Substernal thyroïde biopsie Utilisation guidée par échographie endobronchique transbronchique aspiration à l'aiguille

Résumé

Lésions de la thyroïde sous-sternale sont communs, et doivent être différenciées de malignité. L'obtention de la biopsie percutanée à l'aiguille fine est pas possible en raison de son emplacement rétrosternale. Cet article propose un protocole pour la biopsie des lésions de la thyroïde sous-sternale utilisant guidée par échographie endobronchique transbronchique aspiration à l'aiguille (PTBA-EEB).

Résumé

Substernal goitre thyroïdien (STG) représente environ 5,8% de toutes les lésions médiastinales ^1. Il ya une grande variation dans les taux d'incidence publiées en raison de l'absence d'une définition normalisée pour STG. La biopsie est souvent nécessaire de différencier bénigne de lésions malignes. Contrairement à la thyroïde col de l'utérus, le sternum recouvrant empêche l'aspiration percutanée à l'aiguille fine guidée par échographie de STG. Par conséquent, la médiastinoscopie chirurgicale est effectuée dans la plupart des cas, ce qui provoque procédure relative significative de la morbidité et de coût des soins de santé. Endobronchique transbronchique guidée par échographie aspiration à l'aiguille (PTBA-EEB) est une procédure souvent utilisée pour le diagnostic et stadification du cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC). Aiguille de biopsie minimalement invasif pour les lésions adjacentes aux voies aériennes peut être effectuée en temps réel sous contrôle échographique en utilisant EBUS. Son innocuité et son efficacité est bien établie avec plus de 90% de sensibilité et de spécificité. La possibilité d'effectuer EBUS comme unprocédure de consultation externe avec les rejets d'un jour offre morbidité distinct et des avantages financiers sur la chirurgie. En tant que médecins de la scène EBUS acquis une expertise de procédure, ils ont tenté de diversifier son rôle dans le diagnostic de pathologies non lymphatiques noeud thoracique. On propose ici un rôle de PTBA-EEB dans le diagnostic des lésions de la thyroïde sous-sternale, avec un protocole étape par étape de la procédure.

Introduction

Substernal goitre thyroïdien (STG) est une tumeur à croissance lente, causant des symptômes dans 70-80% des cas. Comme par revue de la littérature, entre 2,5 à 22,6% de STG peut avoir une transformation maligne ^2. La compression de la trachée, l'œsophage, le nerf laryngé récurrent, et la veine cave supérieure provoque souvent des symptômes comme la dyspnée, stridor, toux, dysphagie, dysphonie, paralysie des cordes vocales, le syndrome de Horner, supérieur syndrome de la veine cave, et un œdème cérébral. Quelques cas d'hyperthyroïdie manifeste ont également été signalés. Une étude rétrospective par Shin et al. A rapporté une corrélation positive entre la taille de la thyroïde et de la présence de l'essoufflement, sensation de globus, et les symptômes de l'hyperthyroïdie ^3. Cette étude, cependant, n'a pas trouvé une corrélation entre la taille du goitre et la présence de dysphagie, gêne locale, des changements dans la voix, hémoptysie, ou des symptômes de l'hypothyroïdie. Les deux sous-sternale goitres et cervicales comportent des risques de cancer similaire. Uter, l'emplacement rétrosternale fait une biopsie diagnostique et le traitement de STG très difficile. La plupart des cas éventuellement nécessiter l'ablation chirurgicale utilisant médiastinoscopie ou sternotomie.

Échographie endobronchique (EEB) a été décrite pour la première en 1992 par Hurter et Hanrath ^4. Au fil des ans, EBUS-EEB est devenu le procédé de choix pour le diagnostic et la stadification d'un cancer non à petites cellules du poumon. La sensibilité signalé, la spécificité et la valeur prédictive positive de PTBA-EEB pour des adénopathies médiastinales et hilaires est de 94%, 100% et 100% respectivement, avec un faible taux de complications qui rend très sûrs, efficaces et de qualité supérieure à EEB classique ^5. Cependant, à la fois classique et EEB EBUS-guidée ont montré des résultats statistiquement similaires pour les ganglions lymphatiques sous-carénaires ^6.

Deux types de sondes EBUS ont été développés jusqu'à présent - la sonde radiale (RP-EBUS) et la sonde curviligne (CP-EEB). RP-EBUS a été le premierà devenir disponibles dans le commerce en 1999. Il a une sonde à ultrasons mince dans une info-bulle gonflable à l'eau. La sonde tourne à 360 ° à un angle perpendiculaire à l'axe d'insertion. Le ballonnet gonflé assure un contact circulaire de la sonde, ce qui lui permet d'obtenir à 360 ° autour des voies aériennes. Il est utilisé pour l'évaluation des voies aériennes centrales, l'évaluation de l'invasion des voies respiratoires et l'obtention d'une biopsie de lésions situés à la périphérie ^7,8. Après la lésion est localisée, sonde radiale doit être retiré de la gaine de guidage dans le canal de travail du bronchoscope pour faire place à l'outil de biopsie. Par conséquent, une biopsie par échographie en temps réel guidé ne peut être effectuée. Trois sondes radiales différentes sont actuellement disponibles - 20 MHz et 30 MHz sondes miniatures, et la sonde ultra-miniature de 20 MHz. Les sondes miniatures peuvent être insérés à travers le canal de travail de 2,8 mm d'un bronchoscope et atteignent les voies respiratoires sous-segmentaires; la sonde de fréquence plus élevée offre de meilleures résolution d'imageolution ^9. Avec un diamètre extérieur de 1,4 mm, la sonde ultra-miniature insère dans le canal de travail de 2 mm de la plus petite et atteigne bronchoscope lésions plus périphériques.

CP-EBUS a été introduit en 2005. Il est une sonde convexe de 7,5 MHz à l'intérieur d'un ballon de solution saline gonflable à l'extrémité du bronchoscope (Figure 1). Le diamètre extérieur du tube bronchique est de 6,3 mm, et de la pointe est de 6,9 ​​mm. Le diamètre interne du canal de travail est de 2,2 mm. Le champ d'application ressemble à un 35 ° vers l'avant angle oblique, avec un angle de vue de 80 ° (Figure 2). La sonde elle-même convexe génère une image de 50 °, et balaye parallèle à l'axe d'insertion. Les images échographiques peut être obtenue soit en plaçant la sonde directement au-dessus de la paroi bronchique en utilisant la flexion vers l'avant, ou en gonflant le ballonnet de plus avec une solution saline. L'eau est un meilleur conducteur que l'air d'ondes ultrasonores, et améliore la qualité de l'image. Vasstructures laires peuvent être différenciés des tissus en utilisant le balayage en mode Doppler couleur. La biopsie est réalisée à l'aide d'une aiguille dédiée 22 ou 21 G EEB avec une pointe échogène-alvéolée (Figure 3), qui sort à un angle de 20 ° par rapport à l'axe longitudinal du bronchoscope. L'aiguille a une course d'extrusion maximale de 40 mm, avec un mécanisme de sécurité qu'il arrête à 20 mm pour empêcher la saillie excessive. Le fil interne de l'aiguille à minimiser la contamination de l'échantillon tandis que l'aiguille passe à travers la paroi bronchique. Il est également utilisé pour nettoyer l'aiguille après son passage à travers la paroi bronchique et dans la lésion ciblée. Le nombre optimal d'aspiration "passes" est signalé à être 3-7 pour un échantillon satisfaisant, mais le rendement le plus élevé est de la première passe ^10,11. Les images sont traitées dans un processeur dédié à ultrasons. L'échographie et à lumière blanche images de bronchoscopie sont visibles simultanément sur l'écran, permettant easy navigation vers le site de la lésion suspecte. CP-EBUS a la possibilité d'effectuer en temps réel EEB avec guidage échographique directe sous sédation modérée ou anesthésie générale. La procédure peut être effectuée dans un cadre ambulatoire, éliminer la morbidité liée à la chirurgie et la nécessité de l'hospitalisation.

L'utilisation de PTBA-EEB pour le diagnostic de la thyroïde sous-sternale est nouveau, et a été rapporté que dans quelques rapports de cas ^12-18. Sur la base de l'examen de la littérature actuelle, ce document vise à préciser les exigences de procédure et de proposer des PTBA-EEB comme une modalité de biopsie de substernal glande thyroïde. Se il vous plaît noter que la description de l'équipement ci-dessus est plus spécifique à Olympus Inc. Il existe d'autres produits disponibles dans le commerce ainsi, et de légères variations existent.

Protocole

Le protocole décrit ci-dessous est conforme aux directives de l'institution (Roswell Park Cancer Institute, Université d'État de New York à Buffalo, NY).

1. Préparation initiale

1. Effectuer guidée par échographie endobronchique transbronchique aspiration à l'aiguille (PTBA-EEB) sous sédation modérée, suivi des soins d'anesthésie (MAC), ou la sédation profonde et anesthésie générale.
   REMARQUE: enquêtes auprès des patients montrent des scores de satisfaction favorables à la sédation modérée ^19, mais les données récentes montrent rendement diagnostique élevé sous anesthésie générale ^20.
2. En option, effectuer la procédure sans un dispositif d'intubation sous sédation modérée. Utilisez une intubation à masque laryngé (LMA; taille 4) pour les procédures impliquant une sédation profonde ou une anesthésie générale.
   REMARQUE: Utilisez LMA pour les lésions qui sont plus élevés dans la trachée. En raison de l'emplacement haut de la trachée de substernal glande thyroïde, l'intubation endotrachéale doit pas être utilisé dans ces cas
3. Au cours de la procédure, utiliser la dose efficace la plus faible de 1% ou 2% de lidocaïne (dose cumulative maximale de ≤7 mg / kg, le niveau sérique maximale ≤5 mg / L) pour une application topique anesthésie des voies aériennes à travers le canal de travail du bronchoscope ^21.

Surveillance bronchoscopie 2. Pré-procédure

1. Mettre en place un bronchoscope souple classique dans les voies respiratoires par la bouche ou le LMA. Effectuer une inspection séquentielle de chaque sous-segment de la gauche et arbre trachéo-bronchique droit des anomalies endobronchiques évidentes et assurer la perméabilité des voies aériennes. Nettoyez les voies respiratoires de toute sécrétion de mucus ou par aspiration. Retirer bronchoscope des voies aériennes lorsque vous avez terminé.

3. La localisation de la lésion d'intérêt

1. Présentez-Convex Probe-endobronchique échographie (CP-EBUS) bronchoscope avec une vue vers l'avant angle oblique de 35 °. Observez la paroi des voies aériennes antérieure et une petite partie de la lumière adjacentes while avancer le bronchoscope au centre de la voie aérienne. Lors du passage à travers les cordes vocales, en sorte que seul l'angle antérieur de l'ouverture de la glotte est visible. Lorsque dans la trachée, de visualiser l'ensemble du lumen avec 35 ° de flexion vers l'arrière au besoin.
2. Observez le-écran tout en utilisant la bronchoscopie lumière blanche. Avancer le bronchoscope pour le niveau estimé de la lésion. Toujours veiller à ce que la lumière est pas entièrement visible lorsque l'avancement du bronchoscope. Pleine vue sur la lumière indique que la pointe de la sonde CP-EBUS est en flexion vers l'arrière, et pose le risque de grattage traumatique contre la paroi des voies aériennes postérieure.
3. Après avoir atteint le site d'intérêt souhaité, gonfler le ballon à l'aide d'environ 2 ml de solution saline normale. Ajustement de la pointe de l'EBUS-CP avant de le mettre en contact avec les voies respiratoires.
4. Tournez sur la vue par ultrasons en utilisant le processeur de l'échographie dédié. Utilisez l'affichage sur deux écrans (ou écran divisé) pour voir à la fois la vue endoscopique de lalumen, et l'image ultrasonore correspondant sur l'écran en même temps.
5. Assurez-vous que le bronchoscope EBUS est en position de flexion. Déplacez le CP-EBUS la fois droite et à gauche dans les petits angles au même niveau pour identifier la glande thyroïde sous-sternale. Identifier la lésion. Ajuster la sonde CP-EBUS en la déplaçant vers le haut et vers le bas de sorte que le plus grand diamètre de la lésion est vu.
6. En utilisant le mode Doppler, identifier les structures vasculaires adjacentes précis pour déterminer la station ²² de la lésion, et éviter la perforation accidentelle des vaisseaux sanguins.
7. Au niveau de la lésion, fléchir la pointe de l'EBUS bronchoscope avant pour sa sonde à ultrasons entre en contact avec les voies aériennes pour obtenir une vue d'ultrasons de la lésion. Si nécessaire, plier la pointe vers l'arrière pour la pleine vue endoscopique. Répétez la manoeuvre et d'identifier un point d'entrée pour l'aiguille de EEB entre deux anneaux de la trachée.

4. Obtention guidée par échographie endobronchiqueTransbronchique Biopsie à l'aiguille

1. Avec la pointe CP-EBUS en position neutre (non-fléchie), introduire les 22 ou 21 aiguilles G TBNA dédiés dans le canal de travail du bronchoscope EBUS. Fixer l'ensemble d'aiguille sur le canal de travail à l'aide du mécanisme de verrouillage.
2. Desserrez le bouton de réglage de la gaine et de faire progresser la gaine de sorte que la pointe peut être visualisé à peine sur l'image endoscopique. Fixer le bouton de réglage de la gaine maintenant.
3. Ajustement de la sonde CP-EBUS avant de le mettre en contact avec la paroi des voies respiratoires. Sur l'image ultrasonore, reconfirmer que le plus long diamètre de la lésion est aligné avec la trajectoire prévue de l'aiguille. Assurez-vous que l'aiguille sort du canal de travail à un angle de 20 °.
4. Desserrez le bouton de réglage de l'aiguille, et percer à travers la paroi des voies respiratoires dans la lésion sous-conseils en temps réel de l'échographie. Avec l'aiguille EBUS l'intérieur de la lésion, secouer le stylet interne pour nettoyer la pointe de l'aiguille.
5. Retirez le st interneylet et fixer la seringue de 20 ml génération de vide pour appliquer une pression négative.
6. Reculez l'aiguille-et-vient («passes») à l'intérieur de la lésion, avec - 20 ml de pression négative appliquée par une seringue de génération de vide spéciale. Un total de 3-7 passes est proposé sur la base de la littérature actuelle ^10,11.
7. Après avoir fait un nombre suffisant de passages, bouton de pression négative est désactivée, et l'aiguille est récupérée sur le canal de travail.
8. Poussez le noyau histologique utilisant la gaine interne. Obtenir à la fois de base histologique ainsi que ponction cytologique par cette méthode. En variante, utiliser une ou 12 6 ml seringue remplie d'air pour chasser le contenu de l'aiguille sur le coulisseau ou dans le vase d'échantillon.
9. Déterminer l'adéquation de l'échantillon en utilisant les services de cytologie sur place.

5. post-procédure bronchoscopie de surveillance

1. Retirez le bronchoscope CP-EBUS après biopsie. Réintroduire un classiquebronchoscope et effectuer une bronchoscopie de surveillance pour confirmer l'absence de saignement important sur le site de EEB. Après l'hémostase est assurée, retirez le bronchoscope et à conclure la procédure.

Résultats

Guidée par échographie endobronchique transbronchique aspiration à l'aiguille (PTBA-EEB) biopsie de la thyroïde sous-sternale a été signalée dans huit rapports de cas que par l'examen de la littérature ^12-18. Le premier cas de biopsie de la thyroïde sous-sternale utilisant endobronchique échographie a été rapporté par Rosario et al., En 2006 ^12, dans lequel un scanner thoracique fait pour métastatique travail d'adénocarcinome de la prostate a montré des adénopa...

Discussion

Goitre sternale a été décrite pour la première en 1749 par Haller ^23. L'incidence déclarée de goitre rétrosternale ou médiastinale varie entre 0,2% et 45% de tous les goitres, selon la définition utilisée ^24. Plus de dix définitions de goitre substernal ont été proposés. Par la définition clinique simple, une partie de la thyroïde sous-sternale demeure rétrosternale en permanence sur l'examen physique sans cou en hyperextension, par opposition à de cou en hyperextension se...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
7.5-MHz Convex Probe-EBUS bronchoscope
Dedicated 22 or 21 G TBNA needle
Ultrasound processor unit
On-site cytopathology (optional)
Moderate sedation drugs - benzodiazepines or fentanyl
Deep sedation / General anesthesia drugs - propofol or remifentanil
Local anesthesia (for airways) - 1% or 2% lidocaine