Retrosternale Tiroide biopsia endobronchiale Utilizzando ecoguidata transbronchiale Needle Aspiration

Riepilogo

Lesioni tiroidee retrosternale sono comuni, e devono essere differenziati da tumore maligno. Ottenere la biopsia percutanea con ago sottile non è possibile a causa della sua posizione retrosternale. In questo articolo si propone un protocollo per la biopsia delle lesioni tiroidee retrosternale con endobronchiale ecoguidata transbronchiale Needle Aspiration (EBUS-TBNA).

Abstract

Retrosternale gozzo tiroideo (STG) rappresenta circa il 5,8% di tutte le lesioni mediastiniche ^1. Vi è un'ampia variazione nei tassi di incidenza pubblicati a causa della mancanza di una definizione standardizzata per STG. La biopsia è spesso necessaria per differenziare le lesioni benigne da quelle maligne. A differenza della tiroide cervicale, lo sterno sovrastante impedisce eco-guidata percutanea aspirazione con ago sottile di STG. Di conseguenza, mediastinoscopia chirurgica viene eseguita nella maggior parte dei casi, causando le procedure connesse significativa morbilità e costi per l'assistenza sanitaria. Endobronchiale ecoguidata transbronchiale Needle Aspiration (EBUS-TBNA) è una procedura utilizzata spesso per la diagnosi e la stadiazione del cancro del polmone non a piccole cellule (NSCLC). Minimamente invasiva biopsia delle lesioni adiacenti alle vie respiratorie può essere eseguita sotto guida ecografica in tempo reale utilizzando la UE. La sua sicurezza ed efficacia è ben consolidata con oltre il 90% di sensibilità e specificità. La capacità di effettuare la UE comeprocedura ambulatoriale con gli scarichi in giornata offre morbilità distinto e vantaggi finanziari rispetto alla chirurgia. Come medici che effettuano la UE hanno guadagnato esperienza procedurale, che hanno tentato di diversificare il suo ruolo nella diagnosi di non-linfatiche patologie toraciche nodo. Si propone qui un ruolo per EBUS-TBNA nella diagnosi delle lesioni tiroidee substernale, con un protocollo passo-passo per la procedura.

Introduzione

Retrosternale gozzo tiroideo (STG) è una lenta crescita del tumore, eventualmente causando sintomi nel 70-80% dei casi. Come per revisione della letteratura, tra 2,5-22,6% delle STG può avere trasformazione maligna ^2. La compressione della trachea, esofago, nervo laringeo ricorrente, e vena cava superiore è spesso causa di sintomi come la dispnea, stridore, tosse, disfagia, disfonia, paralisi delle corde vocali, la sindrome di Horner, sindrome della vena cava superiore, ed edema cerebrale. Sono stati segnalati anche casi occasionali di ipertiroidismo conclamato. Uno studio retrospettivo di Shin et al. Ha riportato una correlazione positiva tra le dimensioni della tiroide e la presenza di mancanza di respiro, sensazione di globo, e sintomi di ipertiroidismo ^3. Questo studio, tuttavia, non ha trovato una correlazione tra le dimensioni del gozzo e la presenza di disfagia, disagio locale, cambiamenti di voce, emottisi, o sintomi di ipotiroidismo. Sia gozzo retrosternale e cervicali portano rischio tumore maligno simile. However, la posizione retrosternale rende biopsia diagnostica e il trattamento delle STG molto impegnativo. La maggior parte dei casi alla fine richiedono la rimozione chirurgica con mediastinoscopia o sternotomia.

Ecografia endobronchiale (EBUS) è stato descritto nel 1992 da Hurter e Hanrath ^4. Nel corso degli anni, EBUS-TBNA è diventata la procedura di scelta per la diagnosi e la stadiazione del tumore non a piccole cellule del polmone. La sensibilità riportata, specificità e valore predittivo positivo della UE-TBNA per linfoadenopatia mediastinica ed ilare è 94%, 100% e 100%, rispettivamente, con un basso tasso di complicanze che lo rende molto sicuro, efficace e superiore a TBNA convenzionale ^5. Tuttavia, sia convenzionali che EBUS-guidata TBNA sono stati trovati per avere risultati statisticamente simili per linfonodi sottocarenali ^6.

Sono stati sviluppati due tipi di sonde EBUS finora - sonda radiale (RP-EBUS) e la sonda curvilinea (CP-EBUS). RP-UE è stato il primoper diventare disponibili in commercio nel 1999. Ha una sottile sonda ecografica all'interno di una punta palloncino gonfiabile acqua. La sonda ruota di 360 ° con un angolo perpendicolare all'asse di inserimento. Il palloncino gonfiato fornisce un contatto circolare per la sonda, permettendogli di ottenere 360 ​​° intorno alle vie respiratorie. E 'utilizzato per la valutazione delle vie aeree centrali, la valutazione di invasione delle vie aeree e di ottenere la biopsia delle lesioni situate perifericamente ^7,8. Dopo la lesione è localizzata, sonda radiale deve essere presa dalla guaina guida nel canale di lavoro del broncoscopio per far posto dell'utensile biopsia. Quindi, una biopsia tempo reale ecoguidato non può essere eseguita. Tre diverse sonde radiali sono attualmente disponibili - da 20 MHz e 30 MHz sonde in miniatura, e la sonda ultra-miniatura 20 MHz. Le sonde in miniatura possono essere inseriti attraverso il canale di lavoro 2,8 millimetri di un broncoscopio e raggiungono le vie aeree sub-segmentale; la sonda di frequenza più alta offre una migliore risoluzione di immagineluzione ^9. Con un diametro esterno di 1,4 mm, la sonda ultra-miniatura si inserisce nel canale di lavoro 2 mm broncoscopio più piccolo e raggiunge lesioni più periferiche.

CP-UE è stata introdotta nel 2005. Si tratta di un 7,5 MHz sonda convessa all'interno di un palloncino gonfiabile salina sulla punta del broncoscopio (Figura 1). Il diametro esterno del tubo broncoscopio è di 6,3 mm e della punta è 6.9 mm. Il diametro interno del canale di lavoro è di 2,2 mm. La portata guarda un angolo obliquo in avanti di 35 °, con un angolo di 80 ° (figura 2). La sonda convessa si genera un'immagine di 50 °, ed esegue la scansione parallela all'asse di inserzione. Immagini ad ultrasuoni possono essere determinati mediante uno posizionando la sonda direttamente sulla parete bronchiale utilizzando la flessione in avanti, o in aggiunta gonfiare il palloncino con soluzione fisiologica. L'acqua è un conduttore meglio dell'aria di ultrasuoni, e migliora la qualità dell'immagine. Vasstrutture colari possono essere differenziati dai tessuti utilizzando la scansione in modalità Doppler colore. La biopsia viene eseguita utilizzando un ago G TBNA dedicato 22 o 21 con una punta ecogenicità-fossette (Figura 3), che esce con un angolo di 20 ° rispetto all'asse longitudinale del broncoscopio. L'ago ha una corsa estrusione massimo di 40 mm, con un meccanismo di sicurezza che ferma a 20 mm a evitare un'eccessiva protrusione. Il filo interno dell'ago minimizza la contaminazione del campione mentre l'ago passa attraverso la parete bronchiale. E 'anche usato per pulire l'ago dopo che è passato attraverso la parete bronchiale e nella lesione mirata. Il numero ottimale di aspirazione "passa" risulta essere di 3-7 per un campione soddisfacente, ma la resa più alta è dal primo passo ^10,11. Le immagini vengono elaborati in un processore dedicato ultrasuoni. Entrambi gli ultrasuoni e luce bianca le immagini broncoscopia sono simultaneamente visibili sul monitor, consentendo EAnavigazione SY al sito della lesione sospetta. CP-la UE ha la capacità di eseguire in tempo reale TBNA con guida ecografica diretta sotto sedazione moderata o anestesia generale. La procedura può essere eseguita in ambulatorio, eliminando la morbilità correlate ad interventi chirurgici e di necessità di ricovero ospedaliero.

L'uso di EBUS-TBNA per la diagnosi della tiroide retrosternale è nuova, ed è stata riportata solo in pochi casi clinici ^12-18. Sulla base della revisione della letteratura corrente, il presente documento si propone di approfondire gli obblighi procedurali e proporre EBUS-TBNA come modalità per la biopsia della ghiandola tiroidea retrosternale. Si prega di notare che la descrizione di attrezzature di cui sopra è più specifica per Olympus Inc. Ci sono altri prodotti disponibili in commercio, come pure, e esistono variazioni minori.

Protocollo

Il protocollo descritto di seguito segue le linee guida dell'istituzione (Roswell Park Cancer Institute, State University di New York a Buffalo, NY).

1. Preparazione Iniziale

1. Eseguire endobronchiale ecoguidata transbronchiale Needle Aspiration (EBUS-TBNA) sotto sedazione moderata, monitorato cura anestesia (MAC), o sedazione profonda e anestesia generale.
   NOTA: indagini sui pazienti mostrano punteggi di soddisfazione favorevoli con sedazione moderata ^19, ma i dati recenti mostrano una maggiore resa diagnostica in anestesia generale ^20.
2. Facoltativamente, eseguire la procedura senza un dispositivo delle vie aeree sotto sedazione moderata. Utilizzare una maschera laringea (LMA; dimensione 4) per le procedure che coinvolgono la sedazione profonda o anestesia generale.
   NOTA: Utilizzare LMA per le lesioni che sono più alti nella trachea. A causa della posizione elevata tracheale della ghiandola tiroidea retrosternale, intubazione endotracheale non deve essere utilizzato in questi casi
3. Durante la procedura, utilizzare la più bassa dose efficace di 1% o 2% lidocaina (dose cumulativa massima di ≤7 mg / kg; il massimo livello sierico ≤5 mg / L) per l'anestesia topica delle vie aeree attraverso il canale di lavoro del broncoscopio ^21.

2. Pre-Procedura di sorveglianza broncoscopia

1. Introdurre un broncoscopio flessibile tradizionale nelle vie aeree attraverso la cavità orale, o la LMA. Eseguire un controllo sequenziale di ogni sotto-segmento sia l'albero tracheobronchiale destro e sinistro per ovvie anomalie endobronchiali ed assicurare un'adeguata pervietà delle vie aeree. Pulire le vie respiratorie di qualsiasi secrezione di muco o di aspirazione. Rimuovere broncoscopio dalle vie aeree quando fatto.

3. Localizzazione della lesione di interessi

1. Introdurre Convex Probe-endobronchiale Ultrasound (CP-EBUS) broncoscopio con un 35 ° in avanti obliquo angolo di visualizzazione. Osservare la parete delle vie aeree anteriore e una piccola parte del lume adiacenti while avanzare il broncoscopio centrale nelle vie aeree. Durante il passaggio attraverso le corde vocali, in modo che solo l'angolo anteriore della glottide è visibile. Quando in trachea, visualizzare l'intero lume con il 35 ° di flessione all'indietro, se necessario.
2. Osservare la visualizzazione a schermo durante l'utilizzo della broncoscopia a luce bianca. Far avanzare il broncoscopio al livello stimato della lesione. Sempre, in modo che il lume non è completamente visibile quando si avanza il broncoscopio. Visualizzazione completa del lume indica che la punta della sonda CP-EBUS è in flessione all'indietro, e pone il rischio di raschiatura traumatico contro la parete posteriore delle vie aeree.
3. Dopo aver raggiunto il sito desiderato di interesse, gonfiare il palloncino con circa 2 ml di soluzione fisiologica. Flex la punta del CP-EBUS avanti per portarla a contatto con le vie respiratorie.
4. Attivare la vista ecografico utilizzando il processore ad ultrasuoni dedicato. Utilizzare il display a due-schermo (o la visualizzazione a schermo diviso) per vedere sia la vista endoscopica dellalume, e l'immagine ecografica corrispondente insieme sullo schermo.
5. Assicurarsi che il broncoscopio EBUS è in posizione di flessione. Spostare il CP-EBUS sia in senso orario e antiorario in piccoli angoli allo stesso livello per identificare la tiroide retrosternale. Identificare la lesione. Regolare la sonda CP-EBUS spostandola verso l'alto e verso il basso in modo che il diametro della lesione è visto.
6. Utilizzando la modalità Doppler, identificare le strutture vascolari adiacenti per determinare stazione accurata della lesione ^22, ed evitare punture accidentali dei vasi sanguigni.
7. A livello della lesione, flettere la punta del broncoscopio EBUS avanti così la sua sonda ecografica viene a contatto con le vie aeree di ottenere una visione ecografica della lesione. Quando necessario, flettere la punta indietro per piena vista endoscopica. Ripetere la manovra e individuare un punto di ingresso per l'ago TBNA tra due anelli tracheali.

4. Recupero endobronchiale eco-guidataTransbronchiale Ago biopsia

1. Con la punta CP-EBUS in posizione neutra (non flesso), introdurre gli dedicate le 22 o 21 aghi G TBNA nel canale operativo del broncoscopio EBUS. Fissare il gruppo ago sul canale di lavoro utilizzando il meccanismo di chiusura.
2. Allentare la manopola di regolazione della guaina e far avanzare la guaina in modo che la punta può essere visualizzata malapena sull'immagine endoscopica. Fissare la manopola di regolazione della guaina ora.
3. Flettere la sonda CP-EBUS l'ora di portarla a contatto con la parete delle vie aeree. L'immagine ad ultrasuoni, riconfermare che il diametro più lungo della lesione è allineato con il percorso previsto dell'ago. Assicurarsi che l'ago esce dal canale di lavoro ad un angolo di 20 °.
4. Allentare la manopola di regolazione dell'ago, e forare attraverso la parete delle vie aeree nella lesione sotto guida ecografica in tempo reale. Con l'ago EBUS all'interno della lesione, scuotere il mandrino interno per pulire la punta dell'ago.
5. Rimuovere la st internaylet e fissare il 20 ml siringa generazione di vuoto per applicare una pressione negativa.
6. Spostare l'ago avanti e indietro ("passa") all'interno della lesione, con - 20 ml di pressione negativa applicata da una speciale siringa creazione del vuoto. Un totale di 3-7 passaggi è suggerita in base alla letteratura ^10,11.
7. Dopo aver sufficiente numero di passaggi, manopola pressione negativa è spento, e l'ago viene recuperato dal canale di lavoro.
8. Spingere fuori il nucleo istologico con la guaina interna. Ottenere sia nucleo istologica nonché aspirato citologico con questo metodo. In alternativa, utilizzare una siringa piena d'aria 6 o 12 ml di espellere il contenuto dell'ago sul vetrino o nella coppa campione.
9. Determinare l'adeguatezza del campione che utilizzano i servizi in loco citologia.

5. Post-Procedura di sorveglianza broncoscopia

1. Rimuovere il broncoscopio CP-EBUS dopo la biopsia. Reintrodurre una tradizionalebroncoscopio ed eseguire una broncoscopia di sorveglianza per confermare l'assenza di sanguinamento significativo sul sito TBNA. Dopo emostasi è assicurata, rimuovere il broncoscopio fuori e concludere la procedura.

Risultati

Endobronchiale ecoguidata transbronchiale Needle Aspiration (EBUS-TBNA) biopsia della tiroide retrosternale è stato riportato in otto casi clinici di cui alla revisione della letteratura ^12-18. Il primo caso di biopsia tiroidea retrosternale con endobronchiale ultrasuoni è stata riportata da Rosario et al., Nel 2006 ^12, in cui una TC del torace fatto per metastatico work-up di adenocarcinoma prostatico ha mostrato linfoadenopatie mediastiniche. EBUS-TBNA della lesione ha rivelato una pre...

Discussione

Gozzo retrosternale è stato descritto nel 1749 da Haller ^23. L'incidenza di gozzo retrosternale o mediastinica varia tra lo 0,2% e il 45% di tutti i gozzi, a seconda della definizione utilizzata ^24. Sono stati proposti più di dieci definizioni di gozzo retrosternale. Con la definizione clinica semplice, una parte della tiroide substernale rimane permanentemente retrosternale su esame fisico senza collo iperestensione, a differenza con il collo in iperestensione secondo la definizione della To...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
7.5-MHz Convex Probe-EBUS bronchoscope
Dedicated 22-gauge or 21-gauge TBNA needle
Ultrasound processor unit
On-site cytopathology (optional)
Moderate sedation drugs - Benzodiazepines or fentanyl
Deep sedation / General anesthesia drugs - Propofol or Remifentanil
Local anesthesia (for airways) - 1% or 2% Lidocaine