Управление унцинатным процессом при бесконтактной лапароскопической панкреатодуоденэктомии

Резюме

Полная резекция унцинатного отростка и мезопанкреаса является одним из наиболее важных и сложных процессов при лапароскопической панкреатодуоденэктомии (ЛПД). В данной статье представлен метод управления унцинатным процессом при бесконтактной ЛПД с использованием срединно-переднего и лево-заднего подходов к верхней брыжеечной артерии (СМА).

Аннотация

Лапароскопическая панкреатодуоденэктомия (ЛПД) – это сложная операция на брюшной полости, требующая тщательных хирургических навыков и командной работы. Управление унцинатным отростком поджелудочной железы является одним из самых важных и сложных процессов при ЛПД из-за его глубокого анатомического расположения и сложного воздействия. Полная резекция унцинатного отростка и мезопанкреазии стала краеугольным камнем ЛПД. В частности, еще сложнее избежать положительных хирургических краев и неполной диссекции лимфатических узлов, когда опухоль находится в унцинатном отростке. Бесконтактная ЛПД, которая является идеальным онкологическим процессом, подходящим для принципа «безопухолевого» лечения, была описана нашей группой ранее. В этой статье рассказывается об управлении процессом унцината в бесконтактной системе LPD. Основываясь на многоугловом артериальном доступе, в этом протоколе используются срединно-передний и лево-задний подходы к СМА для правильного обращения с важной сосудистой структурой, нижней панкреатодуоденальной артерией (IPDA), чтобы обеспечить безопасное и полное иссечение унцинатного отростка и мезопанкреии. Для достижения бесконтактной техники изоляции при ЛПД головка поджелудочной железы и кровоснабжение двенадцатиперстной кишки должны быть разорваны на самой ранней стадии операции; После этого опухоль может быть изолирована, резекция может быть выполнена in situ, и, наконец, ткань может быть удалена целиком. Целью данной работы является демонстрация различных способов управления процессом унцината в бесконтактном LPD и исследование жизнеспособности и безопасности этого подхода. Кроме того, методика может увеличить частоту резекции R0.

Введение

Унцинатный отросток поджелудочной железы представляет собой выпячивание из нижнего левого угла головки поджелудочной железы, расположенное позади СМА и верхней брыжеечной вены (СМВ)¹. Лечение унцинатного отростка является сложной областью в хирургии поджелудочной железы из-за его глубокой анатомии и сложного воздействия; Поэтому, особенно при раке поджелудочной железы, расположенном в унцинатном отростке, хирургическое вмешательство может привести к положительному хирургическому краю, неполному удалению лимфатических узлов и неблагоприятному прогнозу². Поэтому срочно требуются усовершенствованные хирургические методы и стратегии.

Большинство процедур резекции головки поджелудочной железы и унцинатного отростка выполняются вдоль правой стороны SMV и SMA³. Хотя этот подход в основном работает при ампулярных опухолях, он имеет недостатки при раке головки поджелудочной железы, особенно при больших опухолях в унцинатном отростке². Во время процедуры часто требуется вращать и тянуть SMV и SMA, чтобы обнажить их. При таких подходах IPDA не может быть четко рассечена, что обычно приводит к кровотечению или недостаточной очистке области. В этой работе авторы описывают подход, который может поддержать ранний контроль IPDA, что приводит к лучшему контролю кровотечения, меньшей кровопотере и лучшему рассечению унцинатного отростка.

Между тем, обычная лапаротомия или лапароскопия панкреатодуоденэктомия требует маневра Кохера для широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы⁴. Однако при таком маневре опухолевые клетки имеют потенциальную способность метастазировать через воротную вену (ВВ), так как хирург может сдавить опухоль, удерживая ее во время операции ^4,5,6. Бесконтактная изоляция является одной из популярных концепций в панкреатодуоденэктомии. Несмотря на то, что крупными клиническими испытаниями не было доказано, что это хирургическое вмешательство может улучшить прогноз рака у пациентов с раком поджелудочной железы, в исследовании Hirota et ^al.7 сообщалось о значимости бесконтактной технологии в предотвращении метастазирования раковых клеток путем использования молекулярных маркеров (мРНК CEA) для обнаружения раковых клеток в крови воротной вены. В их исследовании группа, принимавшая бесконтактную технику, имела более низкую скорость распространения раковых клеток воротной вены и более высокую 3-летнюю выживаемость, чем группа, принимавшая традиционную технику. Бесконтактная ЛПД ранее была описана коллективом авторов как идеальный онкологический операционный процесс, соответствующий принципу «без опухоли» ^8,9.

В данной статье представлено управление процессом унцината в бесконтактном LPD. Срединно-передний и лево-задний подходы к СМА были выполнены для того, чтобы точно справиться с IPDA. Для достижения бесконтактной техники изоляции при ЛПД кровоснабжение двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы должно быть прекращено на самой ранней стадии операции, после чего опухоль может быть изолирована в неповрежденном виде, резецирована in situ и, наконец, удалена en bloc.

Цель и преимущества данной стратегии заключаются в обеспечении безопасного и полного иссечения унцинатного отростка и мезопанкреас на основе многоуглового артериального доступа¹⁰. Целью данной статьи является изучение эффективности и безопасности данного метода для лечения унцинатного процесса при бесконтактной ЛПД, которая может улучшить частоту резекции R0¹¹.

протокол

Это исследование было одобрено Комитетом по этике Второй аффилированной больницы Университета китайской медицины Гуанчжоу, и было получено информированное письменное согласие пациентов, участвовавших в этом исследовании.

1. Предоперационное обследование

1. Выполните КТ^12,13 с контрастным усилением высокого разрешения (см. Таблицу материалов) для оценки степени опухоли и поиска любых аномальных сосудов.
2. Определите критерии включения и исключения пациентов.
   1. Отбирают пациентов, отвечающих следующим критериям: (1) опухоль, расположенная в унцинатном отростке, нуждающаяся в радикальной резекции; (2) резектабельные случаи.
   2. Исключить следующие случаи: (1) метастатическая опухоль; (2) пациенты с плохой сердечно-легочной функцией, которые могут плохо переносить лапароскопическую операцию; (3) опухоль, которая проглотила крупные сосуды, такие как СМА, общая печеночная артерия (КГА) или чревная артерия (КА).

2. Этапы обезболивания

1. Для индукции анестезии используют 0,3 мкг/кг суфентанила, 3 мкг/мл пропофола и 0,15 мг/кг цис-атракурия (см. таблицу материалов).
2. Выполните эндотрахеальную интубацию¹⁴ после того, как миорелаксант подействует.
3. Пункция и катетеризация лучевой артерии и центральной вены под контролем УЗИ.
4. Для поддержания анестезии используют таргетно-контролируемую инфузию (ИТК) 1-2 мкг/мл пропофола, 1-3 нг/мл ремифентанила, цис-атракурия в дозе 1,53 мкг/кг/мин и севофлурана (см. таблицу материалов) с ингаляционной концентрацией 1%-2% и поддерживают глубину анестезии в пределах от 37 до 64 по индексу Nacrotrend¹⁵.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Система анестезиологического мониторинга Nacrotrend (см. Таблицу материалов) представляет собой метод контроля глубины анестезии, разработанный в последние годы. Он получает исходную ЭЭГ, анализирует изменения частоты и мощности в ЭЭГ, интегрирует факторы фазы и гармоник, а также выражает глубину анестезии в виде значения от 0 до 99.
5. Установите параметры аппарата ИВЛ в режим вентиляции с контролем объема, с дыхательным объемом 8 мл/кг, насыщением кислородом при вдохе 60%, расходом газа 2 л/мин и диапазоном углекислого газа в конце выдоха 35-45 мм рт.

3. Установка

1. Обратитесь к нашей ранее опубликованной статье⁸ (Рисунок 1) для получения подробной информации о положении пациента и расположении троакара (см. Таблицу материалов).
2. Положение хирурга: Убедитесь, что хирург-оператор и первый ассистент стоят справа и слева от пациента соответственно. Убедитесь, что держатель лапароскопа стоит между ног пациента.

4. Техника хирургического вмешательства

1. Осмотрите поверхности брюшины и внутрибрюшинные органы на наличие возможных экстрапанкреатических метастазов. Удалите большой сальник для лучшего обнажения и откройте меньший мешок, разорвав желудочно-кишечную связку.
2. Рассекают треугольник желчного пузыря ультразвуковым ножом, затем резецируют и перерезают артерию желчного пузыря и пузырный проток и, наконец, удаляют желчный пузырь и подвешивают печень, чтобы обнажить гепатодуоденальную связку и подвздошную кость (рис. 2).
3. Исследуйте промежуток между шейкой поджелудочной железы и SMV, чтобы оценить хирургическую резектабельность.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Предпочтительным промежутком является пространство между задней шейкой поджелудочной железы и SMV, которое трудно открыть и обнажить, если опухоль проникла в SMV.
4. Подвесьте поперечную ободочную кишку и ее брыжейку на головной стороне, чтобы установить эффективное воздействие.
5. Используя в качестве маркера подвздошно-толстую артерию, откройте поперечный мезоколон. Защищают илеоколонную артерию и среднюю ободочную артерию.
6. Обнажают второй и третий сегменты двенадцатиперстной кишки, рассекают вдоль правой стороны СМВ и отделяют второй и третий сегменты двенадцатиперстной кишки от поперечного мезоколона.
7. Обнажают основной ствол SMV и проксимально-дорсальную тощиную вену (PDJV) между SMV и SMA (рис. 3), а затем лигут и рассекают нижнюю панкреатодуоденальную вену (IPDV).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Будьте осторожны и не оказывайте слишком сильного давления, так как это может привести к кровоизлиянию в IPDV.
8. Выполните срединно-передний подход к СМА, выполнив шаги 4.8.1-4.8.4.
   1. Начните срединно-передний доступ к СМА из нижней области толстой кишки.
   2. Потяните SMV вправо, расширьте рабочее поле и выставьте пульсацию SMA, чтобы определить ее траекторию.
   3. Обнажают правую половину СМА и рассекают снаружи артериальной оболочки СМА на передне-правом крае, чтобы отделить СМА от мезопанкреи поджелудочной железы.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Средняя толстокишечная артерия (MCA), которая проходит вдоль сосудистой дуги края поперечного мезоколона, может быть непосредственно связана с стволом SMA в случаях, когда трудно идентифицировать SMA, например, когда трудно оценить артериальную зрительную пульсацию у пациентов с ожирением. Лучшее место для локализации и идентификации ствола СМА – это место, где МСА начинается в нижней части толстой кишки. При необходимости может быть использован цветной ультразвуковой ассистанс.
   4. Через срединно-передний доступ к доступу при СМА обнажают основные ветви IPDA или тощей артерии (JA) вдоль правой стороны СМА, а затем проводят дальнейшее наблюдение для их подтверждения (рис. 4).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Опыт авторов показывает, что IPDA и JA могут быть эффективно идентифицированы с помощью последующего лево-заднего подхода к СМА.
9. Выполните лево-задний подход к СМА, выполнив шаги 4.9.1-4.9.9.
   1. Поместите всю тонкую кишку на правую сторону, чтобы облегчить обнажание пространства между четвертым сегментом двенадцатиперстной кишки и нижней полой веной.
   2. Рассеките фасцию спондилодеза и обнажите левую почечную вену (LRV), чтобы установить заднее пространство СМА.
   3. С помощью ультразвукового скальпеля рассеките связку Трейца между начальной частью тощей кишки и брыжейкой поперечной ободочной кишки.
   4. С помощью степлера разделите проксимальный отдел тощей кишки.
   5. Установите катетер Fr8 для подвешивания дорсальных сторон SMA и SMV.
   6. Для облегчения рассечения СМА в перидвентициальной плоскости на передне-левой границе и ее отслоения от мезопанкреи следует оттянуть катетер в верхнюю правую сторону. Установите эффективное пространство воздействия в лево-задней части СМА (рис. 5).
   7. Проследите СМА до корня вдоль первой тощей артерии (ФЯА).
   8. Рассекают СМА в перидвентициальной плоскости на передне-левом крае, чтобы отделить ее от мезопанкреи поджелудочной железы. Рассечение СМА по окружности.
   9. Лицензируют и препарируют IPDA (рис. 6). Пожертвуйте FJA, если она вовлечена в опухоль.
10. Используя срединно-передний и лево-задний подходы СМА, полностью отделите СМА и СМВ от унцинатного отростка и мезопанкреи (рис. 7).
11. Вернитесь в верхнюю область толстой кишки, выполнив шаги 4.11.1-4.11.16.
    1. Нарисуйте проксимальный отдел тощей кишки от дорсальной части СМА вправо.
    2. С помощью ультразвукового ножа выявляют правую желудочно-кишечную вену, коллатеральную правую толстую вену и ствол SMV (см. Таблицу материалов).
    3. Обнажите желудочно-кишечную вену ствола Генле, чтобы отсоединить ее дистальный и проксимальный концы с правой стороны ствола SMV.
       ПРИМЕЧАНИЕ:Найдите гастроколическую магистральную вену Хенле вдоль правой ретикулярной вены с правой стороны SMV.
    4. Отделите желудок на расстоянии 3-5 см от привратника с помощью степлера (см. таблицу материалов).
    5. Обнажите CHA у верхнего края шейки поджелудочной железы.
    6. Рассечение вдоль CHA по направлению к первой печеночной прикорневой области, чтобы выявить правильную печеночную артерию (PHA) и правую желудочную артерию (RGA). Лицензируйте и разрывайте RGA.
    7. Используйте лапароскопические бульдожьи зажимы (см. Таблицу материалов) для временной окклюзии общего желчного протока (КБД) после отделения КБД.
    8. Рассекают гепатодуоденальную связку. Выполните лимфаденэктомию вдоль ЦДГ, ВП и ПГА.
    9. Лигируют и рассекают правую желудочную артерию.
    10. Расположите гастродуоденальную артерию (GDA) в месте соединения PHA с CHA и тщательно перевяжите или сшвы (5-0, см. Таблицу материалов) GDA, чтобы уменьшить вероятность последующей эрозии или кровоизлияния.
    11. Исследуйте туннель между шейкой поджелудочной железы и SMV. Лигируют и рассекают дорсальную артерию поджелудочной железы (ДПА).
    12. Установите два катетера Fr14, чтобы заблокировать кровоснабжение шейки поджелудочной железы и уменьшить кровотечение (Рисунок 8).
    13. Рассекают паренхиму шейки поджелудочной железы с помощью ножниц. Шов (5-0, см. Таблицу материалов) место кровотечения на поверхности резекции.
        ПРИМЕЧАНИЕ: Исследуйте быстро замороженный патологический образец культи поджелудочной железы, чтобы доказать отрицательный край.
    14. Подвесьте селезеночную вену (SV) для установления экспозиции после того, как левая первая ветвь SMV будет перевязана и рассечена (рис. 9).
    15. Лигируют и рассекают унцинатный отросток артерии позади СВ. Определите и сохраните альтернативную правую печеночную артерию, берущую начало от СМА из артерии унцинатного отростка.
        ПРИМЕЧАНИЕ: На этом этапе все кровоснабжение опухоли полностью перекрыто.
    16. Лигируют и рассекают ветви ПВ.
12. Используя маневр Кохера, отрежьте лимфатические сосуды, и рассеките двенадцатиперстную кишку от забрюшинного пространства. Резекция опухоли in situ и ее удаление на месте в соответствии с онкологическими принципами бесконтактного лечения^16,17.
13. Используйте метод Чайлда для реконструкции пищеварительного тракта ^8,18.
14. Выполните однослойную шовную гепатикоеюностомию из конца в бок с использованием рассасывающихся нитей 4-0. Используйте внутренний стент для выполнения панкреатоеюностомии от протока к слизистой оболочке.

5. Послеоперационное ведение

1. Если дренаж желудочного зонда составляет <200 мл, зонд следует удалить на следующий день.
2. Приступайте к соответствующим физическим упражнениям, если жизненно важные показатели стабильны и пациент в целом находится в хорошем состоянии.
3. Оценить уровень амилазы в дренажной жидкости на 3-е послеоперационное время и просмотреть КТ брюшной полости на 7-й день после операции. Удалите дренажные трубки, если нет признаков биохимической утечки, лимфатического свища или кровотечения.

Результаты

Пациент мужского пола в возрасте 59 лет с симптомами, включая боль в верхней части живота и желтуху, был госпитализирован в наше отделение. У него не было предыдущего анамнеза и относительно умеренный нормальный индекс массы тела (23,94 кг/м2). Была проведена компьютерная томография с контр?...

Обсуждение

При ротации кишечника вентральная поджелудочная железа переворачивается в дорсальную сторону и соединяется с дорсальной поджелудочной железой на протяжении всего развития человеческого эмбриона, а вентральная поджелудочная железа также врастает в нижнюю часть головки поджелудочн?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Laparoscope	STORZ	TC200,TC302
Cisatracurium Besylate Injection	Hengrui Pharma	H20183042
Dual-source dual-energy  CT	SOMATOM	Definition FLASH
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology	Ethicon Endo-Surgery	ECR60G/GST60G
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson	CB5LT/CB12LT
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery	HAR36
Laparoscopic bulldog clamps	Aesculap	FB367R,FB369R
Ligating Clips	Teleflex Medical	5,44,22,05,44,23,05,44,000
Nacrotrend anaesthesia monitoring system	Monitor Technik,Bad Bramsted
PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0	Johnson & Johnson	W8556
Propofol Injectable Emulsion	Aspen Pharma Trading Limited	H20171275
Remifentanil Hydrochloride for injection	Humanwell Healthcare	H20030197
Sevoflurane for Inhalation	Hengrui Pharma	H20070172
Sufentanil Citrate Injecton	Humanwell Healthcare	H20054171
Trocars	AOFO	FQ-D1/5.5mm 10.5mm
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator	Ethicon Endo-Surgery	GEN11CN