Грудиной щитовидной Биопсия Использование Эндобронхиальная ультразвуковым контролем трансбронхиальной пункции

Резюме

Грудиной поражений щитовидной железы являются общими, и должны быть дифференцированы от злокачественных новообразований. Получение чрескожной биопсии тонкой иглой не возможно из-за его грудиной месте. Эта статья предлагает протокол для биопсии грудиной поражений щитовидной железы с использованием Эндобронхиальная ультразвуковым контролем трансбронхиальной пункции (EBUS-TBNA).

Аннотация

Грудиной зоб щитовидной железы (СТГ) составляет около 5,8% от всех средостения поражений ^1. Существует большой разброс в опубликованных показателей заболеваемости в связи с отсутствием стандартного определения для СТГ. Биопсия часто требуется дифференцировать доброкачественные и злокачественные поражения. В отличие от шейки щитовидной железы, перекрывающие грудины исключает ультразвуковым контролем чрескожное тонкой иглой из СТГ. Следовательно, хирургическое медиастиноскопия выполняется в большинстве случаев, в результате чего значительное процедуры, связанные с заболеваемости и затраты на здравоохранение. Эндобронхиальная УЗИ наведением Трансбронхиальная пункции (EBUS-TBNA), часто используется процедура для диагностики и определения стадии немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ). Минимально инвазивная биопсия иглы для поражения прилегающих к дыхательных путей могут быть выполнены под реального времени ультразвуковым контролем с помощью EBUS. Его безопасность и эффективность хорошо известна с более чем 90% чувствительностью и специфичностью. Возможность выполнять EBUS какамбулаторная процедура с в тот же день разрядов предлагает отличную заболеваемости и финансовые преимущества перед операцией. Как врачи, выполняющие EBUS получила процедурный опыт, они пытались диверсифицировать свою роль в диагностике без лимфатических узлов грудной патологии. Мы предлагаем здесь роль для EBUS-TBNA в диагностике грудиной поражений щитовидной железы, а также шаг за шагом протокола для процедуры.

Введение

Грудиной зоб щитовидной железы (СТГ) является медленно растущая опухоль, в конечном счете, вызывая симптомы в 70-80% случаев. По обзора литературы, между 2.5-22.6% СТГ может иметь злокачественной трансформации ^2. Сжатие трахеи, пищевода, возвратного гортанного нерва, и верхней полой вены часто вызывает симптомы, как одышка, стридор, кашель, дисфагия, дисфония, паралич голосовых связок, синдром Горнера, верхней полой синдрома вены, и отека головного мозга. Отдельные случаи явного гипертиреоза также сообщалось. В ретроспективном исследовании по Шин и др. Сообщили о положительной корреляции между размером щитовидной железы и наличия одышки, бледного ощущения, и симптомы гипертиреоза ^3. Это исследование, однако, не удалось найти корреляцию между размером зоба и наличием дисфагия, местного дискомфорта, изменения в голосе, кровохарканье или симптомов гипотиреоза. Оба грудиной и шейные зоб нести подобный риск злокачественности. Howeveг, грудиной расположение делает диагностическую биопсию и лечение СТГ очень сложной. В большинстве случаев в конечном итоге требуют хирургического удаления, используя медиастиноскопия или стернотомию.

Эндобронхиальная УЗИ (EBUS) был впервые описан в 1992 году Hurter и Hanrath ^4. На протяжении многих лет, EBUS-TBNA стала процедура выбора для диагностики и определения стадии немелкоклеточного рака легкого. Сообщил чувствительность, специфичность и положительная прогностическая ценность EBUS-TBNA для средостения и грудной лимфаденопатией является 94%, 100% и 100% соответственно, с, что делает его очень безопасным, эффективным и превосходит обычного TBNA ⁵ низкая частота осложнений. Тем не менее, как обычных, так и EBUS наведением TBNA было установлено, что статистически аналогичные результаты для subcarinal лимфатических узлов ^6.

Два типа EBUS зондов были разработаны до сих пор - радиальное зонда (RP-EBUS) и криволинейные зонда (CP-EBUS). RP-EBUS был первым, ктостать коммерчески доступными в 1999 году имеет тонкий ультразвуковой зонд внутри всплывающей подсказке водой надувной. Зонд поворачивается на 360 ° при угле перпендикулярно к оси вставки. Надутый воздушный шар обеспечивает круговую контакт зонда, что позволяет ему получить 360 ° вокруг дыхательных путей. Он используется для оценки центральных дыхательных путях, оценки вторжения дыхательных путей и получения биопсии периферии, расположенных поражений ^7,8. После поражения локализуется, радиальная зонд должен быть выведен из направляющей оболочки в рабочий канал бронхоскопа, чтобы освободить место для инструмента биопсии. Следовательно, в режиме реального времени ультразвуковой биопсия не может быть выполнена. Три различных радиальных зонды в настоящее время доступны - 20-МГц и 30-МГц миниатюрные зонды, и 20-МГц ультра-миниатюрный зонд. Миниатюрные датчики могут быть вставлены через рабочий канал 2,8 мм бронхоскопа и достичь суб-сегментные дыхательные пути; Более высокая частота зонда обеспечивает лучшие разрешением изображенияolution ^9. С наружным диаметром 1,4 мм, ультра-миниатюрный датчик вписывается в рабочий канал 2 мм меньшего бронхоскопа и достигает больше периферийных поражений.

CP-EBUS была введена в 2005 году, является 7,5 МГц выпуклый зонд внутри физиологическим раствором надувной баллон на конце бронхоскопа (рис.1). Наружный диаметр трубки бронхоскоп составляет 6,3 мм, а из кончика составляет 6,9 мм. Внутренний диаметр рабочего канала составляет 2,2 мм. Сфера смотрит на 35 ° вперед косым углом, под углом зрения 80 ° (рисунок 2). Сам зонд выпуклая генерирует 50 ° изображение, и сканирует параллельно оси вставки. Ультразвуковые изображения могут быть получены либо поместив зонд непосредственно над бронхиальной стенки с использованием вперед сгибание, или дополнительно раздувании баллона с физиологическим раствором. Вода является лучшим проводником, чем воздух ультразвуковых волн, и улучшает качество изображения. Vasсосудистые структуры могут быть дифференцированы от тканей с использованием сканирования цветового режима доплеровского. Биопсия выполняется с помощью специального 22 или 21 G TBNA иглу с наконечником эхогенной-ямочками (рисунок 3), который выходит под углом 20 ° к длинной оси бронхоскопа. Игла имеет максимальный ход экструзии как 40 мм, с предохранительным механизмом, который останавливает его на 20 мм, чтобы предотвратить чрезмерное выступ. Внутренний провод иглы минимизирует загрязнение пробы, когда игла проходит через стенки бронха. Он также используется для очистки иглу после того, как он прошел через бронхиальной стенке и в целевом поражении. Оптимальное количество аспирационных "проходов", как сообщается, 3-7 для удовлетворительного образца, но самая высокая урожайность с первого прохода ^10,11. Изображения обрабатываются в выделенном процессоре ультразвука. Ультразвуковые и белого света бронхоскопии изображения одновременно видны на мониторе, что позволяет еаSY навигации к месту предполагаемого поражения. CP-EBUS имеет возможность выполнять в режиме реального времени TBNA с прямым ультразвуковым контролем при умеренном седации или общей анестезии. Процедура может быть выполнена в амбулаторных условиях, устраняя хирургии заболеваемость и необходимость госпитализации.

Использование EBUS-TBNA для диагностики грудиной щитовидной железы является новым, и, как сообщается в только несколько историй болезни ^12-18. На основе анализа существующей литературы, эта статья направлена ​​на уточнение на процедурных требований и предложить EBUS-TBNA в качестве механизма для биопсии грудиной щитовидной железы. Пожалуйста, обратите внимание, что приведенное выше описание оборудования является более конкретным, чтобы Olympus Inc. Есть и другие коммерчески доступные продукты, а также, и незначительные изменения действительно существуют.

протокол

Протокол изложены ниже учетом руководящих учреждения (Roswell институт Park Cancer, Университет штата Нью-Йорк в Буффало, штат Нью-Йорк).

1. Начальная подготовка

1. Выполните Эндобронхиальная ультразвуковым контролем трансбронхиальной пункции (EBUS-TBNA) под умеренный седативный эффект, контролируемого анестезиологического пособия (MAC), или глубокой седации и общей анестезии.
   ПРИМЕЧАНИЕ: опросы пациентов показывают благоприятные оценки удовлетворенности с умеренной седации ^19, но последние данные показывают, высшее диагностическую ценность, используя общий наркоз ^20.
2. При желании, выполнить процедуру без устройства дыхательных путей под умеренный седативный эффект. Используйте ларингеальной маски (LMA, размер 4) для процедур, связанных с глубокой седации или общей анестезии.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте LMA для поражений, которые выше в трахее. Из-за высокой трахеи расположения грудиной щитовидной железы, интубация трахеи не следует использовать в этих случаях
<литий> Во время процедуры, использовать самую низкую эффективную дозу 1% или 2% лидокаина (совокупный максимальной дозы ≤7 мг / кг, максимальный объем сыворотки ≤5 мг / л) для местной анестезии дыхательных путей через рабочий канал бронхоскопа в ^21.

2. Предварительная процедура наблюдения бронхоскопия

1. Представьте обычного гибкого бронхоскопа в дыхательные пути через полость рта, или LMA. Выполнение последующей инспекции каждого суб-сегменте левой и правой трахеобронхиального дерева по понятным эндобронхиальных аномалий и обеспечения адекватного проходимости дыхательных путей. Очистите дыхательные пути любого секреции или слизи отсасыванием. Удалить бронхоскоп из дыхательных путей, когда закончите.

3. Локализация поражения интересов

1. Представьте Convex Probe-Эндобронхиальная УЗИ (CP-EBUS) бронхоскоп с 35 ° вперед косой взгляд в угол. Соблюдайте передней стенки дыхательных путей и небольшую часть прилегающих просвет whilе продвижении бронхоскоп централизованно в дыхательных путях. При прохождении через голосовые связки, чтобы только передняя угол голосовой щели видна. Когда в трахею, визуализировать весь просвет с 35 ° назад сгибания по мере необходимости.
2. Соблюдайте дисплея экран при использовании белого света бронхоскопию. Дальнейшая бронхоскоп с расчетной уровня поражения. Всегда убедитесь, что просвет не полностью видна, когда продвижение бронхоскоп. Полный вид просвета указывает, что наконечник зонда CP-EBUS находится в обратной сгибания, и создает риск травматического соскоба с задней стенке дыхательных путей.
3. После достижения желаемого места интереса, надуть шар, используя около 2 мл физиологического раствора. Согните кончик CP-EBUS вперед, чтобы привести его в контакт с дыхательных путей.
4. Включите зрения ультразвукового помощью специального процессора ультразвуковое. Используйте дисплей с двумя экранами (или сплит-экран), чтобы увидеть как эндоскопическое видПросвет, и соответствующее изображение ультразвука вместе на экране.
5. Убедитесь, что EBUS бронхоскоп находится в положении сгибания. Перемещение CP-EBUS как по часовой стрелке и против часовой стрелки в малых углах на том же уровне, чтобы определить грудиной щитовидной железы. Определить поражение. Отрегулируйте CP-EBUS зонд, перемещая его вверх-вниз так, что наибольший диаметр поражения видно.
6. Использование режима Доплера, определить соседние сосудистые структуры, чтобы определить точную станцию ^​​22 поражения, а во избежание случайного прокола кровеносных сосудов.
7. На уровне поражения, сгибать кончик EBUS бронхоскопа вперед таким образом, его ультразвуковой датчик входит в контакт с дыхательных путей, чтобы получить представление ультразвукового поражения. При необходимости, согните кончик назад для полного эндоскопического зрения. Повторите маневр и определить точку входа для TBNA иглы между двумя кольца трахеи.

4. Получение Эндобронхиальная УЗИ наведениемТрансбронхиальная биопсия

1. С кончика CP-EBUS в нейтральной (не согнутой) положение, ввести посвятил 22 или 21 G TBNA иглы в рабочем канале EBUS бронхоскопа. Закрепить узел иглы на рабочий канал, используя механизм блокировки.
2. Ослабив регулировочный оболочка и продвигать оболочку так, чтобы кончик может быть едва визуализированы на эндоскопического изображения. Закрепите ручку регулировки оболочки сейчас.
3. Flex зонд CP-EBUS вперед, чтобы привести его в контакт со стенкой дыхательных путей. На ультразвуковом изображении, подтвердить, что это самый длинный диаметр поражения в соответствие с прогнозируемым пути иглы. Убедитесь, что игла выходит из рабочего канала под углом 20 °.
4. Ослабьте ручку регулировки иглы, и прокол в стенке дыхательных путей в поражении под реального времени ультразвуковым контролем. С EBUS иглы внутри поражения, потрясти внутренний стилет, чтобы очистить кончик иглы.
5. Снимите внутреннюю улylet и прикрепите 20 мл вакуумный генерирующих шприц применять отрицательное давление.
6. Перемещение иглы назад и вперед ("проходов") внутри поражения, с - 20 мл разрежение с помощью специальной вакуумной генерирующих шприца. В общей сложности 3-7 проходов предлагается на основе текущей литературе ^10,11.
7. После того, достаточное количество проходов, ручка отрицательное давление выключен, и игла извлекается из рабочего канала.
8. Выдавите гистологический ядро, используя внутреннюю оболочку. Получить как гистологическое ядро, а также цитологическое аспирируйте этим методом. В качестве альтернативы, использовать 6 или 12 мл шприц, заполненных воздухом, чтобы изгнать содержание иглы на слайде или в образце чашку.
9. Определить адекватность образца с использованием на месте услуги цитологического исследования.

5. После процедуры наблюдения бронхоскопия

1. Снимите CP-EBUS бронхоскоп после биопсии. Вновь обычныйбронхоскоп и выполнить бронхоскопию надзора для подтверждения отсутствия значительного кровотечения в TBNA сайта. После гемостаза обеспечивается, удалить бронхоскоп, и заключить процедуру.

Результаты

Эндобронхиальная УЗИ наведением Трансбронхиальная пункции (EBUS-TBNA) биопсия грудиной щитовидной железы было сообщено в восемь тематических отчетов, как в обзоре ^12-18 литературы. Первый случай за грудиной биопсии щитовидной использованием эндобронхиальных УЗИ сообщил Росарио и ?...

Обсуждение

Грудиной зоб был впервые описан в 1749 году Галлер ^23. Зарегистрированная заболеваемость за грудиной или средостения зоба колеблется от 0,2% до 45% всех зоба, в зависимости от используемого определения ^24. Более десяти определения грудиной зоба были предложены. К простым клиничес?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
7.5-MHz Convex Probe-EBUS bronchoscope
Dedicated 22 or 21 G TBNA needle
Ultrasound processor unit
On-site cytopathology (optional)
Moderate sedation drugs - benzodiazepines or fentanyl
Deep sedation / General anesthesia drugs - propofol or remifentanil
Local anesthesia (for airways) - 1% or 2% lidocaine