Laparoskopische resektion des anatomischen Lebersegments 7 mit Leberparenchymtransektion nach prioritärem Ansatz. Einleitung. Die Ebene, die Lebersegment sieben und acht trennt, ist schwer zu identifizieren. Eine der größten Herausforderungen besteht darin, die anatomische Ebene der Leber für die Dissektion zu bestimmen.
Tatsächlich gibt es dafür zwei Theorien. Die erste Überlegung ist, dass sich der dorsale Ast des Leberstiels im Lebersegment 8 häufig über den Bereich verzweigt, in dem die rechte Lebervene das siebte Segment der Leber innerviert. Eine weitere Überlegung ist, dass die Ischämiegrenze zwischen Lebersegment sieben und acht das Tumorareal möglicherweise nicht vollständig abdeckt oder keine ausreichenden Tumorränder bietet.
Daher ist es derzeit nicht möglich, eine geeignete Grenze zwischen dem siebten und achten Segment der Leber zu schaffen, indem nur der Leberstiel im siebten Segment präpariert wird. Unser Zentrum hat nach jahrelanger Erfahrung die Leberparenchym-Prioritätsmethode eingeführt, wobei die Leberparenchymdissektion der Leberstieltrennung Vorrang vor der Leberstieltrennung eingeräumt wurde. Bei diesen Operationen wurde die gesamte Leberblutversorgung blockiert, da das Leberparenchym intermittierend abgelöst wurde, ohne den chirurgischen Umfang zu erweitern. Die einzige Änderung, die vorgenommen wurde, betraf die Reihenfolge der chirurgischen Prozesse, wodurch es einfacher wurde, den einströmenden Leberblutfluss zu blockieren und die Wahrscheinlichkeit von Blutungen durch eine hiläre Dissektion verringert wurde.
Die Leberparenchym-Prioritätsmethode wird nicht durch anatomische Variationen beeinflusst, wie z. B. Innervationen des Lebersegments 7 durch den dorsalen Ast des Leberstiels, der die rechte Lebervene kreuzt, was für das Fortschreiten und die Anwendung der anatomischen Leberresektionschirurgie vorteilhaft ist. Wir stellen den Fall eines 54-jährigen männlichen Patienten vor, der im September 2022 in unser Krankenhaus eingeliefert wurde und dessen Lebermasse bereits seit einer Woche vorhanden war. Seine Anamnese ergab Hepatitis B. Die abdominale kontrastmittelverstärkte Computertomographie zeigte eine Masse mit heterogener Verstärkung, die sich im siebten Segment der Leber befand.
Der gemessene Wert des Alpha-Fetoproteins bei diesem Patienten betrug 559,6 Nanogramm pro Milliliter. Der Child-Pugh-Score zeigte eine Leberfunktion Grad A an und die ICG-Clearance-Rate R15 betrug 6,2 %. Der Krebs wurde nach dem BCLC-Algorithmus in das Stadium A und nach dem CNLC-Algorithmus in das Stadium I eingestuft. Darüber hinaus zeigte die 3D-Rekonstruktion, dass der dorsale Ast des achten Segments des Leberstiels die rechte Lebervene kreuzt und den Bereich des siebten Segments der Leber versorgt.
Wenn der traditionelle bevorzugte Dissektionsansatz verwendet wird, um den Leberstiel des siebten Segments zur Darstellung der ischämischen Linie zu erreichen, oder wenn eine Fluoreszenzfärbung verwendet wird, deckt der Resektionsbereich nicht den gesamten Bereich des siebten Segments vollständig ab. Daher haben wir für die anatomische Resektion des siebten Segments den vorrangigen Ansatz des Leberparenchyms gewählt, um Fehler zu vermeiden, die durch diese spezifische Variation im Resektionsbereich verursacht werden. Diese Operation gilt für alle sieben Segmentresektionen mit speziellen Pfortadervarianten. Protokoll.
Alle in dieser Studie beschriebenen Methoden wurden von der Ethikkommission des Provinzkrankenhauses für Traditionelle Chinesische Medizin in Guangdong genehmigt. Die chirurgischen Indikationen und Kontraindikationen basierten auf den CSCO-Leitlinien zur Diagnose und Behandlung von primärem Leberkrebs. Einschlusskriterien.
Bestätigt, dass sich die Masse im siebten Segment der Leber befindet und identifizieren Sie sie als primären oder sekundären bösartigen Tumor oder gutartige Lebererkrankungen. Vergewissern Sie sich, dass es sich bei dem geplanten chirurgischen Eingriff um die Resektion des siebten Segments der Leber mit der Parenchym-Prioritätsmethode handelt. Stellen Sie sicher, dass der präoperative Child-Pugh-Grad A ist.Vergewissern Sie sich, dass der zukünftige Leberrest mehr als 40 % des Standardlebervolumens ausmacht.
Ausschlusskriterien. Schließen Sie Fälle aus, in denen Tumore in die Pfortadern oder Lebervenen eindringen. Fälle mit intrahepatischen oder Fernmetastasen des Tumors ausschließen.
Schließen Sie Patienten mit einer Pathologie lebenswichtiger Organe aus, die die Verabreichung von Anästhesie und die Toleranz gegenüber chirurgischen Eingriffen verhindert. Präoperative Vorbereitung. Stellen Sie die Verfügbarkeit von laparoskopischen Bildgebungssystemen, Pneumoperitoneumbildern und Ultraschallskalpellen sicher.
Stellen Sie sicher, dass der Patient vor der Anästhesie einer präoperativen Darmvorbereitung und einer präoperativen Risikobewertung unterzogen wird. Bei Patienten, die Aspirin einnehmen, sollte Aspirin vor der Operation abgesetzt werden. Verabreichen Sie 30 Minuten vor der Operation intravenös Antibiotika.
Verdünnen Sie Cefuroxim-Natrium 1,5 Gramm in 100 Millilitern 0,9%iger Natriumchloridlösung. Führen Sie eine tracheale Intubation unter Vollnarkose durch. Legen Sie einen arteriellen Katheter und einen zentralen Venenkatheter an.
Stellen Sie sicher, dass der zentrale Venendruck bei zwei bis drei Millimetern Quecksilbersäule liegt. Chirurgische Position. Bringen Sie den Patienten in Rückenlage mit gespaltenen Beinen.
Heben Sie die rechte Taille um 15 Grad an und stellen Sie sicher, dass der Chefchirurg zwischen den Beinen des Patienten steht. Chirurgie. Vorbereitungsphase. Stellen Sie sicher, dass sich der Chirurg vor dem Eingriff die Hände wäscht.
Desinfizieren Sie die Haut an der Operationsstelle, die sich über 15 Zentimeter erstreckt, zweimal mit 5 % Jodtinktur und dreimal mit 75 % Alkohol. Legen Sie sterile Handtücher an die Brustwarzenlinie, die linke mittlere Schlüsselbeinlinie, die rechte mittlere Achsellinie und die beidseitigen vorderen oberen Beckenstacheln, die den Operationsbereich freilegen. Platzierung des Trokars.
Machen Sie einen zwei Zentimeter langen Schnitt rechts vom Nabel als laparoskopisches Loch. Führen Sie eine Pneumoperitoneumnadel nach der Veress-Methode ein, um ein Pneumoperitoneum zu etablieren. Halten Sie den Pneumoperitoneumdruck bei 12 bis 14 Millimetern Quecksilbersäule.
Platzieren Sie einen 12-Millimeter-Trokar vier Zentimeter unterhalb der Mittellinie des rechten Schlüsselbeins vom Rippenrand aus. Platzieren Sie einen fünf Millimeter langen Trokar in der rechten vorderen Achsellinie vier Zentimeter unterhalb des Rippenrandes. Platzieren Sie anschließend fünf Millimeter und 10 Millimeter Trokare vor der Mittellinie des Brustbeins bzw. zwei Zentimeter vom unteren Rand des Xiphoidfortsatzes.
Stellen Sie den Winkel des Operationstisches so ein, dass der Kopf des Patienten höher als seine Füße, hoch rechts und niedrig links positioniert ist. Präparieren Sie die rechte Leber und suspendieren Sie die rechte Lebervene. In Größe und Präparation des Peritoneums vor der unteren Hohlvene und des dritten Leberportals mit einem Ultraschallmesser nach routinemäßiger Exploration der Bauchhöhle.
Verfolgen Sie die untere Hohlvene von der Fußseite zur Kopfseite. Legen Sie die dicke rechte hintere untere Lebervene und die kurzen Lebervenen frei. Verwenden Sie Nähte, um die rechte hintere untere Lebervene zu ligieren, und schneiden Sie sie dann mit einem Ultraschallmesser durch.
Verwenden Sie Gefäßklammern, um die kurzen Lebervenen zu ligieren und die hinteren Lebertunnel zu befreien. Dies ermöglicht eine adäquate Freilegung des vorderen interstitiellen Raums der unteren Hohlvene und des an die untere Hohlvene angrenzenden interstitiellen Raums. Lösen Sie das rechte Dreiecksband und das Koronarband der Leber mit einem Ultraschallmesser mit einem Assistenten, der eine angemessene Exposition durchführt, und befreien Sie so die rechte Leber vollständig.
Trennen Sie das Makuuchi-Band mit einer Ultraschall-NIF. Ziehen Sie die rechte Leber mit Hilfe eines Assistenten in Richtung linker Bauch, um die Wurzel der rechten Lebervene und die untere Hohlvene freizulegen. Trennen Sie die rechte Lebervene stumpf entlang des Lebervenenaussparers und des vorderen Raums der unteren Hohlvene und befestigen Sie die Wurzel der rechten Lebervene mit einem Gefäßidentifikationsband als Marker für die anschließende Leberparenchymdissektion.
Leberschnitt. Präparenchym entlang des nackten Bereichs der Leber mit einem Ultraschallmesser und lokalisieren Sie den Hauptstamm der rechten Lebervene. Verwenden Sie eine Kombination aus stumpfer und scharfer Trennung mit einem Ultraschallmesser, um die rechte Lebervene zu präparieren.
Lokalisieren Sie den durchtrennten dorsalen Ast des Leberstiels des Segments acht vor dem Hauptstamm des rechten Lebervenenligats und trennen Sie ihn. Suchen Sie den Leberstiel des siebten Segments hinter der rechten Lebervene und verwenden Sie Hem-o-lo, um ihn mit einem Ultraschallmesser oder einer Schere zu klemmen und zu trennen. Schneiden Sie das Leberparenchym entlang der rechten Lebervene von der Fußseite zur Kopfseite ab, mit der Wurzel der rechten Lebervene als Marker auf der Kopfseite und der unteren Hohlvene als Marker auf der Rückseite, um den Grad der Leberdissektion zu bestimmen.
Legen Sie den Hauptstamm der rechten Lebervene innerhalb des Lebersegments entlang der rechten Lebervene während des gesamten Prozesses frei. Das Anästhesieteam muss den zentralvenösen Druck reduzieren und die durch die Venenfüllung verursachten Blutungen aus dem oberflächlichen CIV-Loch minimieren. Verwenden Sie die bipolare Elektrokoagulation für kleine CIV-Lochblutungen.
Große CIV-Löcher müssen oft genäht werden, um Blutungen zu stoppen. Achten Sie darauf, den dorsalen Ast des achten Segments zu schützen, der von der rechten Lebervene vor der rechten Lebervene zurückfließt, während Sie das Leberparenchym zwischen Segment sieben und Segment acht segmentieren. Präparieren Sie die Leber auf der rechten Seite der Lebervene, die vom dorsalen Ast des achten Segments zurückfließt.
Schneiden Sie die Lebervenenäste, die zur rechten Lebervene zurückfließen, nacheinander ab. Legen Sie die rechte Lebervene vom Hauptstamm bis zur Wurzel vollständig frei und schneiden Sie das Leberparenchym auf der rechten Seite der rechten Lebervene mit dem Hauptstamm der Vene und der unteren Hohlvene als Ebene ab, um das siebte Segment der Leber vollständig zu entfernen. Nehmen Sie die Probe heraus.
Legen Sie die chirurgische Probe in den Probenbeutel. Je nach Situation den Schnitt von Hülse A verlängern und die Probe entnehmen. Legen Sie eine Bauchdrainage an der Hepatektomiestelle und eine am Foramen von Winslow an.
Vernähen Sie alle Trokarschnitte Schicht für Schicht. Postoperative Versorgung. Lassen Sie den Patienten nach der Operation etwa eine Stunde lang im Aufwachraum der Anästhesie liegen, bis der Patient vollständig aufgeweckt ist.
Überwachen Sie die Sauerstoffversorgung, um die Sauerstoffversorgung des Patienten während dieser Zeit sicherzustellen. Bringen Sie den Patienten aus dem Operationssaal auf die Station zurück, sobald der Patient vollständig wach ist. Zur Nachverfolgung.
Weisen Sie den Patienten an, nach einem Monat ins Krankenhaus zurückzukehren, mit anschließenden Nachuntersuchungen alle drei bis sechs Monate für Blutuntersuchungen und erweiterte CT-Untersuchungen. Repräsentative Ergebnisse. In diesem repräsentativen Fall wurde der Leberparenchym-Prioritätsansatz für die anatomische Resektion des Lebersegments sieben bei einem 54-jährigen männlichen Patienten erfolgreich befolgt.
Die gesamte Operationszeit betrug 110 Minuten bei einem geschätzten intraoperativen Blutverlust von 100 Millilitern. Der Patient erholte sich am siebten postoperativen Tag erfolgreich und wurde ohne postoperative Komplikationen wie Blutungen, Stuhlverlust, subphrenische Infektion, Wassersucht des rechten Brustkorbs oder Leberversagen aus dem Krankenhaus entlassen. Pathologische Befunde zeigten, dass HCC und postoperative CT auf eine vollständige Resektion des Tumors hindeuteten.
Von Januar 2019 bis April 2023 wurden 27 Patienten erfolgreich mit Leberparenchym-vorrangigen laparoskopischen anatomischen Lebersegment-7-Resektionen behandelt, und keine der Operationen wurde in eine offene Operation umgewandelt. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 56,8 plus oder minus 13,0 Jahren. Der durchschnittliche Tumordurchmesser betrug 3,24 plus/minus 1,47 Zentimeter.
Und die durchschnittliche Operationsdauer betrug 74,5 plus oder minus 49,7 Minuten. Der durchschnittliche Blutverlust während der Operation betrug 260,9 plus oder minus 391,8 Milliliter. Kein Patient benötigte während der Operation Bluttransfusionen.
Die Zeit für die Entfernung des Drainageschlauchs betrug 7,7 plus oder minus 1,9 Tage und die postoperative Krankenhausaufenthaltszeit 8,6 plus oder minus 2,1 Tage. Die postoperative pathologische Analyse bestätigte einen Fall von hepatozellulärem Adenom, einen Fall von Cholangiokarzinom und 25 Fälle von HCC. Alle Patienten wurden erfolgreich entlassen und zwei Patienten entwickelten nach der Operation einen rechten Pleuraerguss, der durch eine Thoraxpunktionsdrainage geheilt wurde.
Bei keinem Patienten traten schwerwiegende Komplikationen wie Gallenfistel, subphrenische Infektionen oder Leberversagen auf. Nach der Operation erhielten 22 Patienten eine transarterielle Chemoembolisation, TACE, adjuvante Behandlung und wurden in Routineambulanzen Labor- und bildgebenden Untersuchungen unterzogen. Die postoperative Untersuchung der Leberfunktion zeigte, dass sich Indikatoren wie Alanintransaminase, ALT, alkalische Phosphatase, Serumbilirubin und Plasmaalbumin schnell erholten und sich am fünften Tag nach der Operation wieder normalisierten.
Während der Operation gab es keine Todesfälle. Die Nachbeobachtungszeit reichte von einem bis 44 Monaten mit einem Median von 13 Monaten. Bei zwei Patienten kam es zu einem postoperativen Tumorrezidiv.
Die detaillierten Daten für alle Patienten sind in Tabelle drei dargestellt. Dieses Verfahren wurde für die chirurgische Behandlung aller 27 in die Studie eingeschlossenen Patienten angewendet. Im Vergleich zur herkömmlichen laparoskopischen Resektion mit sieben anatomischen Lebersegmenten mit einem vorrangigen hepatischen Pedikelzugang verkürzt dieses Verfahren die Operationszeit erheblich, ohne die intraoperative Blutung, die postoperative Dauer des Krankenhausaufenthalts oder das Auftreten von Komplikationen zu erhöhen.
