Gestione del processo uncinato nella duodenectomia pancreatica laparoscopica no-touch

Riepilogo

La resezione completa del processo uncinato e del mesopancreas è uno dei processi più importanti e difficili nella pancreatoduodenectomia laparoscopica (LPD). Questo articolo presenta un metodo per la gestione del processo uncinato nella LPD no-touch utilizzando gli approcci mediano-anteriore e sinistro-posteriore all'arteria mesenterica superiore (SMA).

Abstract

La pancreatoduodenectomia laparoscopica (LPD) è un'operazione addominale impegnativa che richiede meticolose competenze chirurgiche e lavoro di squadra. La gestione del processo dell'uncinato pancreatico è uno dei processi più importanti e difficili nella LPD a causa della sua profonda posizione anatomica e della difficile esposizione. La resezione completa del processo uncinato e del mesopancreas è diventata la pietra angolare della LPD. In particolare, è ancora più difficile evitare margini chirurgici positivi e dissezione linfonodale incompleta quando il tumore è localizzato nel processo uncinato. La LPD senza contatto, che è un processo chirurgico oncologico ideale che si adatta al principio "tumore-free", è stato segnalato dal nostro gruppo in precedenza. Questo articolo introduce la gestione del processo uncinato nella LPD no-touch. Sulla base dell'approccio arterioso multi-angolo, in questo protocollo, gli approcci mediano-anteriore e sinistro-posteriore alla SMA vengono utilizzati per trattare correttamente l'importante struttura vascolare, l'arteria pancreaticoduodenale inferiore (IPDA), al fine di garantire l'escissione sicura e completa del processo uncinato e del mesopancreas. Per ottenere la tecnica di isolamento no-touch nella LPD, la testa pancreatica e l'afflusso di sangue alla regione duodenale devono essere recisi nella fase molto precoce dell'operazione; Successivamente, il tumore può essere isolato intatto, la resezione può essere eseguita in situ e, infine, il tessuto può essere rimosso in blocco. Questo documento si propone di mostrare i modi distintivi per gestire il processo uncinato nella LPD senza contatto e di indagare la fattibilità e la sicurezza di questo approccio. Inoltre, la tecnica può aumentare il tasso di resezione R0.

Introduzione

Il processo dell'uncinato pancreatico è la protrusione dalla parte inferiore sinistra della testa pancreatica che si trova dietro la SMA e la vena mesenterica superiore (SMV)¹. La gestione del processo uncinato è un'area impegnativa nella chirurgia pancreatica a causa della sua anatomia profonda e dell'esposizione impegnativa; Pertanto, soprattutto per il cancro del pancreas localizzato nel processo uncinato, l'intervento chirurgico è incline a provocare un margine chirurgico positivo, una dissezione linfonodale incompleta e una prognosi infausta². Pertanto, sono urgentemente necessarie tecniche e strategie chirurgiche migliorate.

La maggior parte delle procedure di resezione della testa pancreatica e del processo uncinato vengono eseguite lungo il lato destro dell'SMV e dell'SMA³. Sebbene questo approccio funzioni in gran parte per i tumori ampollari, presenta degli svantaggi per il cancro della testa del pancreas, in particolare per i tumori di grandi dimensioni nel processo uncinato². Durante la procedura, è spesso necessario ruotare e tirare l'SMV e l'SMA per esporli. L'IPDA non può essere sezionato chiaramente con tali approcci, il che di solito si traduce in sanguinamento o pulizia insufficiente dell'area. In questo lavoro, gli autori descrivono un approccio che può supportare il controllo precoce dell'IPDA, che si traduce in un migliore controllo del sanguinamento, una minore perdita di sangue e una migliore dissezione del processo uncinato.

Nel frattempo, la laparotomia convenzionale o la pancreatoduodenectomia laparoscopica richiede una manovra di Kocher per l'ampia mobilizzazione del duodeno e della testa pancreatica⁴. Tuttavia, con questa manovra, le cellule tumorali hanno la potenziale capacità di metastatizzare attraverso la vena porta (PV), poiché il chirurgo potrebbe comprimere il tumore mentre lo trattiene durante l'intervento^chirurgico 4,5,6. La tecnica di isolamento no-touch è uno dei concetti più diffusi nella pancreatoduodenectomia. Sebbene non sia stato dimostrato da ampi studi clinici se questo intervento chirurgico possa migliorare la prognosi correlata al cancro dei pazienti con cancro al pancreas, lo studio di Hirota et ^al.7 ha riportato l'importanza della tecnologia no-touch nella prevenzione delle metastasi delle cellule tumorali utilizzando marcatori molecolari (mRNA CEA) per rilevare le cellule tumorali nel sangue della vena porta. Nel loro studio, il gruppo con tecnica no-touch aveva un tasso di diffusione più basso delle cellule tumorali della vena porta e un tasso di sopravvivenza a 3 anni più alto rispetto al gruppo con tecnica convenzionale. La LPD senza contatto è stata precedentemente descritta dal team degli autori attuali come un processo chirurgico oncologico ideale che si adatta al principio "tumor-free" ^8,9.

Questo articolo presenta la gestione del processo uncinato nella LPD no-touch. Gli approcci mediano-anteriore e sinistro-posteriore alla SMA sono stati eseguiti per trattare con precisione l'IPDA. Per ottenere la tecnica di isolamento no-touch nella LPD, l'afflusso di sangue al duodeno e alle teste pancreatiche deve essere interrotto nella fase molto precoce dell'operazione, dopodiché il tumore può essere isolato intatto, resecato in situ e, infine, rimosso in blocco.

Lo scopo e i vantaggi di questa strategia sono quelli di garantire l'escissione sicura e completa del processo uncinato e del mesopancreas sulla base di un approccio arterioso multi-angolo¹⁰. Questo articolo si propone di esplorare l'efficacia e la sicurezza di questa tecnica per la gestione del processo uncinato nella LPD no-touch, che potrebbe migliorare il tasso di resezione R0¹¹.

Protocollo

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico del Secondo Ospedale Affiliato dell'Università di Medicina Cinese di Guangzhou ed è stato ottenuto il consenso scritto informato dai pazienti coinvolti in questo studio.

1. Lavoro preoperatorio

1. Eseguire la TC^12,13 con mezzo di contrasto ad alta risoluzione (vedi Tabella dei materiali) per valutare l'estensione del tumore e cercare eventuali vascolarizzazioni anomale.
2. Determinare i criteri di inclusione ed esclusione per i pazienti.
   1. Selezionare i pazienti che soddisfano i seguenti criteri: (1) un tumore localizzato nel processo uncinato che necessita di resezione radicale; (2) casi resecabili.
   2. Escludere i seguenti casi: (1) tumore metastatico; (2) pazienti con scarsa funzionalità cardio-polmonare che potrebbero non tollerare la chirurgia laparoscopica; (3) un tumore che ha invaso i vasi principali come la SMA, l'arteria epatica comune (CHA) o l'arteria celiaca (CA).

2. Fasi dell'anestesia

1. Utilizzare 0,3 μg/kg di sufentanil, 3 μg/mL di propofol e 0,15 mg/kg di cis-atracurio (vedere la tabella dei materiali) per l'induzione dell'anestesia.
2. Eseguire l'intubazione endotracheale¹⁴ dopo che il miorilassante ha fatto effetto.
3. Pungere e cateterizzare l'arteria radiale e la vena centrale sotto la guida dell'ecografia.
4. Utilizzare l'infusione controllata target (TCI) di 1-2 μg/mL di propofol, 1-3 ng/mL di remifentanil, 1,53 μg/kg/min cis-atracurio e sevoflurano (vedere Tabella dei materiali) con una concentrazione inalatoria dell'1%-2% per mantenere l'anestesia e mantenere la profondità dell'anestesia tra 37 e 64 sull'indice Nacrotrend¹⁵.
   NOTA: Il sistema di monitoraggio dell'anestesia Nacrotrend (vedi Tabella dei materiali) è un metodo di monitoraggio della profondità dell'anestesia sviluppato negli ultimi anni. Ottiene l'EEG originale, analizza le variazioni di frequenza e potenza nell'EEG, integra i fattori di fase e armoniche ed esprime la profondità dell'anestesia sotto forma di un valore da 0 a 99.
5. Impostare i parametri del ventilatore sulla modalità di ventilazione con controllo del volume, con un volume corrente di 8 ml/kg, una saturazione di ossigeno per inalazione del 60%, un flusso di gas di 2 L/min e un intervallo di anidride carbonica di fine espirazione di 35-45 mmHg.

3. Installazione

1. Fare riferimento al nostro articolo⁸ pubblicato in precedenza (Figura 1) per i dettagli sulla posizione del paziente e sulla posizione del trocar (vedere la tabella dei materiali).
2. Posizione del chirurgo: assicurarsi che il chirurgo operatore e il primo assistente si trovino rispettivamente sul lato destro e sinistro del paziente. Assicurarsi che il supporto del laparoscopio si trovi tra le gambe del paziente.

4. Tecniche chirurgiche

1. Ispezionare le superfici peritoneali e gli organi intraperitoneali per eventuali metastasi extrapancreatiche. Rimuovere l'omento maggiore per una migliore esposizione e aprire il sacco minore recidendo il legamento gastrocolico.
2. Sezionare il triangolo della cistifellea con un coltello a ultrasuoni, quindi resecare e recidere l'arteria della cistifellea e il dotto cistico e, infine, rimuovere la cistifellea e sospendere il fegato per esporre il legamento epatoduodenale e l'ilo (Figura 2).
3. Esplorare lo spazio tra il collo pancreatico e l'SMV per valutare la resecabilità chirurgica.
   NOTA: Lo spazio preferito è lo spazio tra il collo posteriore del pancreas e l'SMV, che è difficile da aprire ed esporre se il tumore ha invaso l'SMV.
4. Sospendere il colon trasverso e il suo mesentere sul lato cefalico per stabilire un'esposizione efficace.
5. Usando l'arteria ileocolica come marcatore, aprire il mesocolon trasverso. Proteggere l'arteria ileocolon e l'arteria del colon medio.
6. Esporre il secondo e il terzo segmento del duodeno, sezionare lungo il lato destro dell'SMV e separare il secondo e il terzo segmento del duodeno dal mesocolon trasverso.
7. Esporre il tronco principale dell'SMV e la vena digiunale prossimale-dorsale (PDJV) tra l'SMV e l'SMA (Figura 3), quindi legare e sezionare la vena pancreaticoduodenale inferiore (IPDV).
   NOTA: Fare attenzione a non applicare troppa pressione, poiché ciò potrebbe causare l'emorragia dell'IPDV.
8. Eseguire l'approccio mediano-anteriore alla SMA seguendo i passaggi 4.8.1-4.8.4.
   1. Iniziare l'approccio mediano-anteriore alla SMA dalla regione inferiore del colon.
   2. Tirare l'SMV appena verso destra, allargare il campo operativo ed esporre la pulsazione SMA per determinarne la traiettoria.
   3. Esporre la metà destra della SMA e sezionare all'esterno della guaina arteriosa della SMA sul margine anteriore-destro per separare la SMA dal mesopancreas pancreatico.
      NOTA: L'arteria del colon medio (MCA), che corre lungo il lato dell'arco vascolare del margine del mesocolon trasverso, può essere direttamente collegata al tronco della SMA nei casi in cui è difficile identificare la SMA, come quando è difficile valutare la pulsazione visiva arteriosa nei pazienti obesi. Il posto migliore per localizzare e identificare il tronco della SMA è dove inizia la MCA nella regione del colon inferiore. Se necessario, è possibile utilizzare l'assistenza agli ultrasuoni a colori.
   4. Attraverso l'approccio mediano-anteriore all'approccio SMA, esporre i rami principali dell'IPDA o dell'arteria digiunale (JA) lungo il lato destro della SMA, quindi condurre un ulteriore follow-up per confermarli (Figura 4).
      NOTA: L'esperienza degli autori è che l'IPDA e la JA possono essere efficacemente identificate dal successivo approccio posteriore sinistro alla SMA.
9. Eseguire l'approccio posteriore sinistro alla SMA seguendo i passaggi 4.9.1-4.9.9.
   1. Posizionare l'intero intestino tenue sul lato destro per facilitare l'esposizione dello spazio tra il quarto segmento del duodeno e la vena cava inferiore.
   2. Sezionare la fascia di fusione ed esporre la vena renale sinistra (LRV) per stabilire lo spazio posteriore della SMA.
   3. Utilizzare un bisturi ad ultrasuoni per sezionare il legamento di Treitz tra la parte iniziale del digiuno e il mesentere del colon trasverso.
   4. Usa una cucitrice per dividere il digiuno prossimale.
   5. Posizionare un catetere Fr8 per sospendere i lati dorsali della SMA e della SMV.
   6. Per facilitare la dissezione della SMA sul suo piano periavventiziale sul bordo anteriore-sinistro e il suo distacco dal mesopancreas, tirare il catetere verso il lato superiore destro. Stabilire uno spazio di esposizione efficace sul lato posteriore sinistro della SMA (Figura 5).
   7. Risalire la SMA fino alla radice lungo la prima arteria digiunale (FJA).
   8. Sezionare la SMA sul suo piano periavventiziale sul margine anteriore sinistro per separarla dal mesopancreas pancreatico. Sezionare circonferenzialmente la SMA.
   9. Legare e sezionare l'IPDA (Figura 6). Sacrificare la FJA se è coinvolta nel tumore.
10. Utilizzando gli approcci SMA mediano-anteriore e sinistra-posteriore, separare completamente la SMA e l'SMV dal processo uncinato e dal mesopancreas (Figura 7).
11. Tornare alla regione superiore del colon seguendo i passaggi 4.11.1-4.11.16.
    1. Disegna il digiuno prossimale dalla dorsale della SMA verso destra.
    2. Rivelare la vena gastrointestinale destra, la vena collaterale del colon destro e il tronco SMV utilizzando un coltello a ultrasuoni (vedi Tabella dei materiali).
    3. Esporre la vena del tronco gastrocolico di Henle per scollegare le sue estremità distali e prossimali sul lato destro del tronco SMV.
       NOTA:Trova la vena del tronco gastrocolico di Henle lungo la vena reticolare destra sul lato destro dell'SMV.
    4. Dividere lo stomaco a 3-5 cm di distanza dal piloro utilizzando una cucitrice (vedi Tabella dei materiali).
    5. Esporre il CHA al margine superiore del collo pancreatico.
    6. Sezionare lungo il CHA verso il primo ilar epatico per rivelare l'arteria epatica corretta (PHA) e l'arteria gastrica destra (RGA). Licenziare e recidere l'RGA.
    7. Utilizzare pinze bulldog laparoscopiche (vedere la tabella dei materiali) per occludere temporaneamente il dotto biliare comune (CBD) dopo aver separato il CBD.
    8. Sezionare il legamento epatoduodenale. Eseguire una linfoadenectomia lungo il CHA, il PV e il PHA.
    9. Legare e sezionare l'arteria gastrica destra.
    10. Localizzare l'arteria gastroduodenale (GDA) alla giunzione del PHA con il CHA e legare o suturare meticolosamente (5-0, vedi Tabella dei materiali) il GDA per ridurre la possibilità di una conseguente erosione o emorragia.
    11. Esplora il tunnel tra il collo pancreatico e l'SMV. Legare e sezionare l'arteria pancreatica dorsale (DPA).
    12. Posizionare due cateteri Fr14 per bloccare l'afflusso di sangue al collo pancreatico al fine di ridurre il sanguinamento (Figura 8).
    13. Sezionare il parenchima del collo pancreatico usando le forbici. Sutura (5-0, vedi Tabella dei materiali) il punto di sanguinamento della superficie di resezione.
        NOTA: Esaminare un campione patologico congelato rapidamente del moncone pancreatico per dimostrare il margine negativo.
    14. Sospendere la vena splenica (SV) per stabilire l'esposizione dopo che il primo ramo sinistro dell'SMV è stato legato e sezionato (Figura 9).
    15. Legare e sezionare l'arteria del processo uncinato dietro l'SV. Identificare e conservare l'arteria epatica destra alternativa originata dalla SMA dall'arteria del processo uncinato.
        NOTA: A questo punto, tutti gli apporti di sangue al tumore sono completamente occlusi.
    16. Legare e sezionare i rami del PV.
12. Usando la manovra di Kocher, tagliare i linfatici e sezionare il duodeno dal retroperitoneo. Resecare il tumore in situ e rimuoverlo in blocco seguendo i principi oncologici del no-touch^16,17.
13. Utilizzare il metodo di Child per la ricostruzione dell'apparato digerente ^8,18.
14. Eseguire un'epaticodigiunostomia a sutura singola da un'estremità all'altra utilizzando suture assorbibili 4-0. Utilizzare uno stent interno per eseguire una pancreaticodigiunostomia da dotto a mucosa, end-to-side.

5. Gestione postoperatoria

1. Se il drenaggio del sondino gastrico è di <200 ml, rimuovere il tubo il giorno successivo.
2. Iniziare un esercizio fisico appropriato se i segni vitali sono stabili e il paziente è generalmente in buone condizioni.
3. Valutare il livello di amilasi del liquido di drenaggio il giorno 3 postoperatorio e rivedere la TC addominale il giorno 7 postoperatorio. Rimuovere i tubi di drenaggio se non ci sono prove di perdite biochimiche, fistola linfatica o emorragia.

Risultati

Un paziente di sesso maschile di 59 anni con sintomi tra cui dolore addominale superiore e ittero è stato ricoverato nel nostro reparto. Non aveva una storia medica precedente e un indice di massa corporea normale relativamente moderato (23,94 kg/m2). È stata eseguita una TAC con mezzo di contrasto ed è stato trovato un tumore con un diametro di circa 5,5 cm x 4,6 cm x 6,3 cm alla testa e al processo uncinato del pancreas (Figura 10). Non è stata trovata alcuna evidenza di metastasi a di...

Discussione

Con la rotazione intestinale, il pancreas ventrale si capovolge sul lato dorsale e si unisce al pancreas dorsale durante lo sviluppo dell'embrione umano, e il pancreas ventrale cresce anche nella parte inferiore della testa pancreatica e nel processo uncinato¹. Il processo dell'uncinato pancreatico è descritto come la protrusione dal basso a sinistra della testa pancreatica che si trova dietro la SMA e la SMV¹.

Nel frattempo, il mesopancreas ru...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Laparoscope	STORZ	TC200,TC302
Cisatracurium Besylate Injection	Hengrui Pharma	H20183042
Dual-source dual-energy  CT	SOMATOM	Definition FLASH
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology	Ethicon Endo-Surgery	ECR60G/GST60G
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson	CB5LT/CB12LT
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery	HAR36
Laparoscopic bulldog clamps	Aesculap	FB367R,FB369R
Ligating Clips	Teleflex Medical	5,44,22,05,44,23,05,44,000
Nacrotrend anaesthesia monitoring system	Monitor Technik,Bad Bramsted
PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0	Johnson & Johnson	W8556
Propofol Injectable Emulsion	Aspen Pharma Trading Limited	H20171275
Remifentanil Hydrochloride for injection	Humanwell Healthcare	H20030197
Sevoflurane for Inhalation	Hengrui Pharma	H20070172
Sufentanil Citrate Injecton	Humanwell Healthcare	H20054171
Trocars	AOFO	FQ-D1/5.5mm 10.5mm
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator	Ethicon Endo-Surgery	GEN11CN