ניהול תהליך Uncinate בכריתת לבלב לפרוסקופית ללא מגע

Summary

כריתה מלאה של תהליך uncinate ו mesopancreas הוא אחד התהליכים החשובים והקשים ביותר בכריתת לבלב לפרוסקופית (LPD). מאמר זה מציג שיטה לניהול התהליך הלא מחוסן ב- LPD ללא מגע באמצעות הגישה החציונית-קדמית והשמאלית האחורית לעורק המזנטרי העליון (SMA).

Abstract

כריתת לבלב לפרוסקופית (LPD) היא ניתוח בטן תובעני הדורש מיומנויות כירורגיות קפדניות ועבודת צוות. ניהול תהליך הלבלב הוא אחד התהליכים החשובים והקשים ביותר ב-LPD בגלל מיקומו האנטומי העמוק וחשיפתו הקשה. כריתה מלאה של תהליך uncinate ו mesopancreas הפך אבן הפינה של LPD. בפרט, קשה עוד יותר להימנע משוליים כירורגיים חיוביים ודיסקציה חלקית של בלוטות הלימפה כאשר הגידול ממוקם בתהליך הלא מחוסן. LPD ללא מגע, שהוא תהליך ניתוח אונקולוגי אידיאלי המתאים לעיקרון "ללא גידול", דווח על ידי הקבוצה שלנו בעבר. מאמר זה מציג את ניהול התהליך הלא מחוסן ב- LPD ללא מגע. בהתבסס על הגישה העורקית הרב-זוויתית, בפרוטוקול זה, הגישות החציוניות-קדמיות והשמאליות-אחוריות ל- SMA משמשות להתמודדות נכונה עם מבנה כלי הדם החשוב, עורק הלבלב התחתון (IPDA), על מנת להבטיח כריתה בטוחה ומלאה של תהליך uncinate ו- mesopancreas. להשגת טכניקת הבידוד ללא מגע ב- LPD, יש לנתק את ראש הלבלב ואת אספקת הדם לאזור התריסריון בשלב מוקדם מאוד של הניתוח; לאחר מכן, ניתן לבודד את הגידול בשלמותו, לבצע כריתה באתרו, ולבסוף, ניתן להסיר את הרקמה בגוש. מאמר זה נועד להראות את הדרכים הייחודיות לנהל את התהליך הלא מחוסן ב- LPD ללא מגע ולחקור את הכדאיות והבטיחות של גישה זו. יתר על כן, הטכניקה עשויה להגדיל את קצב כריתת R0.

Introduction

תהליך uncinate הלבלב הוא בליטה משמאל למטה של ראש הלבלב הממוקם מאחורי SMA ווריד mesenteric העליון (SMV)¹. ניהול תהליך הלא מחוסן הוא תחום מאתגר בניתוחי לבלב בשל האנטומיה העמוקה והחשיפה המאתגרת שלו; לכן, במיוחד עבור סרטן הלבלב הממוקם בתהליך uncinate, ניתוח נוטה לגרום שוליים כירורגיים חיוביים, דיסקציה לא שלמה של בלוטות הלימפה, ופרוגנוזה גרועה². לכן, טכניקות כירורגיות משופרות ואסטרטגיות נדרשות בדחיפות.

רוב הליכי הכריתה של ראש הלבלב ותהליך הלא מחוסן מבוצעים לאורך הצד הימני של SMV ו- SMA³. למרות שגישה זו עובדת בעיקר עבור גידולים אמפולאריים, יש לה חסרונות עבור סרטן ראש הלבלב, במיוחד עבור גידולים גדולים בתהליך uncinate². במהלך ההליך, הוא נדרש לעתים קרובות להסתובב ולמשוך את SMV ו SMA על מנת לחשוף אותם. לא ניתן לנתח את ה- IPDA בבירור עם גישות כאלה, אשר בדרך כלל גורם לדימום או ניקוי לא מספיק של האזור. בעבודה זו, המחברים מתארים גישה שיכולה לתמוך בשליטה מוקדמת של IPDA, אשר מביאה לשליטה טובה יותר בדימום, פחות איבוד דם, ודיסקציה טובה יותר של תהליך uncinate.

בינתיים, לפרוסקופיה קונבנציונלית או לפרוסקופיה לכריתת הלבלב דורשת תמרון קוצ'ר לגיוס רחב של התריסריון וראש הלבלב⁴. עם זאת, עם תמרון זה, לתאי הגידול יש את היכולת הפוטנציאלית לשלוח גרורות דרך הווריד הפורטלי (PV), מכיוון שהמנתח עשוי לסחוט את הגידול בזמן שהוא מחזיק אותו במהלך ניתוח ^4,5,6. טכניקת הבידוד ללא מגע היא אחד המושגים הפופולריים בכריתת הלבלב. למרות שלא הוכח על ידי ניסויים קליניים גדולים אם התערבות כירורגית זו יכולה לשפר את הפרוגנוזה הקשורה לסרטן של חולי סרטן הלבלב, המחקר של Hirota et ^al.7 דיווח על המשמעות של טכנולוגיית ללא מגע במניעת גרורות תאים סרטניים באמצעות סמנים מולקולריים (CEA mRNA) כדי לזהות תאים סרטניים בדם הווריד הפורטלי. במחקרם, לקבוצת הטכניקה ללא מגע היה שיעור התפשטות נמוך יותר של תאי סרטן הווריד הפורטלי ושיעור הישרדות גבוה יותר של 3 שנים מאשר קבוצת הטכניקה הקונבנציונלית. LPD ללא מגע דווח בעבר על ידי צוות המחברים הנוכחיים כתהליך ניתוח אונקולוגי אידיאלי המתאים לעיקרון "ללא גידול" ^8,9.

מאמר זה מציג את ניהול התהליך הלא מחוסן ב- LPD ללא מגע. הגישות החציוניות-קדמיות והשמאליות-אחוריות ל-SMA בוצעו כדי להתמודד בדיוק עם IPDA. כדי להשיג את טכניקת הבידוד ללא מגע ב- LPD, יש לנתק את אספקת הדם לתריסריון ולראשי הלבלב בשלב מוקדם מאוד של הניתוח, ולאחר מכן ניתן לבודד את הגידול בשלמותו, לכרות אותו באתרו, ולבסוף להסיר אותו בגוש.

המטרה והיתרונות של אסטרטגיה זו הם להבטיח כריתה בטוחה ומלאה של תהליך uncinate ו mesopancreas מבוסס על גישה עורקית רב זוויתית¹⁰. מאמר זה נועד לחקור את היעילות והבטיחות של טכניקה זו לניהול תהליך uncinate ב- LPD ללא מגע, אשר עשוי לשפר את שיעור כריתת R0¹¹.

Protocol

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף השני של אוניברסיטת גואנגג'ואו לרפואה סינית, והתקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופלים המעורבים במחקר זה.

1. עבודה לפני הניתוח

1. בצע CT^12,13 משופר בניגודיות ברזולוציה גבוהה (ראה טבלת חומרים) כדי להעריך את היקף הגידול ולחפש כלי דם חריגים.
2. לקבוע את קריטריוני ההכללה וההדרה עבור מטופלים.
   1. בחר חולים העונים על הקריטריונים הבאים: (1) גידול הממוקם בתהליך לא מחוסן הזקוק לכריתה רדיקלית; (2) מקרים הניתנים לניתוח.
   2. לא לכלול את המקרים הבאים: (1) גידול גרורתי; (2) חולים עם תפקוד לב-ריאתי ירוד שאינם סובלים ניתוח לפרוסקופי; (3) גידול שפלש לכלי הדם העיקריים כגון SMA, עורק כבד משותף (CHA) או עורק צליאק (CA).

2. שלבי הרדמה

1. יש להשתמש ב-0.3 מיקרוגרם/ק"ג סופנטניל, 3 מיקרוגרם/מ"ל פרופופול ו-0.15 מ"ג/ק"ג ציס-אטרקוריום (ראו טבלת חומרים) להשראת הרדמה.
2. בצע אינטובציה אנדוטרכאלית¹⁴ לאחר כניסת מרפה השרירים לתוקף.
3. לנקב ולצנתר את העורק הרדיאלי ואת הווריד המרכזי בהנחיית אולטרסאונד.
4. השתמש עירוי מבוקר מטרה (TCI) של 1-2 מיקרוגרם / מ"ל propofol, 1-3 ng / mL remifentanil, 1.53 מיקרוגרם / kg / min cis-atracurium, ו sevoflurane (ראה טבלה של חומרים) עם ריכוז שאיפה של 1%-2% כדי לשמור על הרדמה, ולשמור על עומק הרדמה בין 37 ל 64 על מדד Nacrotrend¹⁵.
   הערה: מערכת ניטור ההרדמה Nacrotrend (ראה טבלת חומרים) היא שיטת ניטור עומק הרדמה שפותחה בשנים האחרונות. הוא מקבל את ה-EEG המקורי, מנתח את השינויים בתדירות ובעוצמה ב-EEG, משלב את גורמי הפאזה וההרמוניות, ומבטא את עומק ההרדמה בצורה של ערך בין 0-99.
5. הגדר את פרמטרי ההנשמה למצב אוורור בקרת עוצמת קול, עם נפח גאות של 8 מ"ל/ק"ג, ריווי חמצן בשאיפה של 60%, זרימת גז של 2 ליטר/דקה, וטווח פחמן דו-חמצני של 35-45 מ"מ כספית.

3. התקנה

1. עיין במאמר⁸ שפורסם בעבר (איור 1) לקבלת פרטים על מיקום המטופל ומיקום הטרוקאר (ראה טבלת חומרים).
2. תנוחת מנתח: ודא שהמנתח המפעיל והעוזר הראשון עומדים בצד ימין ובצד שמאל של המטופל, בהתאמה. ודא כי בעל הלפרוסקופ עומד בין רגליו של המטופל.

4. טכניקות ניתוח

1. בדוק את משטחי הצפק ואת האיברים intraperitoneal עבור כל גרורות מחוץ ללבלב פוטנציאלי. הסר את omentum גדול יותר לחשיפה טובה יותר, ולפתוח את השק הקטן על ידי קטיעת הרצועה העיכול.
2. נתחו את משולש כיס המרה בעזרת סכין על-קולית, ואז כרתו ונתקו את עורק כיס המרה ואת הצינור הציצי, ולבסוף, הסירו את כיס המרה והשעו את הכבד כדי לחשוף את רצועת הפטודואואוזריון ואת ההילום (איור 2).
3. חקור את הפער בין צוואר הלבלב לבין SMV על מנת להעריך את יכולת הכריתה הניתוחית.
   הערה: המרווח המועדף הוא המרווח בין הצוואר האחורי של הלבלב לבין ה-SMV, שקשה לפתוח ולחשוף אם הגידול פלש ל-SMV.
4. להשעות את המעי הגס הרוחבי ואת mesentery שלה בצד cephalic כדי ליצור חשיפה יעילה.
5. באמצעות העורק ileocolonic כמו הסמן, לפתוח mesocolon רוחבי. הגן על עורק האילאוקולון ועורק המעי הגס האמצעי.
6. חשוף את המקטעים השני והשלישי של התריסריון, נתח לאורך הצד הימני של SMV, והפרד את החלק השני והשלישי של התריסריון מן mesocolon רוחבי.
7. חשוף את הגזע הראשי של SMV ואת הווריד הג'ג'ונלי הפרוקסימלי-גבי (PDJV) בין SMV ל-SMA (איור 3), ולאחר מכן כרע ונתח את וריד הלבלב התחתון (IPDV).
   הערה: היזהר לא להפעיל לחץ רב מדי, מכיוון שהדבר עלול לגרום לדימום ב- IPDV.
8. בצע את הגישה החציונית-קדמית ל- SMA לאחר שלבים 4.8.1-4.8.4.
   1. התחל את הגישה החציונית-קדמית ל- SMA מאזור המעי הגס התחתון.
   2. משוך את ה-SMV בדיוק ימינה, הרחב את שדה הפעולה וחשף את פעימת ה-SMA כדי לקבוע את מסלולה.
   3. יש לחשוף את החצי הימני של ה-SMA, ולנתח מחוץ לנדן העורקי של ה-SMA בשוליים הקדמיים-ימניים על מנת להפריד את ה-SMA מהמזולבלב של הלבלב.
      הערה: עורק המעי הגס האמצעי (MCA), העובר לאורך הצד של קשת כלי הדם בשולי המזוקולון הרוחבי, יכול להיות קשור ישירות לגזע של SMA במקרים בהם קשה לזהות את SMA, כגון כאשר קשה להעריך פעימת ראייה עורקית בחולים שמנים. המקום הטוב ביותר לאתר ולזהות את תא המטען של SMA הוא המקום שבו MCA מתחיל באזור המעי הגס נחות. במידת הצורך, ניתן להשתמש בסיוע אולטרסאונד צבעוני.
   4. באמצעות הגישה החציונית-קדמית לגישת SMA, חשוף את הענפים העיקריים של IPDA או עורק הג'ג'ונל (JA) לאורך הצד הימני של SMA, ולאחר מכן בצע מעקב נוסף כדי לאשר אותם (איור 4).
      הערה: הניסיון של המחברים הוא שניתן לזהות ביעילות IPDA ו- JA על ידי הגישה השמאלית-אחורית הבאה ל- SMA.
9. בצע את הגישה השמאלית-אחורית ל- SMA לאחר שלבים 4.9.1-4.9.9.
   1. הניחו את כל המעי הדק בצד ימין כדי להקל על חשיפת החלל בין החלק הרביעי של התריסריון לבין הווריד הנבוב הנחות.
   2. לנתח את fascia היתוך, ולחשוף את וריד הכליה השמאלי (LRV) כדי לקבוע את החלל האחורי של SMA.
   3. השתמש באזמל קולי כדי לנתח את הרצועה של טרייץ בין החלק ההתחלתי של הג'ג'ונום לבין המזנטריה של המעי הגס הרוחבי.
   4. השתמש מהדק כדי לחלק את jejunum פרוקסימלי.
   5. יש לשים קטטר Fr8 להשעיית הצדדים הגביים של SMA ו-SMV.
   6. כדי להקל על דיסקציה SMA במישור הפריאדוונטיאלי שלו בגבול הקדמי-שמאלי וניתוקו מהמזולבלב, משוך את הצנתר לצד הימני העליון. קבעו מרחב חשיפה אפקטיבי באספקט השמאלי-אחורי של ה-SMA (איור 5).
   7. עקבו אחר ה-SMA עד לשורש לאורך העורק הג'ג'ונלי הראשון (FJA).
   8. לנתח את SMA על המישור periadventitial שלה בשוליים הקדמיים-שמאליים על מנת להפריד אותו mesopancreatic הלבלב. לנתח את SMA.
   9. לקשור ולנתח את ה-IPDA (איור 6). להקריב את FJA אם הוא מעורב בגידול.
10. באמצעות גישת ה-SMA החציונית-קדמית והשמאלית-אחורית, הפרידו לחלוטין את ה-SMA וה-SMV מהתהליך הלא מחוסן ומהמזו-לבלב (איור 7).
11. חזור לאזור העליון של המעי הגס לאחר שלבים 4.11.1-4.11.16.
    1. צייר את הג'ג'ונום הפרוקסימלי מהגב של SMA ימינה.
    2. יש לחשוף את וריד מערכת העיכול הימני, את וריד המעי הגס הימני ואת תא המטען SMV באמצעות סכין על-קולית (ראו טבלת חומרים).
    3. חשוף את וריד תא המטען הגסטרוקולי של הנלה כדי לנתק את קצותיו הדיסטליים והפרוקסימליים בצד ימין של תא המטען SMV.
       הערה: מצא את וריד תא המטען הגסטרוקולי של Henle לאורך וריד הרשתית הימני בצד ימין של SMV.
    4. מחלקים את הקיבה למרחק של 3-5 ס"מ מהפילורוס באמצעות מכשיר מהדק (ראו טבלת חומרים).
    5. חשוף את CHA בשוליים העליונים של צוואר הלבלב.
    6. נתחו לאורך ה-CHA לכיוון עורק הכבד הראשון כדי לחשוף את עורק הכבד הנכון (PHA) ואת עורק הקיבה הימני (RGA). לקשור ולנתק את ה-RGA.
    7. השתמש מלחציים בולדוג לפרוסקופיים (ראה טבלה של חומרים) כדי לחסום באופן זמני את צינור המרה המשותף (CBD) לאחר הפרדת CBD.
    8. לנתח את הרצועה hepatoduodenal. בצע כריתת לימפאדנקטומיה לאורך CHA, PV ו- PHA.
    9. לנתח ולנתח את עורק הקיבה הימני.
    10. יש לאתר את עורק העיכול (GDA) בצומת של ה-PHA עם ה-CHA, ולהקפיד לקשור או לתפור (5-0, ראה טבלת חומרים) את ה-GDA כדי להפחית את האפשרות לשחיקה או דימום כתוצאה מכך.
    11. חקור את המנהרה בין צוואר הלבלב לבין SMV. לנתח ולנתח את עורק הלבלב הגבי (DPA).
    12. הניחו שני צנתרי Fr14 כדי לחסום את אספקת הדם לצוואר הלבלב כדי להפחית דימום (איור 8).
    13. לנתח את parenchyma של צוואר הלבלב באמצעות מספריים. תפר (5-0, ראה טבלת חומרים) נקודת הדימום של משטח הכריתה.
        הערה: בדוק דגימה פתולוגית של גדם הלבלב שהוקפאה במהירות כדי להוכיח את השוליים השליליים.
    14. השהה את וריד הטחול (SV) כדי ליצור חשיפה לאחר שהענף השמאלי הראשון של SMV נקשר ונותח (איור 9).
    15. קשר ונתח את עורק התהליך הלא מחוסן מאחורי SV. לזהות ולשמר את עורק הכבד הימני החלופי שמקורו SMA מעורק התהליך הלא מחוסן.
        הערה: בשלב זה, כל אספקת הדם לגידול חסומה לחלוטין.
    16. לקשור ולנתח את ענפי PV.
12. באמצעות תמרון קוצ'ר, חתכו את הלימפה, ונתחו את התריסריון מהרטרופריטונאום. יש לכרות את הגידול באתרו, ולהסיר אותו בגוש בעקבות העקרונות האונקולוגיים של אי-מגע^16,17.
13. השתמש בשיטת הילד לשחזור מערכת העיכול ^8,18.
14. בצע תפר ריצה חד שכבתי hepaticojejunostomy מקצה לצד באמצעות 4-0 תפרים נספגים. השתמש בתומכן פנימי כדי לבצע צינור לרירית, מקצה לצד, לבלב.

5. ניהול לאחר הניתוח

1. אם ניקוז צינור הקיבה הוא <200 מ"ל, הסר את הצינור למחרת.
2. התחל פעילות גופנית מתאימה אם הסימנים החיוניים יציבים והחולה בדרך כלל במצב טוב.
3. להעריך את רמת העמילאז של נוזל הניקוז ביום 3 שלאחר הניתוח, ולסקור את CT הבטן ביום 7 שלאחר הניתוח. הסר את צינורות הניקוז אם אין עדות לדליפה ביוכימית, פיסטולה לימפטית או דימום.

תוצאות

מטופל גבר כבן 59 עם תסמינים הכוללים כאבי בטן עליונה וצהבת אושפז במחלקתנו. לא הייתה לו היסטוריה רפואית קודמת ומדד מסת גוף תקין מתון יחסית (23.94 ק"ג/מ"ר). בוצעה בדיקת CT משופרת בניגודיות, ונמצא גידול בקוטר של כ-5.5X4.6X6.3 ס"מ בראש ובתהליך לא מחוסן של הלבלב (איור 10). לא נמצאה עדות לגרורות ?...

Discussion

עם סיבוב המעי, הלבלב הגחוני מתהפך לצד הגבי ומתאחד עם הלבלב הגבי לאורך כל התפתחות העובר האנושי, והלבלב הגחוני גדל גם לחלק התחתון של ראש הלבלב ולתהליך הלא מחוסן¹. תהליך uncinate הלבלב מתואר כבליטה מהפינה השמאלית התחתונה של ראש הלבלב הממוקם מאחורי SMA ו- SMV¹.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Laparoscope	STORZ	TC200,TC302
Cisatracurium Besylate Injection	Hengrui Pharma	H20183042
Dual-source dual-energy  CT	SOMATOM	Definition FLASH
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology	Ethicon Endo-Surgery	ECR60G/GST60G
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson	CB5LT/CB12LT
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery	HAR36
Laparoscopic bulldog clamps	Aesculap	FB367R,FB369R
Ligating Clips	Teleflex Medical	5,44,22,05,44,23,05,44,000
Nacrotrend anaesthesia monitoring system	Monitor Technik,Bad Bramsted
PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0	Johnson & Johnson	W8556
Propofol Injectable Emulsion	Aspen Pharma Trading Limited	H20171275
Remifentanil Hydrochloride for injection	Humanwell Healthcare	H20030197
Sevoflurane for Inhalation	Hengrui Pharma	H20070172
Sufentanil Citrate Injecton	Humanwell Healthcare	H20054171
Trocars	AOFO	FQ-D1/5.5mm 10.5mm
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator	Ethicon Endo-Surgery	GEN11CN