Substernal בלוטת התריס הביופסיה באמצעות מחט Transbronchial איפה מודרכת אולטראסאונד Endobronchial

Summary

נגעים בבלוטת התריס Substernal נפוצים, וצריכים להיות מובחן מגידול ממאיר. קבלת ביופסית מחט דקה מלעורית לא ניתן בשל מיקומה retrosternal. מאמר זה מציע פרוטוקול לביופסיה של נגעים בבלוטת התריס substernal באמצעות מודרכת אולטראסאונד Endobronchial Transbronchial מחט שאיפה (EBUS-TBNA).

Abstract

הזפק של בלוטת התריס Substernal (STG) מייצג כ -5.8% מכלל נגעי mediastinal ^1. קיימת שונות רחבות בשיעורי ההיארעות פורסם בשל חוסר הגדרה סטנדרטית לSTG. ביופסיה היא לעתים קרובות נדרשת לבדל את שפיר מנגעים ממאירים. שלא כמו בלוטת התריס בצוואר הרחם, עצם החזה שמעליה מונע שאיפת אולטרסאונד מונחה מלעורית קנס מחט של STG. כתוצאה מכך, מדיאסטינוסקופיה כירורגית מתבצעת ברוב המכריע של המקרים, גורמת לתחלואת הליך קשורה משמעותית ועלות לשירותי בריאות. Transbronchial המודרך אולטראסאונד Endobronchial מחט שאיפה (EBUS-TBNA) היא הליך המשמש לעתים קרובות לאבחון ובימוי של סרטן שאינו קטן הריאות של תאים (NSCLC). ביופסית מחט זעיר-פולשנית, נגעים בסמוך לדרך הנשימה יכולה להתבצע בהנחיית אולטרסאונד בזמן אמת באמצעות EBUS. הבטיחות והיעילות שלה היא מבוססת היטב עם רגישות מעל 90% וסגוליות. היכולת לבצע EBUS כהליך אשפוז עם הפרשות באותו יום מציע תחלואה שונה ואת יתרונות כספיים על ניתוח. כרופאי ביצוע EBUS צברו מומחיות פרוצדורליים, הם ניסו לגוון את תפקידיו באבחון של פתולוגיות חזה צומת שאינה לימפה. אנו מציעים כאן תפקיד לEBUS-TBNA באבחון של נגעים בבלוטת התריס substernal, יחד עם פרוטוקול צעד-אחר-צעד להליך.

Introduction

הזפק של בלוטת התריס Substernal (STG) הוא גידול גודל איטי, סופו של דבר גורם לתסמינים ב70-80% מהמקרים. לפי סקירת ספרות, בין 2.5-22.6% מSTG יכולים להיות שינוי ממאיר ^2. דחיסה של קנה הנשימה, וושט, עצב גרון חוזר ונשנה, ווריד נבוב עליון לעתים קרובות גורמת לתסמינים כמו קוצר נשימה, stridor, שיעול, בליעה, הפרעות היגוי, שיתוק מייתרי קול, תסמונת הורנר, תסמונת וריד נבוב עליונה, ובצקת מוחית. מקרים אקראיים של יתר של בלוטת התריס גלוי כבר דיווחו גם. מחקר רטרוספקטיבי על ידי שין et al. דיווח על קשר חיובי בין גודל בלוטת התריס ונוכחות של קוצר נשימה, תחושת גלובוס, וסימפטומים של יתר של בלוטת התריס ^3. מחקר זה, לעומת זאת, לא מצא מתאם בין גודל זפק ונוכחות של בליעה, אי נוחות מקומית, שינויים בקול, hemoptysis, או סימפטומים של תת פעילות בלוטת תריס. שני זפק substernal וצוואר רחם נושא סיכון ממאירות דומה. However, מיקום retrosternal עושה ביופסיה וטיפול בSTG מאוד מאתגר אבחון. רוב המקרים סופו של דבר דורשים הסרה כירורגית באמצעות מדיאסטינוסקופיה או sternotomy.

אולטרסאונד Endobronchial (EBUS) תואר לראשונה בשנת 1992 על ידי Hurter ו ^-4 Hanrath. במהלך השנים, EBUS-TBNA הפך את הליך בחירה לאבחון ובימוי של סרטן ריאות מסוג התאים שאינם קטן. הרגישות דיווחה, הסגוליות וערך מנבא חיובי של EBUS-TBNA לבלוטות הלימפה mediastinal וhilar הוא 94%, 100%, ו -100% בהתאמה, עם שיעור סיבוכים נמוך שהופך אותו מאוד בטוח, יעילים ועדיף על TBNA הקונבנציונלי ^5. עם זאת, קונבנציונלי וTBNA המודרך-EBUS נמצאו יש תוצאות סטטיסטית דומות לבלוטות הלימפה subcarinal ^6.

שני סוגים של בדיקות EBUS פותחו עד כה - הבדיקה רדיאלי (RP-EBUS) ובדיקת curvilinear (CP-EBUS). RP-EBUS היה ראשוןלהיות זמין מסחרי בשנת 1999. יש לה בדיקה אולטרסאונד דקה בתוך קצה בלון מים מתנפחים. הבדיקה מסתובבת 360 מעלות בזווית בניצב לציר של הכנסה. הבלון המנופח מספק מגע חוזר הבדיקה, המאפשר לה להשיג 360 ° נוף סביב דרכי הנשימה. הוא משמש להערכה של דרכי הנשימה המרכזית, הערכה של פלישה בדרכי נשימה וביופסית קבלת של נגעים ממוקמים שולי ^7,8. לאחר הפגיעה היא מקומית, בדיקה רדיאלי יש לנקוט מתוך מעטפת המדריך בערוץ העבודה של רונכוסקופ כדי לפנות מקום לכלי הביופסיה. לפיכך, לא ניתן לבצע ביופסיה אולטרסאונד בזמן אמת מודרכת. שלוש בדיקות רדיאלי שונות זמינות כעת - 20 מגה-רץ ובדיקות מיניאטורי 30 מגה-רץ, ובדיקת אולטרה-הזעירה 20 מגה-הרץ. יכולות להיות מוכנסות הבדיקות הזעירות דרך הערוץ עובד 2.8 מ"מ של רונכוסקופ ולהגיע דרכי הנשימה תת-מגזרית; הבדיקה בתדירות גבוהה יותר מספקת מיל תמונה טוב יותרolution ^9. עם קוטר חיצוני של 1.4 מ"מ, הבדיקה אולטרה-הזעירה משתלבת בערוץ עובד 2 מ"מ של רונכוסקופ הקטן יותר ומגיעה ליותר נגעי פריפריה.

CP-EBUS הוצג בשנת 2005. זה בדיקה קמורה 7.5 MHz בתוך בלון מלוחים מתנפח בקצה רונכוסקופ (איור 1). הקוטר החיצוני של צינור רונכוסקופ הוא 6.3 מ"מ, ושל הקצה הוא 6.9 מ"מ. הקוטר הפנימי של ערוץ העבודה הוא 2.2 מ"מ. ההיקף מסתכל על זווית אלכסונית קדימה 35 °, עם זווית מבט של 80 מעלות (איור 2). הבדיקה הקמורה עצמו יוצרת תמונה 50 מעלות, וסורקת מקביל לציר ההכנסה. ניתן להשיג תמונות אולטרסאונד או על ידי הצבת המכשיר ישירות על קיר הסימפונות באמצעות קדימה כיפוף, או על ידי בנוסף ניפוח הבלון עם מי מלח. מים הוא מנצח טוב יותר מאוויר של גלי אולטרסאונד, ומשפרים את איכות תמונה. Vasיכולים להיות מובחנים מבני cular מרקמות באמצעות סריקת מצב דופלר צבע. ביופסיה מבוצעת באמצעות מחט G TBNA 22 ייעודיים או 21 עם טיפ echogenic-גומות (איור 3), שיוצא בזווית של 20 מעלות על הציר של רונכוסקופ הארוך. יש מחט שבץ מרבי הבלטת ממד של 40 מ"מ, עם מנגנון בטיחות שמפסיק אותה ב 20 מ"מ כדי למנוע בליטה מוגזמת. החוט הפנימי של המחט מצמצם זיהום מדגם בזמן שהמחט עוברת דרך קיר הסימפונות. כמו כן הוא משמש כדי לנקות את המחט לאחר שעבר דרך קיר הסימפונות ולתוך הנגע הממוקד. המספר האופטימלי של "עובר" שאיפה הוא דיווח להיות 3-7 למדגם משביע רצון, אבל את התשואה הגבוהה ביותר היא מהמעבר הראשון ^10,11. התמונות עוברות עיבוד במעבד אולטרסאונד ייעודי. בשני התמונות ברונכוסקופיה אולטרסאונד ולבן-האור הן בו זמנית נראים על הצג, המאפשרים לeaניווט סאי לאתר של הנגע החשוד. יש CP-EBUS את היכולת לבצע בזמן אמת TBNA עם הנחיית אולטרסאונד הישירה תחת סדציה בינונית או הרדמה כללית. ההליך יכול להתבצע במסגרת אשפוז, ביטול תחלואה הקשורים לניתוח וצורך באשפוז באשפוז.

השימוש בEBUS-TBNA לאבחון של בלוטת התריס substernal הוא חדש, וכבר דיווח רק כמה מקרה מדווח ^12-18. בהתבסס על סקירת הספרות הנוכחית, מאמר זה מבקש להרחיב את דיבור על הדרישות פרוצדורליות ולהציע EBUS-TBNA כשיטה לביופסיה של בלוטת תריס substernal. שים לב שתיאור הציוד הנ"ל הוא ספציפי יותר לאולימפוס בע"מ ישנם מוצרים זמינים מסחרי אחרים גם כן, ושינויים קלים אכן קיימים.

Protocol

הפרוטוקול המפורט להלן בהתאם ל הנחיות המוסד (Roswell Park Cancer Institute, אוניברסיטת מדינה של ניו יורק בבאפלו, ניו יורק).

1. הכנה ראשונית

1. בצע מחט שאיפה Transbronchial המודרכת אולטראסאונד Endobronchial (EBUS-TBNA) תחת סדציה בינונית, מעקב טיפול הרדמה (MAC), או הרגעה עמוקה והרדמה כללית.
   הערה: סקרי חולה להציג את ניקוד שביעות רצון חיובי עם סדציה בינונית ^19, אך הנתונים אחרונים מראה תשואת אבחון גבוהה יותר בהרדמה כללית ^20.
2. לחלופין, לבצע את ההליך ללא מכשיר בדרכי נשימה תחת סדציה בינונית. השתמש בדרכי נשימה מסכת גרון (אה"ע; גודל 4) לנהלים הקשורים הרגעה עמוקה או בהרדמה כללית.
   הערה: השתמש באה"ע לנגעים שהנם גבוהים בקנה הנשימה. בגלל המיקום קנה הנשימה הגבוהה של בלוטת תריס substernal, אין להשתמש באינטובציה endotracheal במקרים אלה
3. במהלך ההליך, להשתמש במינון הנמוך ביותר האפקטיבי של 1% או לידוקאין 2% (מינון מקסימאלי מצטבר של ≤7 מ"ג / קילוגרם; הרמה הגבוהה ביותר בסרום ≤5 מ"ג / ליטר) להרדמה בדרכי נשימה אקטואלית דרך ערוץ העבודה של רונכוסקופ ^21.

ברונכוסקופיה מעקב 2. טרום הליך

1. להציג רונכוסקופ גמיש קונבנציונלי לדרך הנשימה דרך חלל הפה, או אה"ע. לבצע בדיקה רציפה של כל מגזר תת של השמאל ועץ tracheobronchial הנכון עבור חריגות endobronchial ברורות ולהבטיח patency בדרכי האוויר נאות. לנקות את דרכי הנשימה של כל הפרשה או ריר על ידי שאיבה. הסר רונכוסקופ מדרכי הנשימה בסיום.

3. לוקליזציה הנגע של ריבית

1. להציג רונכוסקופ קמור Probe-Endobronchial אולטראסאונד (CP-EBUS) עם זוית 35 מעלות קדימה אלכסונית. שים לב לקיר בדרכי האוויר הקדמי וחלק קטן של החלל הסמוך whilדואר קידום רונכוסקופ המרכזי בדרכי הנשימה. כאשר עובר דרך מיתרי קול, להבטיח שהזווית הקדמית בלבד של פתיחת glottic גלויה. כאשר בקנה נשימה, לדמיין את כל לומן עם 35 מעלות כיפוף לאחור לפי צורך.
2. שים לב לתצוגת מסך בעת השימוש ברונכוסקופיה הלבנה-אור. לקדם את רונכוסקופ לרמה המוערכת של הנגע. תמיד, להבטיח את לומן אינו גלוי במלואו כאשר קידום רונכוסקופ. תצוגה מלאה של לומן מצביעה על כך שהקצה של חללית CP-EBUS הוא בכיפוף לאחור, ומהווה סיכון לגירוד טראומטי על הקיר בדרכי האוויר האחורי.
3. לאחר שהגיע לאתר הרצוי של עניין, לנפח את הבלון באמצעות כ 2 מיליליטר של תמיסת מלח רגילה. כופף את קצה קדימה-EBUS CP להביא אותו במגע עם דרכי הנשימה.
4. הפעל את תצוגת אולטרסאונד באמצעות מעבד אולטרסאונד הייעודי. השתמש בתצוגה דו-מסך (או מסך מפוצל תצוגה) כדי לראות הן את הנוף אנדוסקופית שללומן, ותמונת אולטרסאונד המקבילה יחד על המסך.
5. ודא שרונכוסקופ EBUS הוא בעמדת כיפוף. הזז את CP-EBUS שני בכיוון השעון ונגד כיוון שעון בזוויות קטנות באותה הרמה כדי לזהות את בלוטת תריס substernal. זהה את הנגע. התאם את הבדיקה CP-EBUS על ידי הזזתו מעלה ומטה, כך שהקוטר הגדול ביותר של הנגע נראה.
6. שימוש במצב דופלר, לזהות את המבנים של כלי דם הסמוכים כדי לקבוע התחנה מדויקת של הנגע ^22, ולהימנע מלנקב מקרי של כלי הדם.
7. ברמה של הנגע, כופף את קצה רונכוסקופ EBUS קדימה כדי הבדיקה אולטרסאונד באה במגע עם דרכי הנשימה כדי להשיג מבט אולטרסאונד של הנגע. בעת צורך, כופף את הקצה לאחור עבור תצוגה אנדוסקופית מלאה. חזור על התמרון ולזהות נקודת הכניסה למחט TBNA בין שתי טבעות לקנה הנשימה.

4. קבלת מודרך אולטראסאונד EndobronchialTransbronchial מחט ביופסיה

1. עם קצה CP-EBUS בעמדה ניטראלית (לא מכופפת), להציג את 22 או 21 מחטי G TBNA המוקדשים לערוץ העבודה של רונכוסקופ EBUS. להדק את ההרכבה המחט על גבי הערוץ עובד באמצעות מנגנון הנעילה.
2. הרפה את הידוק הכפתור שמאי הנדן ולקדם את הנדן כך הקצה יכול להיות בקושי דמיין על התמונה אנדוסקופית. הדק את הכפתור שמאי נדן עכשיו.
3. כופף את הבדיקה CP-EBUS קדימה כדי להביא אותו במגע עם הקיר בדרכי הנשימה. על תמונת אולטרסאונד, לאשר מחדש שהקוטר הארוך ביותר של הנגע מיושר עם הנתיב הצפוי של המחט. ודא שהמחט יוצאת הערוץ עובד בזווית של 20 מעלות.
4. הרפה את הידוק הכפתור שמאי המחט, ולנקב דרך הקיר בדרכי הנשימה לתוך הנגע בהנחיית אולטרסאונד בזמן אמת. עם מחט EBUS בתוך הנגע, לנער את stylet הפנימי כדי לנקות את קצה המחט.
5. הסר את רח 'הפנימיylet ולצרף 20 מיליליטר מזרק יצירת הואקום להפעיל לחץ שלילי.
6. הזז את המחט לאחור ו-ושוב ("עובר") בתוך הנגע, עם - 20 מיליליטר לחץ שלילי מיושם על ידי מזרק יצירת ואקום מיוחד. כולל של 3-7 עובר הוא הציע על סמך הספרות הנוכחית ^10,11.
7. לאחר ביצוע מספר מספיק של מעברים, ידית לחץ שלילית כבויה, ומחט שיש לאחזר מהערוץ עובד.
8. לדחוף את הליבה היסטולוגית באמצעות הנדן הפנימי. להשיג שתי ליבת היסטולוגית כמו גם לשאוב ציטולוגית בשיטה זו. לחלופין, להשתמש במזרק 6 או 12 מיליליטר אוויר מלא לגרש את התוכן של המחט לשקופית או בכוס הדגימה.
9. לקבוע adequateness של הדגימה באמצעות שירותי ציטולוגיה באתר.

ברונכוסקופיה מעקבים 5. פוסט-הליך

1. הסר את רונכוסקופ CP-EBUS לאחר ביופסיה. להחזיר קונבנציונלירונכוסקופ ולבצע ברונכוסקופיה מעקב כדי לוודא את ההיעדרות של דימום משמעותי באתר TBNA. לאחר עצירת הדימום מובטח, להסיר את רונכוסקופ החוצה ולסיים את ההליך.

תוצאות

ביופסית Endobronchial Transbronchial מחט שאיפה מודרכת אולטראסאונד (EBUS-TBNA) של בלוטת התריס substernal דווחה בשמונה מקרה דיווחים לפי סקירת ספרות ^12-18. המקרה הראשון של ביופסיה בבלוטת התריס substernal באמצעות Endobronchial אולטראסאונד נמסר על ידי אל רוסאריו et. בשנת 2006 ^12, שבו חזה CT נ...

Discussion

זפק Substernal תואר לראשונה בשנת 1749 על ידי הלר ^23. השכיחות המדווחת של זפק substernal או mediastinal נעה בין 0.2% ו -45% מכל הזפק, בהתאם להגדרה המשמשת ^24. יותר מעשר הגדרות של זפק substernal הוצעו. לפי ההגדרה הקלינית הפשוטה, חלק מבלוטת תריס substernal נשאר קבוע retrosternal בבדיקה גופנית ללא צוואר...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
7.5-MHz Convex Probe-EBUS bronchoscope
Dedicated 22 or 21 G TBNA needle
Ultrasound processor unit
On-site cytopathology (optional)
Moderate sedation drugs - benzodiazepines or fentanyl
Deep sedation / General anesthesia drugs - propofol or remifentanil
Local anesthesia (for airways) - 1% or 2% lidocaine