do processo uncinado e do mesopâncreas (Figura 7).
11. Retorne à região superior dos dois pontos seguindo as etapas 4.11.1-4.11.16.
    1. Traçar o jejuno proximal do dorso da AMS para a direita.
    2. Revele a veia gastrointestinal direita, a veia collateral do cólon direito e o tronco do SMV usando uma faca ultrassônica (consulte a Tabela de Materiais).
    3. Expor a veia gastrocólica do tronco de Henle para desconectar suas extremidades distal e proximal no lado direito do tronco da VMS.
       NOTA:Encontrar a veia do tronco gastrocólico de Henle ao longo da veia reticular direita no lado direito da VMS.
    4. Divida o estômago a 3-5 cm de distância do piloro usando um dispositivo grampeador (ver Tabela de Materiais).
    5. Expor o ACS na margem superior do colo pancreático.
    6. Dissecar ao longo do ACS em direção ao primeiro hilar hepático para revelar a artéria hepática adequada (HAP) e a artéria gástrica direita (ADG). Ligate e cortar o RGA.
    7. Use grampos de buldogue laparoscópicos (ver Tabela de Materiais) para ocluir temporariamente o ducto biliar comum (CBD) após separar o CBD.
    8. Dissecar o ligamento hepatoduodenal. Executar uma linfadenectomia ao longo do ACS, PV e HAP.
    9. Ligate e dissecar a artéria gástrica direita.
    10. Localizar a artéria gastroduodenal (GDA) na junção do HAP com o ACS e ligar ou suturar meticulosamente (5-0, ver Tabela de Materiais) o GDA para reduzir a possibilidade de erosão ou hemorragia subsequente.
    11. Explore o túnel entre o colo pancreático e o SMV. Licenciar e dissecar a artéria pancreática dorsal (APD).
    12. Colocar dois cateteres Fr14 para bloquear o suprimento sanguíneo do pescoço pancreático a fim de reduzir o sangramento (Figura 8).
    13. Dissecar o parênquima do colo pancreático com tesoura. Sutura (5-0, ver Tabela de Materiais) o ponto de sangramento da superfície de ressecção.
        NOTA: Examine um espécime patológico congelado rapidamente do coto pancreático para provar a margem negativa.
    14. Suspender a veia esplênica (VS) para estabelecer exposição após a ligadura e dissecação do primeiro ramo esquerdo da VMS (Figura 9).
    15. Ligate e dissecar a artéria do processo uncinado atrás da VS. Identificar e reter a artéria hepática direita alternativa originada da AMS da artéria do processo uncinado.
        NOTA: Neste ponto, todos os suprimentos de sangue para o tumor estão completamente ocluídos.
    16. Ligate e dissecar os ramos do PV.
12. Com a manobra de Kocher, cortar os linfáticos e dissecar o duodeno do retroperitônio. Ressecção do tumor in situ e remoção em bloco seguindo os princípios oncológicos do no-touch^16,17.
13. Utilizar o método de Child para a reconstrução do trato digestivo ^8,18.
14. Realizar uma sutura de camada única com hepaticojejunostomia de ponta a lateral com pontos absorvíveis 4-0. Utilizar um stent interno para realizar uma pancreaticojejunostomia término-mucosa término-lateral.

5. Tratamento pós-operatório

1. Se a drenagem da sonda gástrica for de <200 mL, retire-a no dia seguinte.
2. Iniciar exercício físico adequado se os sinais vitais estiverem estáveis e o paciente estiver geralmente em boas condições.
3. Avaliar o nível de amilase do líquido de drenagem no 3º dia de pós-operatório e revisar a TC de abdome no 7º dia de pós-operatório. Remova os tubos de drenagem se não houver evidência de extravasamento bioquímico, fístula linfática ou hemorragia.

Resultados

Paciente do sexo masculino, 59 anos, com sintomas como dor abdominal alta e icterícia, foi internado em nosso serviço. Não apresentava história médica prévia e índice de massa corpórea normal relativamente moderado (23,94 kg/m2). Foi realizada tomografia computadorizada com contraste intravenoso, sendo encontrado tumor de aproximadamente 5,5 cm x 4,6 cm x 6,3 cm na cabeça e processo uncinado do pâncreas (Figura 10). Não havia evidência de metástase à distância, e drenagem cola...

Discussão

Com a rotação intestinal, o pâncreas ventral vira para o lado dorsal e une-se ao pâncreas dorsal durante todo o desenvolvimento do embrião humano, e o pâncreas ventral também cresce para a porção inferior da cabeça pancreática e o processo^{uncinado 1}. O processo uncinado pancreático é descrito como a protrusão da parte inferior esquerda da cabeça pancreática que está situada atrás da AMS e da^VMS1.

Enquanto isso, o mesopâncreas ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Laparoscope	STORZ	TC200,TC302
Cisatracurium Besylate Injection	Hengrui Pharma	H20183042
Dual-source dual-energy  CT	SOMATOM	Definition FLASH
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology	Ethicon Endo-Surgery	ECR60G/GST60G
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson	CB5LT/CB12LT
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery	HAR36
Laparoscopic bulldog clamps	Aesculap	FB367R,FB369R
Ligating Clips	Teleflex Medical	5,44,22,05,44,23,05,44,000
Nacrotrend anaesthesia monitoring system	Monitor Technik,Bad Bramsted
PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0	Johnson & Johnson	W8556
Propofol Injectable Emulsion	Aspen Pharma Trading Limited	H20171275
Remifentanil Hydrochloride for injection	Humanwell Healthcare	H20030197
Sevoflurane for Inhalation	Hengrui Pharma	H20070172
Sufentanil Citrate Injecton	Humanwell Healthcare	H20054171
Trocars	AOFO	FQ-D1/5.5mm 10.5mm
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator	Ethicon Endo-Surgery	GEN11CN