介入诊断程序:冠状动脉血管功能评估实用指南

许多心绞痛患者在血管造影时没有阻塞性冠状动脉疾病。这也被称为INOCA。在这里，我们提出了一个全面的金标准方案，用于测试冠状动脉循环的结构和功能障碍。

该技术包括两个部分，诊断导丝研究以及乙酰胆碱激发试验。它们共同提供了额外的信息，以帮助区分INOCA内型。因此，该技术可用于调查患者潜在的微血管心绞痛和/或血管痉挛性心绞痛。

然后，这允许根据诊断进行个性化治疗。今天与我们一起执行该程序的是科林·贝瑞教授。我很高兴介绍贝瑞教授，他是格拉斯哥大学心脏病学教授，也是金禧国家医院的心脏病顾问专家。

在开始之前，请与导管实验室团队一起审查临床病例并计划程序。准备药物和设备，以防发生不良事件。要开始手术，请使用标准塞尔丁格技术获得动脉通路。

给予适度剂量的动脉内短效硝酸盐，以减少桡动脉痉挛的倾向。然后，记录左心室和舒张压并进行标准冠状动脉造影，以获得所有主要冠状动脉分支的正交视图。用导尿管接合冠状动脉。

然后，在引导导管接合并同轴的情况下，给予200微克硝酸甘油以减轻任何心外膜冠状动脉痉挛。确保激活的凝血时间约为冠状动脉器械操作前 250 秒。然后，将传感器移动到导尿管的尖端，同时避免处理诊断导丝传感器。

然后，冲洗引导导管以避免对比压力阻尼。等待 30 秒，让静息条件恢复，然后用侵入性主动脉根部压力平衡压力。将诊断导丝推进至冠状动脉的远端三分之一。

将诊断导丝置于血管内的合适位置，用室温盐水冲洗导尿管，等待 30 秒，让静息生理恢复。记录静息压力指数，包括静息 PdPa 和 RFR。接下来，使用三毫升注射器通过引导导管快速推注三毫升室温生理盐水。

根据需要重复三毫升室温生理盐水推注。检查记录的运输时间并替换任何异常值读数。设置链接的诊断软件，并通过大外周静脉插管以每分钟140微克/千克的速度开始静脉注射腺苷。

监测充血迹象。记录稳定充血时的血流储备分数。在进行腺苷输注时，软件切换回热稀释 CFR/IMR 页面以完成充血热稀释测量。

通过导尿管重复快速推注 3 毫升室温生理盐水，以记录充血热稀释通过时间。然后，停止静脉注射腺苷。获取 1、10 和 100 微摩尔乙酰胆碱溶液，并保持在 4 摄氏度。

选择血管造影投影，允许冠状动脉可视化，透视收缩和重叠最小。然后，进行静息血管造影。检查引导导管是否同轴插管以输注乙酰胆碱。

接下来，将一根长长的无菌静脉输液管连接到三向水龙头，并用生理盐水冲洗系统。将无菌IV管连接到含有一微摩尔乙酰胆碱的60毫升注射器上。吹扫静脉输液管并用四毫升乙酰胆碱溶液引导导管。

在引导导管仍同轴的情况下，以每分钟两毫升的速度开始输注，持续两分钟。监测患者的生命体征和心电图是否有乙酰胆碱的影响。如果遇到安全问题， 立即停止乙酰胆碱输注.

每次乙酰胆碱输注后，获取心电图并评估患者的症状。用对比轻轻吹扫引导导管系统。以与静息时相同的投影重复冠状动脉造影。

密切监测患者的生命体征和心电图，同时评估血管造影图像是否存在血管痉挛、TIMI 血流和心肌脸红。接下来，连接 60 毫升注射器以注入 10 微摩尔乙酰胆碱溶液。以每分钟两毫升的速度开始输注，持续两分钟。

输注后，获取心电图并评估患者的症状。重复冠状动脉造影，然后使用 100 微摩尔乙酰胆碱溶液以每分钟 2 毫升的速度输注乙酰胆碱，持续两分钟。获取心电图，并重复冠状动脉造影。

在引导导管仍同轴的情况下，手动输注乙酰胆碱超过 20 秒。左冠状动脉的剂量通常为100微克，右冠状动脉或主冠状动脉的剂量通常减少到50微克。以与静息时相同的投影重复冠状动脉造影。

确保有足够的时间评估心肌腮红和三次心跳的TIMI帧计数。在此之后，给予300微克冠状动脉内甘油硝酸酯，并等待30秒使其生效。最后，拉回诊断导丝，确保信号漂移小于或等于0.03。

检查最终血管造影以排除远端导丝损伤。介入诊断程序用于根据临床内型区分患者并建立适当的管理。诊断导丝测试测量冠状动脉血流限制的参数。

如果微血管阻力指数大于25，或者在没有阻塞性心外膜疾病的情况下冠状动脉血流储备值小于2，则提示微血管心绞痛。这里可以看到另一个例子。使用乙酰胆碱激发试验，微血管痉挛被诊断为心绞痛的再现，ST段偏差，心外膜腔直径小于90%的变化或TIMI流量减少，如本例所示。

当冠状动脉管腔直径减小90%以上以及心绞痛症状再现和缺血性心电图改变时，诊断为血管痉挛性心绞痛。这里可以看到一个例子。执行此技术时有几个重要的注意事项。

首先，注射时要注意水解或空气栓子。其次，确保在乙酰胆碱输注期间有密切监测。最后，确保在每次输注后轻轻吹扫引导导管，以避免在下一次注射时突然推注。

因此，总而言之，该技术有助于指导INOCA患者的分层和管理。利用这种技术的研究包括CorMicA试点，Cor-CTCA研究和正在进行的iCorMicA试验。