Einleitung Wir beschrieben den Fall eines 72-jährigen Mannes, bei dem ein idiopathischer Normaldruckhydrozephalus (iNPH) diagnostiziert wurde, der die Kriterien für die Einführung eines ventrikulären Peritonealshunts erfüllte. Der Patient wies eine einjährige Vorgeschichte mit progressivem Gang und kognitiver Beeinträchtigung und intermittierender Harninkontinenz auf. Seine Krankengeschichte war bedeutend für Bluthochdruck und die chirurgische Behandlung von Blasenkrebs.
Eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns zeigte eine Ventrikulomegalie mit einem Evans-Index von 0,41. Eine vier Jahre zuvor durchgeführte MRT-Untersuchung zeigte keine Ventrikulomegalie und hatte einen Evans-Index von 0,29. Seine neurologische Untersuchung bestätigte, dass er einen breit angelegten schlurfenden Gang mit niedrigem Schrittschritt und einer ungewöhnlich langsamen Ganggeschwindigkeit von 0,83 Metern pro Sekunde hatte.
Er hatte keine Anzeichen von Myelopathie. Sein Montreal Cognitive Assessment, oder MoCA, war 22 von 30, was seine leichte bis mittelschwere kognitive Beeinträchtigung bestätigte. Eine dreitägige externe Lendendrainage, auch bekannt als ELD-Studie, mit stündlicher Liquorentfernung, wurde durchgeführt, um die Reaktionsfähigkeit der Liquorentfernungssymptome zu testen.
Nach dem ELD-Versuch verbesserte sich seine Ganggeschwindigkeit auf 1,2 Meter pro Sekunde und sein MoCA-Score um drei Punkte. Angesichts der positiven Reaktion auf die vorübergehende Liquorentfernung wurde dem Patienten eine ventrikuloperitoneale Shunt-Operation angeboten. Das vorgestellte Protokoll und die Videos folgen den Richtlinien des University of Calgary Conjoint Health Ethics Research Board und es wurde eine informierte Medienzustimmung eingeholt, und der Patient gab seiner Veröffentlichung eine schriftliche Zustimmung.
Protokoll Der hier vorgestellte chirurgische Ansatz kann für jede ventrikuloperitoneale Shunt-Insertionsoperation durchgeführt werden. Positionierung und Einrichtung vor dem Eingriff Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf eine Donut-Kopfstütze, wobei der Kopf zur kontralateralen Seite gedreht ist, und legen Sie dann eine Schulterrolle, um die Exposition der Hinterhauptregion zu erhöhen. Erhalten Sie eine präoperative kraniale MRT oder Computertomographie oder CT mit einem geeigneten Neuronavigationsprotokoll.
Laden Sie die präoperative kraniale MRT oder CT des Patienten hoch, registrieren Sie sich beim Neuronavigationssystem und schließen Sie die Planung der Neuronavigationsarbeitsstation ab. Wählen Sie einen Einstiegspunkt und ein Ziel für den proximalen Katheter aus. Markieren Sie die ausgewählte Eingangsstelle auf der Kopfhaut des Patienten.
Standardmäßig wird ein rechtsseitiger posteriorer Zugang bevorzugt, es sei denn, die Umstände des Patienten schließen dies aus. Markieren Sie einen umgekehrten U- oder hufeisenförmigen Einschnitt, um den Eintrittspunkt einzubeziehen. Rasieren Sie alle Haare, die den Schnitt umgeben, mit einem Haarschneider.
Infiltrieren Sie den Kopfhautschnitt mit einem Lokalanästhetikum. Bereiten Sie das gesamte Operationsfeld mit einer 2%igen Chlorhexidingluconat-Alkohollösung vor. Ein strenges Infektionspräventionsprotokoll, oft als Bündel bezeichnet, muss eingehalten werden.
Vor der operativen Drapierung muss das gesamte geschrubbte chirurgische Personal einen Doppelhandschuh tragen und seine Außenhandschuhe gegen ein neues Paar tauschen, nachdem das Drapieren des Patienten abgeschlossen ist. Drapieren Sie das gesamte Operationsfeld mit einem antimikrobiellen Schnitttuch, das auch dazu beitragen kann, die Abdecktücher an Ort und Stelle zu halten und den direkten Kontakt des OP-Teams mit der Haut zu reduzieren. Tragen Sie einen laparoskopischen Standardvorhang auf und verlängern Sie die Öffnung in kranialer Richtung bis zu den Rändern der Drapierung, um die Freilegung des Schädels und der chirurgischen Felder des Brustkorbs zu ermöglichen.
Schädelexposition Verwenden Sie ein Skalpell der Nummer 15, um den hufeisenförmigen Schnitt zu erzielen. Verwenden Sie eine feine Spitze monopolare Kauterisation, um den Einschnitt zu vertiefen, und achten Sie darauf, die Periostschicht zu erhalten. Ziehen Sie die Hautränder mit einem selbsthaltenden Retraktor zurück und machen Sie einen kreuzförmigen Periostschnitt in der Mitte, um den Schädel mit monopolarer Kauterisation freizulegen.
Machen Sie ein etwa zwei Zentimeter großes Gratloch in der Mitte der periostalen Exposition, um sicherzustellen, dass die darunter liegende Dura erhalten bleibt. Subkutane distale Katheterplatzierung Machen Sie einen paramidlinigen sub-xiphisternum-Einschnitt bis zur perifaszialen Fettschicht. Stumpfes sezieren Sie das Unterhautgewebe für 2-3 Zentimeter in Schädelrichtung.
Führen Sie vorsichtig einen Tunnel in seiner umhüllenden Kunststoffhülle innerhalb der subkutanen Schicht und führen Sie ihn in Richtung des Schädelschnitts, wobei Sie alle Vorsicht walten lassen, um über den Rippen und dem Schlüsselbein zu bleiben und ein Durchstechen der Haut zu vermeiden. Sobald der untere Aspekt des Schädelschnitts vom Tunnelbauer durchbohrt wurde, ziehen Sie das Stilett zurück und lassen Sie die Kunststoffhülle an Ort und Stelle. Erstellen Sie eine subgaleale Tasche am unteren Rand des Schädelgewebes um die Kunststoffscheide, die groß genug ist, um das Shuntventil zu begraben.
Verwenden Sie monopolare Kauterisation und stumpfe Dissektion mit der Kelly-Pinzette. Entfernen Sie den distalen Katheter aus der sterilen Verpackung und legen Sie ihn in sterile Kochsalzlösung. Fädeln Sie den distalen Katheter durch die Tunnelkunststoffhülle von der Schädel- in die Schwanzrichtung, minimieren Sie den Kontakt der Shunt-Komponenten zu den Vorhängen, und entfernen Sie dann die Kunststoffhülle.
Bereiten Sie das System mit steriler Kochsalzlösung vor, um jegliche Luft zu entfernen. Ventilbefestigung Wird ein programmierbares Shuntventil verwendet, sollte dieses auf die gewünschte Einstellung programmiert werden, bevor es aus der Verpackung entnommen und in das operative Feld geleitet wird. Nehmen Sie das Ventil kurz vor Gebrauch aus der sterilen Verpackung und legen Sie es in sterile Kochsalzlösung und bereiten Sie es mit der sterilen Kochsalzlösung vor.
Befestigen Sie den distalen Anschluss des Ventils am proximalen Ende des distalen Katheters. Sichern Sie den Katheter zweimal mit Seidenbindern und bereiten Sie das System mit steriler Kochsalzlösung vor, um Restluft zu entfernen. Ventrikel- oder proximale Kathetereinführung Kurz bevor es benötigt wird, entfernen Sie den Ventrikelkatheter aus einer sterilen Verpackung und legen Sie ihn in sterile Kochsalzlösung.
Erstellen Sie eine kleine, zentral lokalisierte, kreisförmige Durotomie, die dem Durchmesser des proximalen Katheters entspricht, der die darunter liegende Pia und das Spinnentier enthält. Verwenden Sie dazu die feine Spitze oder Nadelspitze, monopolare Kauter. Platzieren Sie den Navigationsstil innerhalb des proximalen Katheters und führen Sie den Katheter in den ipsilateralen Ventrikel ein, wobei die Echtzeitnavigation entlang der vorprogrammierten Flugbahn bis zur Zieltiefe verwendet wird.
Oft gibt es eine Liquorströmung in etwa fünf Zentimetern Tiefe. Es ist jedoch angebracht, den Katheter bis zu einer Tiefe von etwa 8 bis 10 Zentimetern vorzuschieben. Sobald Sie sich in der Zieltiefe befinden, entfernen Sie den Stylet aus dem Ventrikelkatheter und bestätigen Sie, dass der Liquorfluss frei ist.
An dieser Stelle klemmen Sie den Katheter mit einem Schnappschuss und schützen den Katheter mit Booties. Schneiden Sie den proximalen Katheter ab und lassen Sie etwa zwei Zentimeter mehr vom Rand des äußeren Schädeltisches übrig. Befestigen Sie das distale Ende des proximalen Katheters am proximalen Ausgang des Ventils und sichern Sie es mit zwei Seidenbinden.
Setzen Sie das Ventil vorsichtig in die Subgalealtasche und verankern Sie die Ventilhülse mit einer 4-0-Seidennaht am erhaltenen Periost. Wenden Sie sanfte Traktion auf den distalen Katheter am Bauchschnitt an, um sicherzustellen, dass keine Katheterknicke vorhanden sind. Bestätigen Sie den spontanen Liquorfluss am distalen Ende des Shuntsystems.
Intraabdominale oder distale Katheterplatzierung Der distale Katheter wird laparoskopisch innerhalb der Bauchhöhle platziert, idealerweise von einem Allgemeinchirurgen. Machen Sie einen krummlinigen periumbilicalen Schnitt mit einem 15-Klingen-Skalpell, gefolgt von einer stumpfen Dissektion bis zur Bauchdecke. Fassen Sie die Faszie auf jeder Seite mit einer Kokerzange und schneiden Sie sie vertikal ein, um den Eintritt in die Peritonealhöhle zu gewährleisten.
Platz 2 Polyglactin bleibt durch die eingeschnittene Faszie auf der anderen Seite und führt dann einen stumpfen Hassan-Trokar ein. Führen Sie ein Laparoskop mit einem Winkelwinkel von 30 Grad durch den Hassan-Trokar-Zugangsport ein. Platzieren Sie einen Fünf-Millimeter-Port in Standardweise unter direkter Sicht, normalerweise links, aber diese Position kann je nach Dichte und Position der interperitonealen Adhäsionen variieren.
Führen Sie alle erforderlichen Adhäsionen durch. Machen Sie ein kleines Loch in das falciforme Band von der linken Seite des Bandes mit einer Kombination aus Elektrokauterisation und laparoskopischer Metzenbaum-Schere. Das Loch im falciformen Band muss so nah wie möglich an Leber und Zwerchfell gemacht werden, um eine angemessene und korrekte Positionierung des Katheters zu ermöglichen.
Erstellen Sie mit dem Elektrokauterhaken einen transversalen Bauchtunnel durch den zuvor geschaffenen sub-xiphisternum-Einschnitt, bei dem der distale VP-Katheter durch den subkutanen Raum austritt. Führen Sie den distalen peritonealen Shunt-Katheter durch den mit einem 11 French Peel-Away Sheath Introducer erstellten Pfad in die Peritonealhöhle ein. Sobald der Katheter in der Bauchhöhle mit dem Laparoskop visualisiert ist, greifen Sie ihn und positionieren Sie ihn durch das Loch im falciformen Band.
Der Katheter sollte laparoskopisch an die Anatomie des Patienten angepasst werden und den Katheter wie beschrieben positionieren. Es sollte beachtet werden, dass es keine vorgegebene Länge des Katheters gibt. Die letzte Ruhestätte des Katheters muss sich im retro-hepatischen Raum befinden.
Die Endposition des Katheters sollte idealerweise dem Zwerchfell unterlegen und der mobilisierten Leber überlegen und hinten liegen. Es sollte der rechten parakolischen Dachrinne sofort überlegen sein. Der Liquorfluss durch den Katheter kann durch direkte Visualisierung mit dem Laparoskop bestätigt werden.
Entfernen Sie den verbleibenden geschnittenen Teil des Katheters durch den Fünf-Millimeter-Port. Entleeren Sie den Bauch langsam und vorsichtig, um sicherzustellen, dass keine Migration des Katheters stattfindet. Entfernen Sie dann alle Instrumente.
Wundverschluss Verschließen Sie die Schädelwunde schichtweise. Verwenden Sie 3-0 Polyglactin einfach unterbrochen abwechslungsreiche Nähte in der Galealschicht und Klammern für die Hautschicht. Verschließen Sie die Bauchfaszie mit der zuvor platzierten Polyglactin-Stay-Naht, gefolgt von 4-0 poliglecaprone 25 subkutikulären Nähten und Acrylkleber für den Hautverschluss.
Tragen Sie einen chirurgischen Verband auf. Repräsentative Ergebnisse Am ersten postoperativen Tag wurde der in diesem Video vorgestellte Patient einer CT des Kopfes und einer Röntgenaufnahme des Abdomens unterzogen. Das CT des Kopfes zeigte eine optimale Platzierung des proximalen Katheters innerhalb des rechten lateralen Ventrikels.
Die Röntgenaufnahme des Abdomens zeigte, dass sich der distale Katheter im perihepatischen Raum befand. Bei der dreimonatigen und einjährigen postoperativen klinischen Beurteilung des Patienten nach der Platzierung des VP-Shunts hatte sich seine Ganggeschwindigkeit von präoperativen 0,83 Metern pro Sekunde auf 1,4 Meter pro Sekunde verbessert. Sein MoCA-Score hatte sich bei 29 über 30 von einem präoperativen Score von 22 normalisiert.
Die Machbarkeit und die Patientenergebnisse des hier vorgestellten chirurgischen Ansatzes wurden in einer siebenjährigen prospektiven kontinuierlichen Qualitätsverbesserungsstudie untersucht, über die jetzt im Journal of Neurosurgery berichtet wurde. Zusammenfassend wurde festgestellt, dass 224 konsekutive erwachsene Patienten in ein tertiäres Zentrum aufgenommen wurden. Das Hauptziel bestand darin, die kombinierte Rolle von kranialer intraoperativer Navigation und Laparoskopie mit einer Strategie zur Prävention von Shunt-Infektionen zu bestimmen, um die Inzidenz von VP-Shunt-Insertionsfehlern zu reduzieren.
Von diesen Patienten wurden 115 einer VP-Shunt-Insertion ohne Neuronavigation und/oder laparoskopische Unterstützung unterzogen, und 129 Patienten wurden mit den hier vorgestellten chirurgischen Ansätzen behandelt. Wir fanden heraus, dass vor dem Hintergrund von Shunt-Infektionsreduktionsprotokollen kombinierte Neuronavigation und Laparoskopie mit einer Verringerung der Gesamtausfallraten von 37% auf 14% nach einem Jahr, 45% auf 22% nach zwei Jahren und 51% auf 29% nach drei Jahren mit einer Hazard Ratio von 0,44 verbunden war. Es gab keine proximalen Katheterfehler, wenn die Neuronavigation verwendet wurde.
Die Zweijahresraten des distalen Katheterversagens betrugen 42% für diejenigen, die sich nicht der kombinierten Neuronavigations-Laparoskopie-geführten Operation unterzogen, verglichen mit nur 20% bei den Patienten, die sich der kombinierten Neuronavigations-Laparoskopie-geführten VP-Shunt-Operation unterzogen. Schlussfolgerung Eine Kombination aus Shunt-Infektions- und Reduktionsstrategien, Neuronavigation und Laparoskopie-Techniken in der VP-Shunt-Chirurgie bei Erwachsenen kann die Ergebnisse von Shunt-Fehlern bei Patienten signifikant verbessern. In diesem Protokoll haben wir alle drei Strategien kombiniert, einschließlich der Verankerung des distalen Katheters am falciformen Band, um die Platzierung im retro-hepatischen Raum weg vom Omentum zu unterstützen.
Wir beobachteten eine verringerte Infektionsrate und eine 44%ige Verringerung des Risikos eines Gesamtausfalls des Shunts im Laufe der Zeit.
