Diese Methodik zeigt, wie eine intrazerebrale Blutung mit einer minimalinvasiven endoskopischen Technik entfernt werden kann. Der Hauptvorteil dieser Technik besteht darin, dass sie eine konsistente, nahezu vollständige Hämatomevakuierung ermöglicht und gleichzeitig die Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Wiederblutung minimiert, da sie eine intraoperative Visualisierung der blutenden Gefäße für die Kauterisation ermöglicht. Diese Technik ist eine chirurgische Option für ausgewählte Patienten mit intrazerebralen Blutungen, da sie eine innovative Methode zur Erreichung einer maximalen Gerinnselevakuierung mit minimalen Erneutblutungen und Komplikationen bietet.
Bevor Sie mit dem Eingriff beginnen, bereiten Sie die Haut steril vor und drapieren Sie den Operationsbereich. Verwenden Sie präoperative volumetrische Bildgebung, um eine Linie entlang der Achse des Hämatoms zur äußeren Oberfläche des Schädels zu zeichnen, so dass die Spitze der Hülle ein bis zwei Zentimeter vom distalen Ende des Hämatoms entfernt sitzt. Stellen Sie dann den Patienten in eine geeignete anatomische Position ein, abhängig von der Lage des Hämatoms.
Um den Schädel zu öffnen, machen Sie einen zwei Zentimeter großen linearen horizontalen Schnitt entlang der Haut innerhalb einer natürlichen Hautfalte und verwenden Sie einen Hochgeschwindigkeitsbohrer mit einem fünf Millimeter großen Schneidgrat, um eine Kraniektomie mit einem Durchmesser von 1 bis 1,2 Zentimetern entlang der langen Achse des Hämatoms durchzuführen. Wenn die Flugbahn nicht perfekt senkrecht zum Schädel steht, bohren Sie einen Zylinder in den Knochen entlang der geplanten Flugbahn, um eine optimale Beweglichkeit der Hülle und des Endoskops innerhalb der Kraniektomie zu gewährleisten. Verwenden Sie Knochenwachs, Gelschaum in Thrombin und bipolare Kauter, um eine Hämostase zu erreichen.
Verwenden Sie dann Ultraschall, um das zugrunde liegende Hämatom zu visualisieren. Nachdem Sie die Größe und den Ort der Verletzung bestätigt haben, öffnen Sie die Dura kreuzförmig und kauterisieren Sie die Durablätter bis auf einen Millimeter des Knochenrandes. Machen Sie mit einer Klinge nummer 11 einen Ein-Zentimeter-Schnitt in der Pia mater und verwenden Sie bipolare Kauter, um den Pialschnitt und den darunter liegenden Kortex zu kauterisieren.
Wenn eine Gehirnbiopsie erhalten werden soll, verwenden Sie eine Tumorzette oder das Cup-Ende eines Penfield 1-Instruments, um das Gewebe zu erfassen. Verwenden Sie für die Evakuierung der ersten Phase einen Navigationsstil, der innerhalb der Einführungshülle positioniert ist, um die Hülle entlang der geplanten Flugbahn einzuführen. Wenn das Gerinnsel besonders faserig ist und Widerstand auftritt, nehmen Sie eine leichte Anpassung an der Hülle vor, um den Zielpunkt zu erreichen.
Entfernen Sie den Introducer und die Navigationssonde, sobald der Zielpunkt ein bis zwei Zentimeter vom distalen Ende des Hämatoms entfernt ist, und markieren Sie die Position auf der Haut. Aktivieren Sie nun die bevorzugten Einstellungen des Endoskops, einschließlich Weißabgleich, Helligkeit, Filter und Lichtintensität, und befestigen Sie den Bewässerungsschlauch aus einem Zwei-Liter-Salzbeutel in Schulterhöhe am linken Arbeitsanschluss. Stellen Sie die Bewässerungsdurchflussrate auf ca. 25% ein und öffnen Sie den rechten Anschluss des Endoskops, um den Austritt der Bewässerungsflüssigkeit zu ermöglichen.
Setzen Sie das Endoskop in die Scheide ein und führen Sie den Zauberstab in den Arbeitskanal des Endoskops ein. Halten Sie den Zauberstab mit der dominanten Hand, verwenden Sie den Zeigefinger, um den Abstand zwischen dem Endoskop und dem Stabgriff zu puffern, um ein konstantes Bewusstsein für die Position der Spitze des Geräts in der Scheide zu erhalten. Stellen Sie die Saugkraft des Aspirationssystems auf 100% ein und stellen Sie die Bewässerungsdurchflussrate auf niedrig ein.
Dann saugen Sie jedes flüssige Hämatom an, das sich am Ende der Hülle präsentiert, während Sie den Zauberstab innerhalb des distalen Einen Zentimeter der Scheide halten. Wenn ein festes Gerinnsel gefunden wird, das nicht allein mit Absaugen absaugt, aktivieren Sie den Biden innerhalb des Zauberstabs, um das Gerinnsel zu verdauen. Wenn ein Stück Gerinnsel zu groß oder faserig zum Absaugen ist und an der Spitze des Zauberstabs haftet, ziehen Sie das gesamte Endoskop und den Zauberstab zusammen mit dem Gerinnsel zurück und achten Sie darauf, das Gerinnsel nicht vom Zauberstab zu verdrängen.
Wenn das Gerinnsel eine faserige Kapsel hat und schwer vom Hirngewebe zu trennen ist, verwenden Sie die Spitze der Scheide als stumpfen Dessektor. Wenn das gesamte Hämatom aspiriert wurde, schwenken Sie die Scheide vorsichtig seitlich, um den Hohlraum in der gleichen Tiefe zu erkunden, bis kein Restgerinnsel in dieser Tiefe verbleibt. Dann ziehen Sie die Hülle einen Zentimeter zurück und wiederholen Sie die Aspiration, bis die Hülle die proximale Wand der Höhle erreicht.
Verringern Sie für phase zwei der Evakuierung die Stababsaugung auf 25% und erhöhen Sie die Bewässerung auf 100%, um die Sichtbarkeit des Hohlraums zu verbessern. Suchen Sie nach Restmömatomen und identifizieren Sie blutende Arterien. Saugen Sie alle verbleibenden Hämatome gezielt mit geringer Aspirationskraft an und achten Sie darauf, die umgebende Gehirnsubstreme nicht zu schädigen.
Wenn kleine blutende Gefäße schwierig zu visualisieren sind, bewegen Sie sofort mit der Hülle über die Blutungsstelle und ziehen Sie das Zielfernrohr von der Spitze zurück, um einen gleichmäßigen Bewässerungsfluss in Richtung der Gefäße zu leiten, und kauterisieren Sie dann die Gefäße. Wenn keine Blutung mehr beobachtet wird, bewässern Sie die Höhle, bis die Hämostase erreicht ist, und verwenden Sie das Ende der Hülle, um Druck auszuüben, wenn die reine Bewässerung nicht erfolgreich ist. Sobald die Hämostase erreicht ist, saugen Sie alle verbleibenden Hämatome an den Seiten oder in den Spalten der Höhle ab und bestätigen Sie, dass die Höhle von allen sichtbaren Hämatomen und blutenden Gefäßen befreit ist.
Wenn alle sichtbaren Hämatome beseitigt sind, ziehen Sie das Endoskop und die Hülle langsam mit dem Endoskop an der Spitze der Hülle zurück, um die untersuchten Wände beim Verlassen zu untersuchen, um zusätzliche Blutungen zu überwachen. Verwenden Sie Gratlochultraschall, um auf Restmömatome oder aktive Blutungen zu untersuchen, und führen Sie einen intraoperativen DynaCT-Scan durch, um den Grad der Evakuierung zu bewerten. Die stereotaktische intrazerebrale Blutung unter Wasserblutung oder eine SCUBA-Evakuierungstechnik wurde bei 47 Patienten beschrieben, die sich einer endoskopischen intrazerebralen Blutung oder ICH mit einem mittleren präoperativen ICH-Volumen von 42,6 Kubikzentimetern und einer mittleren Evakuierungsrate von 88,2% unterziehen Hier werden Beispiele für präoperative und postoperative CT-Scans gezeigt, bei denen das Hämatom nach dem Eingriff so gut wie entfernt wurde.
In dieser repräsentativen Fallstudie wurden 23 Fälle von aktiven Blutungsgefäßen nachgewiesen. Und bei 12 dieser Patienten ging die Blutung von mehr als einem Gefäß aus. Blutungen wurden in fünf Fällen allein durch Bewässerung und in 18 Fällen durch Elektrokauter behandelt.
Die postoperative Blutung wurde auf nur einen einzigen Fall isoliert, in dem der routinemäßige Kopf-CT-Scan, der am ersten Tag durchgeführt wurde, eine Nachfüllung der Evakuierungshöhle mit Blutungen zeigte, die von einem oberflächlichen galealen Gefäß zu stammen schienen, das in den Zugangstrakt und die Höhle blutete. Bei der Durchführung dieses Verfahrens ist es wichtig, die Manipulation des Gehirngewebes zu minimieren, um nach Hämostase zu suchen und den Hohlraum nach Abschluss des Eingriffs sorgfältig zu überprüfen. Die Durchführung einer Gehirnbiopsie während dieses Verfahrens kann helfen, Fragen zur zugrunde liegenden Diagnose zu beantworten.
Denken Sie immer daran, dass der Saugstab stark sein kann und Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden müssen, um das intrakavitäre Gehirn nicht zu schädigen. Halten Sie beispielsweise den Saugstab immer innerhalb eines Zentimeters vom distalen Ende der Scheide und minimieren Sie die Saugleistung, wenn möglich.
