Positiv inotrope Mittel werden üblicherweise als erste Behandlungslinie bei Herzinsuffizienz eingesetzt. Ein solcher Wirkstoff ist Digoxin, das aus der Gattung Digitalis stammt und seit Jahrhunderten bekannt ist, aber seit 1785 wirksam eingesetzt wird. Diese Herzglykoside können jedoch aufgrund ihres Wirkmechanismus, der die Na+/K+-ATPase hemmt und die Kontraktilität erhöht, potenziell toxische Wirkungen haben. Digoxin wird oral verabreicht und in verschiedenen Geweben, einschließlich des ZNS, verteilt. Es hat eine lange Halbwertszeit und wird nicht umfassend metabolisiert, was eine Dosisanpassung bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ermöglicht. Abgesehen von seinen kardialen Wirkungen kann Digoxin auch zusätzliche Funktionen in Organen wie dem Immunsystem, dem Zellwachstum, der Differenzierung, der Apoptose und dem Kohlenhydratstoffwechsel haben. Herzglykoside üben eine positive inotrope Wirkung aus, indem sie die Calciumkonzentration in den Herzzellen erhöhen und die Na+/K+-ATPase hemmen. Sie können jedoch auch elektrische Wirkungen haben, wie z. B. die Veränderung der Aktionspotentiale, die möglicherweise zu Herzrhythmusstörungen führen. Autonom haben sie parasympathomimetische Wirkungen und erhöhen den Sympathikusausstrom. Toxische Manifestationen von Herzglykosiden können in extrakardialen Geweben auftreten, einschließlich des Magen-Darm-Trakts, des Zentralnervensystems und anderer erregbarer Gewebe. Der Kaliumspiegel spielt bei ihren Wechselwirkungen eine entscheidende Rolle, da niedrige Spiegel die enzymhemmende Wirkung von Herzglykosiden hemmen und die Herzautomatik steigern können. Eine Hyperkalzämie erhöht das Risiko digitalisinduzierter Arrhythmien, während Magnesium den gegenteiligen Effekt hat.

Neben Digoxin können auch andere positiv inotrope Mittel zur Behandlung von Herzinsuffizienz eingesetzt werden. Bipyridine wie Milrinon-Beta-Adrenozeptor-Agonisten wie Dobutamin, Istaroxim, Levosimendan und Omecamtiv Mecarbil haben alle unterschiedliche Wirkmechanismen und therapeutische Effekte. Allerdings wird ihr Einsatz aufgrund der potenziellen unerwünschten Nebenwirkungen und des engen therapeutischen Fensters sorgfältig geprüft. Eine sorgfältige Überwachung der Serumelektrolyte ist wichtig, um das Risiko von Herzrhythmusstörungen zu minimieren. Im Allgemeinen umfasst die Behandlung einer CG-Toxizität das Absetzen des Medikaments. Schwere Arrhythmien erfordern möglicherweise aktive Behandlungen wie Atropin oder einen temporären Herzschrittmacher bei langsamer Herzfrequenz oder eine Kaliuminfusion bei schnellen ventrikulären Arrhythmien oder Hypokaliämie. Das Gegenmittel ist eine Anti-Digoxin-Immuntherapie.