Manejo del proceso uncinado en la pancreaticoduodenectomía laparoscópica sin contacto

Resumen

La resección completa de la apófisis uncinada y del mesopáncreas es uno de los procesos más importantes y difíciles en la pancreatoduodenectomía laparoscópica (LPD). En este artículo se presenta un método para el manejo del proceso uncinado en la LPD sin contacto utilizando los abordajes mediano-anterior e izquierdo-posterior de la arteria mesentérica superior (AME).

Resumen

La pancreatoduodenectomía laparoscópica (LPD, por sus siglas en inglés) es una operación abdominal exigente que requiere habilidades quirúrgicas meticulosas y trabajo en equipo. El manejo de la apófisis uncinada pancreática es uno de los procesos más importantes y difíciles en la LPD debido a su localización anatómica profunda y a su difícil exposición. La resección completa de la apófisis uncinada y del mesopáncreas se ha convertido en la piedra angular de la LPD. En particular, es aún más difícil evitar los márgenes quirúrgicos positivos y la disección incompleta de los ganglios linfáticos cuando el tumor se encuentra en la apófisis uncinada. La LPD sin contacto, que es un proceso de operación oncológica ideal que se ajusta al principio de "libre de tumores", ha sido reportada previamente por nuestro grupo. Este artículo presenta el manejo del proceso uncinado en LPD sin contacto. Con base en el abordaje arterial multiángulo, en este protocolo, se utilizan los abordajes mediano-anterior e izquierdo-posterior de la AME para tratar correctamente la importante estructura vascular, la arteria pancreaticoduodenal inferior (IPDA), con el fin de garantizar la escisión segura y completa de la apófisis uncinada y del mesopancreas. Para la consecución de la técnica de aislamiento sin contacto en la LPD, la cabeza pancreática y el suministro de sangre a la región duodenal deben cortarse en la fase más temprana de la operación; Después de eso, el tumor se puede aislar intacto, se puede realizar una resección in situ y, finalmente, se puede extirpar el tejido en bloque. Este artículo tiene como objetivo mostrar las formas distintivas de manejar el proceso uncinado en LPD sin contacto e investigar la viabilidad y seguridad de este enfoque. Además, la técnica puede aumentar la tasa de resección R0.

Introducción

La apófisis uncinada pancreática es la protuberancia de la parte inferior izquierda de la cabeza pancreática que se encuentra detrás de la AME y la vena mesentérica superior (VMS)¹. El manejo de la apófisis uncinada es un área desafiante en la cirugía pancreática debido a su anatomía profunda y exposición desafiante; Por lo tanto, especialmente para el cáncer de páncreas localizado en la apófisis uncinada, la cirugía es propensa a dar lugar a un margen quirúrgico positivo, una disección incompleta de los ganglios linfáticos y un mal pronóstico². Por lo tanto, se requieren con urgencia mejores técnicas y estrategias quirúrgicas.

La mayoría de los procedimientos de resección de la cabeza pancreática y la apófisis uncinada se realizan a lo largo del lado derecho de la SMV y la AME³. Aunque este abordaje funciona en gran medida para los tumores ampulares, tiene inconvenientes para el cáncer de cabeza de páncreas, particularmente para los tumores grandes en la apófisis uncinada². Durante el procedimiento, con frecuencia se requiere girar y tirar del SMV y el SMA para exponerlos. El IPDA no se puede diseccionar claramente con estos enfoques, lo que generalmente resulta en sangrado o limpieza insuficiente del área. En este trabajo, los autores describen un enfoque que puede apoyar el control temprano de la IPDA, lo que resulta en un mejor control de la hemorragia, menos pérdida de sangre y una mejor disección de la apófisis uncinada.

Por su parte, la laparotomía convencional o pancreatoduodenectomía laparoscópica requiere una maniobra de Kocher para la amplia movilización del duodeno y la cabeza pancreática⁴. Sin embargo, con esta maniobra, las células tumorales tienen la capacidad potencial de hacer metástasis a través de la vena porta (VP), ya que el cirujano puede apretar el tumor mientras lo sostiene durante la cirugía 4,5,6. La técnica de aislamiento sin contacto es uno de los conceptos más populares en la pancreatoduodenectomía. Aunque no se ha demostrado mediante grandes ensayos clínicos si esta intervención quirúrgica podría mejorar el pronóstico relacionado con el cáncer de los pacientes con cáncer de páncreas, el estudio de Hirota et ^al.7 informó de la importancia de la tecnología sin contacto en la prevención de la metástasis de las células cancerosas mediante el uso de marcadores moleculares (ARNm CEA) para detectar células cancerosas en la sangre de la vena porta. En su estudio, el grupo de la técnica sin contacto tuvo una tasa más baja de propagación de células cancerosas de la vena porta y una tasa de supervivencia a 3 años más alta que el grupo de la técnica convencional. La LPD sin contacto ha sido reportada previamente por el equipo de los autores actuales como un proceso de operación oncológica ideal que se ajusta al principio "libre de tumores" ^8,9.

Este artículo presenta el manejo del proceso uncinado en LPD sin contacto. Se realizaron los abordajes mediano-anterior e izquierdo-posterior de la AME para tratar con precisión el IPDA. Para lograr la técnica de aislamiento sin contacto en LPD, se debe cortar el suministro de sangre al duodeno y a las cabezas pancreáticas en la etapa más temprana de la operación, después de lo cual se puede aislar el tumor intacto, resecarlo in situ y, finalmente, extirparlo en bloque.

El objetivo y las ventajas de esta estrategia son garantizar la escisión segura y completa de la apófisis uncinada y del mesopáncreas a partir de un abordaje arterial multiángulo¹⁰. El objetivo de este artículo es explorar la eficacia y seguridad de esta técnica para el manejo del proceso uncinado en la LPD sin contacto, lo que podría mejorar la tasa de resección R0¹¹.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina China de Guangzhou, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes involucrados en este estudio.

1. Estudio preoperatorio

1. Realizar la TC^12,13 de alta resolución con contraste (ver Tabla de materiales) para evaluar la extensión del tumor y buscar cualquier vasculatura anormal.
2. Determinar los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes.
   1. Seleccionar pacientes que cumplan con los siguientes criterios: (1) un tumor localizado en la apófisis uncinada que necesite resección radical; (2) casos resecables.
   2. Excluir los siguientes casos: (1) tumor metastásico; (2) pacientes con función cardiopulmonar deficiente que pueden no tolerar la cirugía laparoscópica; (3) un tumor que ha invadido los vasos principales, como la AME, la arteria hepática común (CHA) o la arteria celíaca (AC).

2. Pasos de anestesia

1. Utilice 0,3 μg/kg de sufentanilo, 3 μg/ml de propofol y 0,15 mg/kg de cis-atracurio (ver Tabla de materiales) para la inducción de la anestesia.
2. Realizar la intubación endotraqueal¹⁴ después de que el relajante muscular haga efecto.
3. Punción y cateterismo de la arteria radial y la vena central bajo la guía de una ecografía.
4. Utilizar la infusión controlada por diana (TCI) de 1-2 μg/mL de propofol, 1-3 ng/mL de remifentanilo, 1,53 μg/kg/min de cis-atracurio y sevoflurano (ver Tabla de Materiales) con una concentración inhalada de 1%-2% para mantener la anestesia, y mantener la profundidad de la anestesia entre 37 y 64 en el Índice Nacrotrend¹⁵.
   NOTA: El sistema de monitoreo de anestesia Nacrotrend (ver Tabla de Materiales) es un método de monitoreo de profundidad de anestesia desarrollado en los últimos años. Obtiene el EEG original, analiza los cambios de frecuencia y potencia en el EEG, integra los factores de fase y armónicos, y expresa la profundidad de la anestesia en forma de un valor de 0-99.
5. Ajuste los parámetros del ventilador al modo de ventilación de control de volumen, con un volumen corriente de 8 ml/kg, una saturación de oxígeno de inhalación del 60 %, un flujo de gas de 2 l/min y un rango de dióxido de carbono al final de la espiración de 35-45 mmHg.

3. Instalación

1. Consulte nuestro artículo⁸ publicado anteriormente (Figura 1) para obtener detalles sobre la posición del paciente y la ubicación del trocar (consulte la Tabla de materiales).
2. Posición del cirujano: Asegúrese de que el cirujano operador y el primer asistente se coloquen en los lados derecho e izquierdo del paciente, respectivamente. Asegúrese de que el soporte del laparoscopio se coloque entre las piernas del paciente.

4. Técnicas quirúrgicas

1. Inspeccionar las superficies peritoneales y los órganos intraperitoneales en busca de posibles metástasis extrapancreáticas. Retire el epiplón mayor para una mejor exposición y abra el saco menor cortando el ligamento gastrocólico.
2. Diseccionar el triángulo de la vesícula biliar con un bisturí ultrasónico, luego resecar y cortar la arteria de la vesícula biliar y el conducto cístico y, finalmente, extirpar la vesícula biliar y suspender el hígado para exponer el ligamento hepatoduodenal y el hilio (Figura 2).
3. Explorar el espacio entre el cuello pancreático y el SMV para evaluar la resecabilidad quirúrgica.
   NOTA: El espacio preferido es el espacio entre la parte posterior del cuello del páncreas y el SMV, que es difícil de abrir y exponer si el tumor ha invadido el SMV.
4. Suspender el colon transverso y su mesenterio en el lado cefálico para establecer una exposición efectiva.
5. Usando la arteria ileocolónica como marcador, abra el mesocolon transverso. Proteger la arteria del íleocolon y la arteria del colon medio.
6. Exponga el segundo y tercer segmento del duodeno, diseccione a lo largo del lado derecho del SMV y separe el segundo y tercer segmento del duodeno del mesocolon transverso.
7. Exponer el tronco principal de la SMV y la vena yeyunal proximal-dorsal (PDJV) entre la SMV y la AME (Figura 3), y luego ligar y diseccionar la vena pancreaticoduodenal inferior (IPDV).
   NOTA: Tenga cuidado de no aplicar demasiada presión, ya que esto podría causar una hemorragia en el IPDV.
8. Realice el abordaje mediano-anterior de la AME siguiendo los pasos 4.8.1-4.8.4.
   1. Comience el abordaje mediano-anterior de la AME desde la región inferior del colon.
   2. Tire del SMV justo hacia la derecha, amplíe el campo de operación y exponga la pulsación SMA para determinar su trayectoria.
   3. Exponer la mitad derecha de la AME y diseccionar fuera de la vaina arterial de la AME en el margen antero-derecho para separar la AME del mesopáncreas pancreático.
      NOTA: La arteria colónica media (ACM), que corre a lo largo del lado del arco vascular del margen del mesocolon transverso, puede estar directamente vinculada al tronco de la AME en los casos en que es difícil identificar la AME, como cuando es difícil evaluar la pulsación visual arterial en pacientes obesos. El mejor lugar para localizar e identificar el tronco de la AME es donde comienza la ACM en la región colónica inferior. Si es necesario, se puede utilizar la asistencia de ultrasonido en color.
   4. A través del abordaje mediano-anterior al abordaje de la AME, exponer las ramas principales de la IPDA o arteria yeyunal (AJ) a lo largo del lado derecho de la AME, y luego realizar un seguimiento adicional para confirmarlas (Figura 4).
      NOTA: La experiencia de los autores es que la AIP y la AJ pueden identificarse eficazmente mediante el posterior abordaje posterior izquierdo de la AME.
9. Realice el abordaje posterior-izquierdo de la AME siguiendo los pasos 4.9.1-4.9.9.
   1. Coloque todo el intestino delgado hacia el lado derecho para facilitar la exposición del espacio entre el cuarto segmento del duodeno y la vena cava inferior.
   2. Diseccionar la fascia de fusión y exponer la vena renal izquierda (VRL) para establecer el espacio posterior de la AME.
   3. Utilice un bisturí ultrasónico para diseccionar el ligamento de Treitz entre la parte inicial del yeyuno y el mesenterio del colon transverso.
   4. Use una grapadora para dividir el yeyuno proximal.
   5. Colocar un catéter Fr8 para suspender los lados dorsales de la AME y la VMS.
   6. Para facilitar la disección de la AME en su plano periadventicio en el borde antero-izquierdo y su desprendimiento del mesopáncreas, tire del catéter hacia el lado superior derecho. Establecer un espacio de exposición efectivo en la cara izquierda-posterior de la AME (Figura 5).
   7. Traza la AME hasta la raíz a lo largo de la primera arteria yeyunal (FJA).
   8. Diseccionar la AME en su plano periadventicial en el margen antero-izquierdo para separarla del mesopáncreas pancreático. Diseccionar circunferencialmente la AME.
   9. Ligar y diseccionar el IPDA (Figura 6). Sacrifique la FJA si está comprometida en el tumor.
10. Utilizando los abordajes de AME mediano-anterior e izquierdo-posterior, separar completamente la AME y el SMV de la apófisis uncinada y del mesopáncreas (Figura 7).
11. Regrese a la región superior del colon siguiendo los pasos 4.11.1-4.11.16.
    1. Dibuja el yeyuno proximal desde la dorsal de la AME hacia la derecha.
    2. Revele la vena gastrointestinal derecha, la vena colateral del colon derecho y el tronco del SMV con un bisturí ultrasónico (consulte la tabla de materiales).
    3. Exponga la vena gastrocólica del tronco de Henle para desconectar sus extremos distal y proximal en el lado derecho del tronco SMV.
       NOTA: Encuentre la vena gastrocólica del tronco de Henle a lo largo de la vena reticular derecha en el lado derecho del SMV.
    4. Divida el estómago a 3-5 cm del píloro con una grapadora (ver Tabla de materiales).
    5. Exponga el CHA en el margen superior del cuello pancreático.
    6. Diseccionar a lo largo de la AC hacia el primer hiliar hepático para revelar la arteria hepática (PHA) adecuada y la arteria gástrica derecha (RGA). Ligar y cortar el RGA.
    7. Use pinzas laparoscópicas para bulldog (consulte la Tabla de materiales) para ocluir temporalmente el conducto biliar común (CBD) después de separar el CBD.
    8. Diseccionar el ligamento hepatoduodenal. Realizar una linfadenectomía a lo largo de la CHA, la VP y la PHA.
    9. Ligar y diseccionar la arteria gástrica derecha.
    10. Localice la arteria gastroduodenal (GDA) en la unión de la PHA con la ACH y lige o suture meticulosamente (5-0, ver Tabla de materiales) la GDA para reducir la posibilidad de una erosión o hemorragia subsiguiente.
    11. Explora el túnel entre el cuello pancreático y el SMV. Ligar y diseccionar la arteria pancreática dorsal (DPA).
    12. Colocar dos catéteres Fr14 para bloquear el suministro de sangre al cuello pancreático con el fin de reducir el sangrado (Figura 8).
    13. Diseccionar el parénquima del cuello pancreático con unas tijeras. Suturar (5-0, ver Tabla de Materiales) el punto de sangrado de la superficie de resección.
        NOTA: Examine una muestra patológica congelada rápida del muñón pancreático para probar el margen negativo.
    14. Suspender la vena esplénica (SV) para establecer la exposición después de que la primera rama izquierda del SMV haya sido ligada y diseccionada (Figura 9).
    15. Ligar y diseccionar la arteria de proceso uncinado detrás de la SV. Identificar y retener la arteria hepática derecha alternativa que se origina en la AME de la arteria de proceso uncinado.
        NOTA: En este punto, todos los suministros de sangre al tumor están completamente ocluidos.
    16. Ligar y diseccionar las ramas del PV.
12. Con la maniobra de Kocher, corte los vasos linfáticos y diseccione el duodeno del retroperitoneo. Resecar el tumor in situ y extirparlo en bloque siguiendo los principios oncológicos de no contacto^16,17.
13. Utilizar el método de Child para la reconstrucción del tracto digestivo ^8,18.
14. Realizar una hepaticoyeyunostomía de sutura de una sola capa de extremo a lado utilizando suturas reabsorbibles 4-0. Utilice un stent interno para realizar una pancreaticoyeyunostomía de conducto a muco, de extremo a lado.

5. Manejo postoperatorio

1. Si el drenaje de la sonda gástrica es de <200 ml, retire la sonda al día siguiente.
2. Iniciar ejercicio físico adecuado si las constantes vitales son estables y el paciente se encuentra en buen estado general.
3. Evaluar el nivel de amilasa del líquido drenante en el día 3 postoperatorio y revisar la TC abdominal en el día 7 postoperatorio. Retire los tubos de drenaje si no hay evidencia de fuga bioquímica, fístula linfática o hemorragia.

Resultados

Paciente masculino de 59 años de edad con síntomas que incluyen dolor abdominal superior e ictericia, que fue hospitalizado en nuestro servicio. Carecía de antecedentes médicos y tenía un índice de masa corporal normal relativamente moderado (23,94 kg/m2). Se realizó una tomografía computarizada con contraste y se encontró un tumor con un diámetro aproximado de 5,5 cm x 4,6 cm x 6,3 cm en la cabeza y en la apófisis uncinada del páncreas (Figura 10). No se encontraron evidencias d...

Discusión

Con la rotación intestinal, el páncreas ventral se voltea hacia el lado dorsal y se une con el páncreas dorsal a lo largo del desarrollo del embrión humano, y el páncreas ventral también crece en la parte inferior de la cabeza pancreática y^{el proceso} uncinado. La apófisis uncinada pancreática se describe como la protuberancia de la parte inferior izquierda de la cabeza pancreática que se encuentra detrás de la AME y la SMV¹.

Mientras ...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Laparoscope	STORZ	TC200,TC302
Cisatracurium Besylate Injection	Hengrui Pharma	H20183042
Dual-source dual-energy  CT	SOMATOM	Definition FLASH
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology	Ethicon Endo-Surgery	ECR60G/GST60G
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson	CB5LT/CB12LT
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery	HAR36
Laparoscopic bulldog clamps	Aesculap	FB367R,FB369R
Ligating Clips	Teleflex Medical	5,44,22,05,44,23,05,44,000
Nacrotrend anaesthesia monitoring system	Monitor Technik,Bad Bramsted
PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0	Johnson & Johnson	W8556
Propofol Injectable Emulsion	Aspen Pharma Trading Limited	H20171275
Remifentanil Hydrochloride for injection	Humanwell Healthcare	H20030197
Sevoflurane for Inhalation	Hengrui Pharma	H20070172
Sufentanil Citrate Injecton	Humanwell Healthcare	H20054171
Trocars	AOFO	FQ-D1/5.5mm 10.5mm
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator	Ethicon Endo-Surgery	GEN11CN