Subesternal tiroides Biopsia Usando guiada por ecografía endobronquial punción transbronquial

Resumen

Las lesiones de la tiroides subesternal son comunes, y la necesidad de diferenciarse de malignidad. La obtención de la biopsia percutánea con aguja fina no es posible debido a su localización retroesternal. En este artículo se propone un protocolo para la biopsia de las lesiones tiroideas subesternales utilizando guiada por ecografía endobronquial punción transbronquial (PA guiada).

Resumen

Subesternal bocio de tiroides (STG) representa aproximadamente el 5,8% de todas las lesiones del mediastino ^1. Existe una amplia variación en las tasas de incidencia publicados debido a la falta de una definición normalizada para STG. La biopsia se requiere a menudo para diferenciar lesiones benignas de las malignas. A diferencia de la tiroides del cuello uterino, el esternón suprayacente impide guiada por ecografía percutánea por aspiración con aguja fina de STG. En consecuencia, la mediastinoscopia quirúrgico se realiza en la mayoría de los casos, causando procedimiento relacionado significativa la morbilidad y el coste de la asistencia sanitaria. Endobronquial transbronquial guiada por ultrasonido aspiración con aguja (PA guiada) es un procedimiento que se utiliza con frecuencia para el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC). Biopsia con aguja mínimamente invasiva para las lesiones adyacentes a las vías respiratorias se puede realizar bajo guía ecográfica en tiempo real utilizando la EBUS. Su seguridad y eficacia está bien establecida con más de 90% de sensibilidad y especificidad. La capacidad de realizar USEB como unaprocedimiento ambulatorio con las descargas en el mismo día ofrece distinta morbilidad y ventajas financieras sobre la cirugía. Como los médicos que realizan la EBUS ganaron experiencia procesal, que han tratado de diversificar su papel en el diagnóstico de la no-ganglios patologías torácicas nodo. Proponemos aquí un papel para PA guiada en el diagnóstico de lesiones tiroideas subesternales, junto con un protocolo paso a paso para el procedimiento.

Introducción

Subesternal bocio de tiroides (STG) es un tumor de crecimiento lento, con el tiempo causando síntomas en el 70-80% de los casos. De acuerdo con revisión de la literatura, entre 2,5 a 22,6% de STG puede tener la transformación maligna ^2. Compresión de la tráquea, el esófago, el nervio laríngeo recurrente, y la vena cava superior a menudo causa síntomas como disnea, estridor, tos, disfagia, disfonía, parálisis de las cuerdas vocales, síndrome de Horner, síndrome de vena cava superior, y el edema cerebral. También se han reportado casos ocasionales de hipertiroidismo manifiesto. Un estudio retrospectivo por Shin et al. Reportó una correlación positiva entre el tamaño de la tiroides y la presencia de falta de aire, sensación de globo, y síntomas de hipertiroidismo ^3. Este estudio, sin embargo, no se encontró una correlación entre el tamaño del bocio y la presencia de disfagia, molestias locales, cambios en la voz, hemoptisis, o síntomas de hipotiroidismo. Tanto bocio subesternal y cervicales conllevan un riesgo de malignidad similar. However, la ubicación retrosternal hace biopsia y el tratamiento de STG muy difícil diagnóstico. La mayoría de los casos a la larga requieren extirpación quirúrgica mediante mediastinoscopia o esternotomía.

Ultrasonido endobronquial (USEB) fue descrita por primera vez en 1992 por Hurter y Hanrath ^4. Con los años, PA guiada se ha convertido en el procedimiento de elección para el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas. La sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de la PA guiada por adenopatías mediastínicas e hiliares es 94%, 100% y 100%, respectivamente, con una baja tasa de complicaciones por lo que es muy seguro, eficaz y superior a la PATb convencional ^5. Sin embargo, se encontró que tanto convencionales como la PATb guiada con USEB tener resultados estadísticamente similares para los ganglios linfáticos subcarinales ^6.

Hay dos tipos de sondas EBUS se han desarrollado hasta el momento - la sonda radial (RP-USEB) y la sonda curvilínea (CP-USEB). RP-USEB fue el primeroque estén disponibles en el mercado en el año 1999. Cuenta con una sonda delgada de ultrasonido dentro de un globo inflable del agua. La sonda gira 360 ° en un ángulo perpendicular al eje de inserción. El globo inflado proporciona un contacto circular para la sonda, lo que permite obtener vista de 360 ​​° alrededor de las vías respiratorias. Se utiliza para la evaluación de las vías aéreas centrales, la evaluación de la invasión de la vía aérea y la obtención de la biopsia de las lesiones situados periféricamente ^7,8. Una vez localizada la lesión, la sonda radial debe ser sacado de la funda de guía en el canal de trabajo del broncoscopio para dar paso a la herramienta de biopsia. Por lo tanto, una biopsia de ultrasonido en tiempo real guiada no se puede realizar. Tres sondas radiales diferentes son actualmente disponibles - 20 MHz y 30 MHz sondas en miniatura, y la sonda ultra-miniatura de 20 MHz. Las sondas miniatura se pueden insertar a través del canal de trabajo de 2,8 mm de un broncoscopio y llegan a las vías respiratorias sub-segmentarias; la sonda de frecuencia más alta ofrece una mejor resolución de imagenolución ^9. Con un diámetro exterior de 1,4 mm, la sonda ultra-miniatura encaja en el canal de trabajo 2 mm del broncoscopio más pequeña y alcanza lesiones más periféricos.

CP-USEB se introdujo en 2005. Se trata de una sonda convexa de 7,5 MHz dentro de un globo-salino inflable en la punta del broncoscopio (Figura 1). El diámetro exterior del tubo broncoscopio es 6,3 mm, y de la punta es de 6,9 ​​mm. El diámetro interior del canal de trabajo es 2,2 mm. El alcance se ve en un ángulo oblicuo hacia delante 35 °, con un ángulo de visión de 80 ° (Figura 2). La propia sonda convexa genera una imagen de 50 °, y escanea paralelo al eje de inserción. Las imágenes de ultrasonido se pueden obtener por cualquiera de la colocación de la sonda directamente sobre la pared bronquial utilizando adelante flexión, o adicionalmente inflar el globo con solución salina. El agua es mejor conductor que el aire de las ondas de ultrasonido, y mejora la calidad de la imagen. Vasestructuras culares pueden diferenciarse de los tejidos utilizando el modo de exploración Doppler color. La biopsia se realiza utilizando una aguja G PTA dedicado 22 o 21 con una punta ecogénica-hoyuelos (Figura 3), que sale en un ángulo de 20 ° con respecto al eje largo del broncoscopio. La aguja tiene una carrera de extrusión máxima de 40 mm, con un mecanismo de seguridad que detiene a 20 mm para evitar la protrusión excesiva. El cable interno de la aguja minimiza la contaminación de la muestra mientras la aguja pasa a través de la pared bronquial. También se utiliza para limpiar la aguja después de que haya pasado a través de la pared bronquial y en la lesión objetivo. El número óptimo de "pases" aspiración se divulga para ser 3-7 para una muestra satisfactoria, pero el rendimiento más alto es de la primera pasada ^10,11. Las imágenes se procesan en un procesador de ultrasonidos dedicado. Ambos de ultrasonido y de luz blanca broncoscopia imágenes son visibles simultáneamente en la pantalla, lo que permite easy de navegación al sitio de la lesión sospechada. CP-USEB tiene la capacidad para llevar a cabo en tiempo real PATb con guía ecográfica directa bajo sedación moderada o anestesia general. El procedimiento se puede realizar de forma ambulatoria, lo que elimina la morbilidad relacionada con la cirugía y la necesidad de ingreso hospitalario.

El uso de la PA guiada para el diagnóstico de tiroides subesternal es nueva, y se ha reportado en sólo unos pocos informes de casos ^12-18. Con base en la revisión de la literatura actual, este trabajo busca profundizar en los requisitos de procedimiento y proponer PA guiada como una modalidad para la biopsia de la glándula tiroides subesternal. Tenga en cuenta que la descripción anterior es el equipo más específica al Olimpo Inc. Hay otros productos disponibles en el mercado, así, y sí existen variaciones menores.

Protocolo

El protocolo se describe a continuación sigue las directrices de la institución (Roswell Park Cancer Institute, de la Universidad Estatal de Nueva York en Buffalo, Nueva York).

1. Preparación Inicial

1. Realice guiada por ecografía endobronquial punción transbronquial (PA guiada) bajo sedación moderada, supervisado cuidado de la anestesia (MAC), o sedación profunda y anestesia general.
   NOTA: Las encuestas a pacientes muestran las puntuaciones de satisfacción favorables con sedación moderada ^19, pero los datos recientes muestran un mayor rendimiento diagnóstico bajo anestesia general ^20.
2. Opcionalmente, realice el procedimiento sin un dispositivo de vía aérea bajo sedación moderada. Use una mascarilla laríngea (LMA; tamaño 4) para los procedimientos relacionados con la sedación profunda o anestesia general.
   NOTA: Utilice la ML para las lesiones que son más altos en la tráquea. Debido a la ubicación traqueal alta de la glándula tiroides subesternal, la intubación endotraqueal no debe utilizarse en estos casos
3. Durante el procedimiento, use la dosis eficaz más baja de 1% o 2% de lidocaína (dosis máxima acumulada de ≤7 mg / kg; nivel sérico máximo ≤5 mg / L) para la anestesia tópica de la vía aérea a través del canal de trabajo del broncoscopio ^21.

2. Pre-procedimiento de broncoscopia Vigilancia

1. Introducir un broncoscopio flexible convencional en las vías respiratorias a través de la cavidad oral, o de la LMA. Lleve a cabo una inspección sucesiva de cada sub-segmento de la izquierda y árbol traqueobronquial derecho de anomalías endobronquiales obvias y asegurar la permeabilidad de la vía aérea adecuada. Limpie las vías respiratorias de cualquier secreción o mucosidad por aspiración. Retire broncoscopio de la vía aérea cuando haya terminado.

3. La localización de la lesión de Interés

1. Introducir la sonda Convex-ultrasonografía endobronquial (CP-USEB) broncoscopio con un delantero vista ángulo oblicuo de 35 °. Observe la pared de vía respiratoria anterior y una pequeña porción de la luz adyacentes while avance del broncoscopio en el centro de la vía aérea. Al pasar a través de las cuerdas vocales, asegurarse de que sólo el ángulo anterior de la apertura glótica es visible. Cuando en la tráquea, visualizar todo el lumen con 35 ° de flexión hacia atrás, según sea necesario.
2. Observe la pantalla de visualización durante el uso de la broncoscopia con luz blanca. Avance el broncoscopio para el nivel estimado de la lesión. Siempre, asegúrese de que la luz no es totalmente visible cuando se avanza el broncoscopio. Vista completa de la luz indica que la punta de la sonda CP-USEB es en flexión hacia atrás, y plantea el riesgo de raspado traumática contra la pared de la vía aérea posterior.
3. Después de alcanzar el sitio deseado de interés, inflar el globo usando aproximadamente 2 ml de solución salina normal. Flexiona la punta de la USEB-CP hacia adelante para que esté en contacto con las vías respiratorias.
4. Encienda el punto de vista de ultrasonidos utilizando el procesador de ultrasonido dedicado. Utilice la visualización de dos pantallas (o pantalla dividida de pantalla) para ver tanto la visión endoscópica dellumen, y la imagen de ultrasonidos correspondiente juntos en la pantalla.
5. Asegúrese de que el broncoscopio USEB está en posición de flexión. Mueva el CP-USEB tanto las agujas del reloj y en sentido contrario en ángulos pequeños en el mismo nivel para identificar la glándula tiroides subesternal. Identificar la lesión. Ajustar la sonda CP-USEB moviéndola hacia arriba y hacia abajo de manera que se ve el diámetro mayor de la lesión.
6. Utilizando el modo Doppler, identificar las estructuras vasculares adyacentes para determinar estación precisa de la lesión ^22, y evitar la punción accidental de los vasos sanguíneos.
7. En el nivel de la lesión, flexionar la punta del broncoscopio USEB hacia adelante por lo que su sonda de ultrasonido entra en contacto con la vía respiratoria para obtener una visión de ultrasonido de la lesión. Cuando sea necesario, flexionar la punta hacia atrás para vista endoscópico completo. Repita la maniobra e identificar un punto de entrada para la aguja PTA entre dos anillos traqueales.

4. Obtención guiada por ecografía endobronquialBiopsia con aguja transbronquial

1. Con la punta de la CP-USEB en posición neutra (no flexionada), introducir los dedicados a los 22 ó 21 agujas G PATb en el canal de trabajo del broncoscopio USEB. Fijar el conjunto de la aguja en el canal de trabajo mediante el mecanismo de bloqueo.
2. Afloje el mando de ajuste de la envoltura y avanzar en la funda de manera que la punta puede ser apenas visualiza en la imagen endoscópica. Fije el mando de ajuste de la envoltura ahora.
3. Flexiona la sonda CP-USEB hacia adelante para que esté en contacto con la pared de la vía aérea. En la imagen de ultrasonido, reconfirmar que el diámetro más largo de la lesión está alineado con la trayectoria proyectada de la aguja. Asegúrese de que la aguja sale del canal de trabajo en un ángulo de 20 °.
4. Afloje el mando de ajuste de la aguja, y perforar a través de la pared de las vías respiratorias en la lesión bajo control ecográfico en tiempo real. Con la aguja USEB interior de la lesión, agitar el estilete interno para limpiar la punta de la aguja.
5. Retire el st internaylet y conecte la jeringa de generación de vacío de 20 ml para aplicar presión negativa.
6. Mueva la aguja hacia atrás y hacia adelante ("pases") dentro de la lesión, con - 20 ml de la presión negativa aplicada por una jeringa de generación de vacío especial. Se sugiere un total de 3-7 pases basado en la literatura actual ^10,11.
7. Después de hacer número suficiente de pasadas, perilla de presión negativa está apagado, y la aguja se recupera fuera de la canal de trabajo.
8. Empuje hacia afuera el núcleo histológico utilizando la vaina interna. Obtener tanto núcleo histológico, así como aspirado citológico por este método. Alternativamente, utilizar un 6 o 12 ml de la jeringa llena de aire para expulsar el contenido de la aguja sobre el portaobjetos o en la taza de muestra.
9. Determinar la adecuación de la muestra utilizando los servicios de citología en el lugar.

5. después de la cirugía La broncoscopia Vigilancia

1. Retire el broncoscopio CP-USEB a cabo después de la biopsia. Reintroducir una convencionalbroncoscopio y realizar una broncoscopia vigilancia para confirmar la ausencia de sangrado significativo en el lugar de la PTA. Después se asegura la hemostasia, retire el broncoscopio a cabo y concluir el procedimiento.

Resultados

Endobronquial guiada por ultrasonido punción transbronquial (PA guiada) biopsia de la tiroides subesternal ha informado en ocho informes de casos como por revisión de la literatura ^12-18. El primer caso de la biopsia de la tiroides subesternal usando ultrasonido endobronquial se informó por Rosario et al., En 2006 ^12, en una TC de tórax realizada por metastásica de la elaboración de un adenocarcinoma de próstata mostró adenopatías mediastínicas. PA guiada de la lesión reveló un...

Discusión

Bocio subesternal fue descrita por primera vez en 1749 por Haller ^23. La incidencia de bocio subesternal o mediastino varía entre el 0,2% y el 45% de todos los bocios, dependiendo de la definición utilizada ^24. Se han propuesto más de diez definiciones de bocio subesternal. Por la definición clínica simple, una parte de la tiroides subesternal permanece permanentemente retrosternal en el examen físico sin el cuello en hiperextensión, a diferencia de con el cuello en hiperextensión según la...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
7.5-MHz Convex Probe-EBUS bronchoscope
Dedicated 22 or 21 G TBNA needle
Ultrasound processor unit
On-site cytopathology (optional)
Moderate sedation drugs - benzodiazepines or fentanyl
Deep sedation / General anesthesia drugs - propofol or remifentanil
Local anesthesia (for airways) - 1% or 2% lidocaine