흉골 하 갑상선 조직 검사는 기관지 초음파 유도 기관지 바늘 흡인을 사용하여

요약

흉골 갑상선 병변은 공통이며, 악성 종양과 구별 될 필요가있다. 경피적 세침 생검을 얻기 인해 retrosternal 위치 할 수 없습니다. 이 문서에서는 기관지 초음파 유도 기관지 바늘 흡인 (EBUS-TBNA)를 사용하여 흉골 하 갑상선 병변의 조직 검사를위한 프로토콜을 제안한다.

초록

흉골 하 갑상선 갑상선종 (STG)는 모든 종격동 병변 ^1의 약 5.8 %를 나타냅니다. STG위한 표준화 된 정의의 부족으로 인해 출판 발생률에 큰 차이가있다. 조직 검사는 종종 악성 병변 양성 구별 할 필요가있다. 자궁 경부 갑상선과는 달리, 위에있는 흉골은 STG의 초음파 유도 하 경피적 미세 침 흡인을 배제한다. 결과적으로, 외과 종격동 의료 절차와 관련된 상당한 이환율 및 비용을 유발 대부분의 경우에서 수행된다. 기관지 초음파 유도 기관지 흡입 니들 (EBUS-TBNA)는 비소 세포 폐암 (NSCLC)의 진단 및 병기 자주 사용되는 절차이다. 기도에 인접한 병변에 대한 최소 침습적 생검은 EBUS를 사용하여 실시간 초음파지도하에 수행 할 수 있습니다. 그 안전성과 효능은 잘 90 %의 민감도와 특이도 설립된다. 로 EBUS를 수행 할 수있는 능력당일 방전과 외래 수술은 수술을 통해 별개의 이환율과 금융 이점을 제공한다. EBUS를 수행 할 의사가 절차 적 전문 지식을 얻고, 그들은 비 림프 노드 흉부 병변의 진단에서의 역할을 다양 화하려고했습니다. 우리는 절차 단계별 프로토콜과 함께, 흉골 갑상선 병변의 진단에 여기 EBUS-TBNA 대한 역할을 제안한다.

서문

흉골 하 갑상선 갑상선종 (STG)은 결국의 경우 70 ~ 80 %가 증상을 일으키는 원인이 느린 성장하는 종양이다. 문헌 검토에 따라, STG의 2.5-22.6 % 사이에 악성 ^{변형이있을} 수 있습니다. 기관, 식도, 재발하는 후두 신경 및 상대 정맥의 압축은 종종 호흡 곤란, stridor, 기침, 연하 곤란, 발성 장애, 성대 마비, 호너 증후군, 상대 정맥 증후군, 대뇌 부종 등의 증상이 발생합니다. 명백한 항진증 수시 사례도보고되었다. 신 등.으로 후 향적 연구는 갑상선의 크기와 호흡 곤란의 존재, 글로 감각, 및 갑상선 기능 항진증 ^3의 증상 사이의 양의 상관 관계를보고했다. 이 연구는, 그러나, 갑상선종의 크기와 연하 곤란의 존재, 지역의 불편 함, 음성의 변화, 객혈, 또는 갑상선 기능 저하증의 증상 사이의 상관 관계를 찾을 수 없습니다. 두 흉골 및 자궁 경부 갑상선종 유사한 악성 종양의 위험을 가지고 다니십시오. HoweveR, retrosternal 위치는 진단 조직 검사와 STG의 치료에 매우 도전한다. 대부분의 경우 결국 종격동 또는 흉골 절개를 이용하여 수술 적 제거가 필요합니다.

기관지 초음파 (EBUS) 먼저 Hurter 및 Hanrath ^4에 의해 1992 년에 기술되었다. 수년에 걸쳐, EBUS-TBNA는 비소 세포 폐암의 진단 및 스테이징에 대한 선택의 순서가되었다. 종격동 및 폐문 림프절에 대한 EBUS-TBNA의보고 된 민감도, 특이도, 양성 예측도는 낮은 합병증이 기존의 빈해 신구 ⁵ 매우 안전하고, 효과적 우수한 만드는 각각 94 %, 100 %, 100 %이다. 그러나, 종래와 EBUS 유도 TBNA 둘 중 subcarinal 림프절 ⁶ 통계적으로 유사한 결과가 발견되었다.

EBUS 프로브 두 가지 유형의 지금까지 개발되고있다 - 반경 프로브 (RP-EBUS) 및 곡선 형 프로브 (CP-EBUS를). RP-EBUS는 처음이었다1999 년에 상업적으로 사용할 수있게 그것은 물 풍선 풍선 팁 내부에 얇은 초음파 프로브를 가지고있다. 프로브는 수직의 삽입 축에 각도 360 ° 회전한다. 팽창 된 풍선은기도 주변의 360도 뷰를 확보 할 수 있도록, 프로브 원형 접촉을 제공합니다. 이 주변으로 위치한 병변 ^7,8의 중심기도의 평가,기도 침략의 평가 및 획득 조직 검사에 사용됩니다. 병변이 국소 후, 반경 프로브는 조직 검사 도구에 대한 방법을 만들기 위하여 기관 지경의 작업 채널 가이드 칼집에서주의해야합니다. 따라서, 실시간 초음파 유도 생검을 수행 할 수 없다. 20 MHz 및 30 MHz의 소형 프로브 및 20 MHz의 초소형 프로브 - 세 가지 다른 반경 프로브는 현재 사용할 수 있습니다. 소형 프로브는 기관 지경의 2.8 mm 작업 채널을 통해 삽입 및 하위 분절기도에 도달 할 수있다; 높은 주파수 프로브는 더 나은 화상을 제공 입술해결 방법 ^9. 1.4 mm의 외경으로, 초소형 프로브는 작은 기관 지경의 2mm 워킹 채널에 맞는 이상의 주변 병변에 도달한다.

CP-EBUS가 2005 년에 도입 된이 기관 지경의 끝에서 생리 식염수 풍선 풍선, 7.5 MHz의 볼록 프로브 (그림 1)입니다. 기관 지경 튜브의 외부 직경은 6.3 mm이며, 선단의 6.9 mm이다. 워킹 채널의 내경은 2.2 mm이다. 범위는 80 ° (그림 2)의 화각으로, 35 ° 앞으로 비스듬한 각도로 보인다. 볼록 프로브 자체는 50 ° 화상을 생성하고, 상기 삽입 축선에 평행 스캔. 초음파 이미지는 하나가 굴곡 운동을 이용하여, 또는 추가적으로 식염수로 풍선을 팽창하여 기관지 벽 바로 위에 프로브를 배치함으로써 얻을 수있다. 물은 초음파의 공기보다 더 나은 전도체이고, 화질을 향상시킨다. 바스혈관 구조는 컬러 도플러 모드의 스캔을 사용하여 조직으로부터 구별 될 수있다. 생검은 기관 지경의 긴 축에 20 °의 각도로 나온다 에코 - 딤플 팁 (도 3)와 전용 22 또는 21 G TBNA 니들을 사용하여 수행된다. 바늘 과도한 돌출을 방지하기 위해 20mm 때 중단 안전 메커니즘으로 40mm의 최대 압출 스트로크를 갖는다. 바늘 기관지 벽을 통과하면서 바늘의 내부 배선은 샘플 오염을 최소화한다. 또한이 기관지 벽을 통해 목표 병변에 전달 된 후 바늘을 정리하는 데 사용됩니다. 흡인 "패스"의 최적의 수는 만족스러운 샘플 3-7로보고하지만, 높은 수율은 첫 번째 패스에서 ^10,11이다. 이미지는 전용 초음파 프로세서에서 처리됩니다. 모두 초음파 및 백색광 기관지 내시경 이미지는 개를 허용, 모니터를 동시에 볼 수 있습니다의심되는 병변의 위치에 한건데 탐색. CP-EBUS 적당한 진정 또는 전신 마취하에 직접 초음파 안내를 실시간으로 빈해 신구를 수행 할 수있는 능력을 가지고있다. 절차는 입원 수술과 관련된 이환율과 불필요 외래 수행 될 수있다.

흉골 하 갑상선의 진단을위한 EBUS-TBNA의 사용은 새로운 방법으로, 몇 가지 경우는 ^{12 ~ 18를보고} 만보고되었다. 현재 문학의 검토 결과,이 논문은 절차 적 요구 사항을 자세히 설명하고 흉골 하 갑상선 조직 검사의 양상으로 EBUS-TBNA을 제안하고자한다. 위의 장비 설명은 시중의 다른 제품뿐만 아니라 있습니다 올림푸스 사에 대한보다 구체적인, 그리고 약간의 변동 사항이 존재 못하는 점을 양해 해 주시기 바랍니다.

프로토콜

아래에 설명 된 프로토콜은 기관의 지침 (로스웰 파크 암 연구소, 버팔로 뉴욕 주립 대학, 뉴욕)를 다음과 같습니다.

1. 초기 준비

1. 적당한 진정제 기관지 초음파 유도 기관지 바늘 흡인 (EBUS-TBNA)을 수행, 마취 관리 (MAC), 또는 깊은 진정 작용과 전신 마취를 모니터링.
   참고 : 환자 설문 조사는 보통 진정 작용 ⁽¹⁹⁾ 유리한 만족도 점수를 보여 주지만, 최근의 데이터가 전신 마취 ^(20)를 사용하여 더 높은 진단율을 보여줍니다.
2. 선택적으로, 온건 한 진정에서기도 장치없이 절차를 수행합니다. 깊은 진정 또는 전신 마취와 관련된 절차, 후두 마스크기도 (크기 4 LMA)를 사용합니다.
   참고 : 기관에서 높은 병변 LMA를 사용합니다. 때문에 흉골 하 갑상선의 높은 기관의 위치, 기관 내 삽관은 이러한 경우에 사용할 수 없습니다
<기관 지경의 작업 채널 ^(21)를 통해 국소기도 마취 (최대 혈청 수준 ≤5 ㎎ / L ≤7 ㎎ / ㎏의 누적 최대 용량) 절차를 수행하는 동안 리>, 1 % 또는 2 % 리도카인의 최소 유효 용량을 사용합니다.

2. 사전 절차 감시 기관지

1. 구강, 또는 LMA를 통해기도로 기존의 유연한 기관 지경을 소개합니다. 명백한 기관지 이상에 왼쪽과 오른쪽 기관지 모두 각각의 하위 세그먼트의 순차적 인 검사를 수행하고 적절한기도 개통을 보장합니다. 흡입에 의해 어떤 분비 또는 점액의기도를 청소합니다. 완료되면기도의 지경을 제거합니다.

3.이자의 병변 지역화

1. 35 ° 앞으로 경사 각도보기와 볼록 프로브 기관지 초음파 (CP-EBUS) 기관 지경을 소개합니다. 전방기도 벽과 인접한 루멘의 작은 부분 whil을 준수전자기도에 중앙 기관 지경을 발전. 성대를 통과 할 때, 성문 개방 만 전방 각도를 볼 수 있는지 확인합니다. 기관에, 35 ° 뒤로 굴곡으로 전체 루멘을 시각화 할 때 필요에 따라.
2. 백색광 기관지 내시경을 사용하는 동안 디스플레이 화면을 확인하십시오. 병변의 예상 레벨 기관 지경을 전진. 항상, 기관 지경을 발전시 루멘가 완전히 표시되지 않습니다 있는지 확인하십시오. 루멘의 전체 뷰 CP-EBUS 프로브의 선단이 후방으로 굴곡되어 나타내고, 후방기도 벽 외상성 스크래핑의 위험을 초래할 수.
3. 관심의 원하는 위치에 도달 한 후, 생리 식염수 2 ㎖에 사용 풍선을 팽창. 기도와 접촉을 가져 CP-EBUS 순방향의 팁 플렉스.
4. 전용 초음파 프로세서를 사용하여 초음파보기를 켭니다. 두 화면 표시를 사용하여 (또는 분할 화면 디스플레이)의 내시경 뷰 모두 볼루멘, 화면에 함께 대응하는 초음파 영상.
5. EBUS의 지경이 굴곡 위치에 있는지 확인합니다. 흉골 하 갑상선을 식별하는 데 동일한 수준에서 작은 각도의 CP-EBUS 모두 시계 방향과 시계 반대 방향으로 이동합니다. 병변을 확인합니다. 병변의 최대 직경이 볼 수 있도록 상하 최대 이동하여 CP-EBUS 프로브를 조정합니다.
6. 도플러 모드를 사용하여, 환부의 정확한 스테이션 ^(22)을 결정하기 위해 인접하는 혈관 구조를 식별하고, 혈관의 우발적 천자를 피한다.
7. 그 초음파 프로브는 병변의 초음파보기를 얻기 위해기도와 접촉하므로 병변의 수준에서, 순방향 EBUS의 기관 지경의 팁 플렉스. 필요한 경우, 전체 내시경보기를 뒤로 끝을 구부려. manoeuver를 반복하고 두 기관 반지 사이의 빈해 신구 바늘에 대한 항목의 지점을 확인합니다.

4. 기관지 초음파 유도 획득기관지 바늘 생검

1. 중립 (비 굴곡) 위치에 CP-EBUS 끝으로, EBUS의 기관 지경의 작업 채널로 전용 22 또는 21 G 빈해 신구 바늘을 소개합니다. 록킹기구를 사용 워킹 채널 상 바늘 조립체를 조.
2. 칼집 조절 노브를 풀고 팁이 거의 내시경 이미지를 시각화 할 수 있도록 칼집을 진행합니다. 이제 칼집 조절 노브를 고정합니다.
3. 기도 벽과 접촉을 가지고 앞으로 CP-EBUS 프로브 플렉스. 초음파 영상에서, 병변의 최장 직경의 바늘 예상 경로와 일치하는지 재확인. 바늘이 20 °의 각도로 작업 채널을 종료했는지 확인하십시오.
4. 바늘 조절 노브를 풀고, 실시간 초음파 지침에 따라 병변에기도 벽을 뚫. 병변 내부의 EBUS 바늘, 바늘 끝을 청소하는 내부 탐침을 흔들.
5. 내부 세인트 제거ylet 음의 압력을 적용 할 20 ㎖ 진공 생성 주사기를 연결합니다.
6. 특수 진공 생성 주사기에 의해 적용 20 ml의 부정적인 압력 -과, 병변 내에서 앞뒤로을 ( "패스") 바늘을 이동합니다. 3-7 패스의 총 현재 문학 ^{(10, 11)에} 따라 제안됩니다.
7. 패스의 충분한 수를 한 후, 음압 노브는 꺼지고, 바늘 작업 채널에서 검색됩니다.
8. 내부 덮개를 사용하여 조직 학적 핵심을 밀어 넣습니다. 이 방법으로 모두 조직 학적 코어뿐만 아니라, 세포 학적 대기음을 얻습니다. 대안 적으로, 또는 슬라이드에 시료 컵에 바늘의 콘텐츠를 추방 공기 충진 6 또는 12ml의 주사기를 사용한다.
9. 현장 세포진 검사 서비스를 사용하여 시편의 adequateness을 결정합니다.

5. 시술 후 감시 기관지

1. 조직 검사 후 CP-EBUS의 기관 지경을 제거합니다. 기존의 재 도입기관 지경 및 빈해 신구 사이트에서 상당한 출혈의 유무를 확인하기 위해 감시 기관지 내시경을 수행합니다. 지혈을 확보 한 후, 기관 지경을 제거하고 절차를 종결.

결과

흉골 하 갑상선의 기관지 초음파 유도 기관지 바늘 흡인 (EBUS-TBNA) 조직 검사는 문헌 검토 ^12-18 당 8 개의 경우 보고서에보고 된 바있다. 기관지 초음파를 사용하여 흉골 하 갑상선 조직 검사의 첫 번째 경우는 로사리오 등 알에 의해보고되었다. 전립선 선암의 전이 작업 업에 대한 내용이 CT의 가슴 종격동 lymphadenopathies을 보였다 특징 2006 ¹² 년. 병변의 EBUS-TBNA는 이전에 진단되...

토론

흉골 하 갑상선종 먼저 할러 ^(23)에 의해 1749에 설명했다. 흉골이나 종격동 갑상선종의보고 빈도는 ^24을 사용하는 정의에 따라, 0.2 % 및 모든 갑상선종의 45 % 사이에서 변화. 흉골 하 갑상선종 이상의 열 정의가 제안되었다. 토레의 정의 ^(25)에 따라 과신전에 목에 반대 간단한 임상 적 정의에 의하면, 흉골 하 갑상선의 일부가, 과신전에 목없는 신체 검사에 영구적으로 retroster...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
7.5-MHz Convex Probe-EBUS bronchoscope
Dedicated 22 or 21 G TBNA needle
Ultrasound processor unit
On-site cytopathology (optional)
Moderate sedation drugs - benzodiazepines or fentanyl
Deep sedation / General anesthesia drugs - propofol or remifentanil
Local anesthesia (for airways) - 1% or 2% lidocaine