Fecal microbiota Trasplante mediante colonoscopia para Recurrente<em&gt; C. difficile</em&gt; Infección

Resumen

Fecal Microbiota trasplante a través de la colonoscopia es un tratamiento seguro y eficaz para la infección recurrente y refractario C. difficile. Un enfoque sistemático para el paciente y la selección de donantes, la preparación de las heces, y la entrega de la materia fecal durante la colonoscopia maximizará el éxito terapéutico.

Resumen

Fecal microbiota Trasplante (FMT) es un tratamiento seguro y muy eficaz para recurrente y refractaria C. infección difficile (CDI). Varios métodos de administración FMT se han reportado en la literatura incluyendo sonda nasogástrica, endoscopia superior, enema y la colonoscopia. FMT a través de rendimientos colonoscopia excelentes tasas de curación y también es bien tolerado. Hemos encontrado que los pacientes encuentran esto un modo de entrega aceptable y tolerable. En nuestro centro, hemos iniciado un programa de trasplante fecal en pacientes con CDI recurrente o refractario. Hemos desarrollado un protocolo usando un proceso iterativo de revisión y hemos realizado 24 trasplantes fecales en 22 pacientes con tasas de éxito comparables a la literatura actual publicada. Un enfoque sistemático para la evaluación de los pacientes y de los donantes, la preparación de las heces, y la entrega de las heces maximiza el éxito terapéutico. Aquí nos detalle cada paso del protocolo FMT que se puede llevar a cabo en cualquier endoscopiacentro con un alto grado de seguridad y el éxito.

Introducción

Trasplantes fecales para el tratamiento de la colitis pseumembranous fueron descritos por primera vez en 1958 ^1. Sin embargo, los informes de la ingestión de heces para el tratamiento de la intoxicación alimentaria y la diarrea severa fecha de vuelta ya en China ² cuarto siglo. Fecal trasplante de microbiota (FMT) también se denomina en la literatura "bacterioterapia fecal", "infusión probiótico humano", "trasplante de heces", "restauración microbioma intestinal", y "transferencia fecal". Se trata de recoger las heces de un donante sano, pre-seleccionados y la entrega de una suspensión preparada en el tracto gastrointestinal del destinatario a través de sonda nasogástrica, esophagogastricduodenoscopy, la colonoscopia o enema ^3. Muchas series de casos han reportado la eficacia de la administración a través de sonda nasogástrica y enema, sin embargo estudios más recientes han demostrado que la administración de las heces de los donantes a través de una colonoscopia es segura y altamente eficaz ^4.Aunque se han reportado otros métodos, como la administración por sonda nasogástrica, la entrega de las heces de los donantes a través de la colonoscopia tiene menos efectos secundarios inmediatos (por ejemplo, hinchazón abdominal y náuseas) ⁴ y hemos encontrado que los pacientes son más receptivos a la idea de FMT cuando se realiza por colonoscopia. Una de las ventajas terapéuticas de FMT a través de la colonoscopia es la reducción de la biomasa del colon debido a la lavado intestinal que se realiza antes del procedimiento ^4.

Múltiples estudios han investigado el papel de FMT para el tratamiento de la colitis y diarrea causada por el patógeno oportunista C. difficile (CDI). La incidencia de CDI sigue aumentando y es una causa importante de morbilidad y la mortalidad con una gran carga económica en todo el mundo. El tratamiento de primera línea para el CDI consiste en la terapia con antibióticos, sin embargo las tasas de recurrencia se han reportado entre 15 a 35% ^5. Varias series de casos y los informes que hacercumented la seguridad y eficacia de FMT para CDI refractaria al tratamiento médico estándar con antibióticos ^4,6-16. Un estudio que examinó a largo plazo de seguimiento de los pacientes después de FMT a través de la colonoscopia para CDI informó una tasa de curación primaria del 91% en 77 pacientes ^17.

En nuestro Centro (Brigham y Hospital de la División de la Mujer de Gastroenterología, Hepatología y Endoscopia), iniciamos un programa de trasplante fecal en pacientes con CDI recurrente o refractario. Candidatos apropiados se definen como pacientes que tienen CDI recurrente (una historia de 3 o más episodios, o 2 episodios que requiere hospitalización), o en pacientes con enfermedad refractaria que no responde a los antibióticos tradicionales. Creemos que un enfoque sistemático para todas las fases de este procedimiento maximiza la eficacia. En este manuscrito y el vídeo que acompaña, detallamos el protocolo que hemos empleado en nuestro Centro, que incluye el examen del paciente y del donante, la preparación de heces, y la entrega de las heces de unt el tiempo de la colonoscopia. Este método ha dado resultados positivos comparables a la literatura publicada.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Este paciente representa un típico paciente referido para el trasplante fecal.

La paciente es una mujer de 69 años de edad, con antecedentes de leucemia linfocítica crónica que tuvo una recaída de la enfermedad que requiere tratamiento adicional con quimioterapia. Ella sufría de tres episodios de CDI en el pasado año, y por lo tanto se refiere a nuestra clínica para el examen de FMT antes quimioterapia para volver a iniciar. Su primer episodio de CDI ocurrido en octubre de 2012. Ella no había tenido ningún antibiótico precedentes. Ella estaba muy enfermo en la UCI tras presentar con shock séptico y se sometió a desviar la ileostomía en asa con anterógrada vancomicina enemas para un curso de 6 semanas en combinación con vancomicina oral dada la gravedad de su enfermedad. Lo hizo muy bien con la resolución de la diarrea y ella fue capaz de llegarantibióticos fuera. Ella desarrolló una hernia alrededor de su estoma por lo que se invirtió. Poco después de la reversión de ostomía volvió desarrolló diarrea y se encontró de nuevo a ser C. difficile positiva. Completó otro curso de 6 semanas de vancomicina oral y fue capaz de disminuir de éxito. Sin embargo, varios meses después, volvió desarrolló diarrea que era C. difficile positiva y se inició en su tercer curso de la vancomicina oral. Ella estaba haciendo bien en los antibióticos cuando se observó que su conteo de glóbulos blancos aumentó a> 100 y ella ha encontrado que tienen una recurrencia de su CLL en la biopsia de médula ósea. Sus oncólogos estaban preocupados por iniciar la quimioterapia sin resolución completa de la CDI y por lo que les pidió realizar FMT.

Protocolo

NOTA: En el momento de esta publicación manuscrito no se requiere un nuevo fármaco en investigación (IND) para realizar una FMT para CDI recurrente en la práctica clínica. Sin embargo, si FMTs se llevan a cabo como parte de un estudio o para otra indicación, una IND o aplicación equivalente pueden ser necesarios ^18. Los organismos reguladores probablemente seguirán para evaluar la seguridad y eficacia de FMT como se aplica a condiciones médicas CDI y otros y por lo que se aconseja verificar los requerimientos regulatorios en su respectiva ubicación antes de la iniciación de un programa de FMT y cada uno a dos meses una vez realizando activamente FMT.

NOTA Los candidatos deben estar dispuestos a dar su consentimiento para el trasplante fecal, así como la colonoscopia.

1. Identificación de candidatos apropiados para FMT

1. Los pacientes que tienen CDI recurrente o en pacientes con enfermedad refractaria que no responde a los antibióticos tradicionales son appropriate candidatos para FMT.
   NOTA: recidivante CDI se define como una historia de tres o más episodios de CDI confirmados por pruebas de toxina o PCR, o dos episodios que requirieron hospitalización.
2. Asegúrese de que el paciente es capaz de someterse a una colonoscopia de forma segura. Esto es a discreción del endoscopista.

2. Heces Selección de Donantes

NOTA: La selección de donantes de heces se aplica al tratamiento de CDI y puede no ser aplicable al tratamiento de otros trastornos.

1. Asegúrese de que el paciente identifica un donante. Los posibles donantes deben estar presentes con el destinatario en el momento de la visita inicial a la clínica de gastroenterología. Los donantes pueden ser cónyuges, familiares o amigos. Los donantes pueden vivir en la misma residencia que el destinatario, siempre que se cumplan otros criterios.

Elegibilidad 3. Donantes

1. Criterios de inclusión: Asegúrese de que el donante es un adulto sano (≥18 años) y tiene una forma diaria intestinal movement.
2. Criterios de exclusión:
   1. Asegúrese de que el donante no está tomando antibióticos o no ha tomado antibióticos en los tres meses anteriores o cualquier medicamento para una infección.
   2. Asegúrese de que el donante no tiene un historial de estreñimiento o de uso de laxantes crónicamente. Además, asegúrese de que el donante no tiene un historial de enfermedad inflamatoria intestinal, diarrea crónica, colitis microscópica, una historia personal de intestino / malignidad colónica, o un historial de derivación otra cirugía gástrica / pérdida de peso.
   3. Asegúrese de que el donante no ha viajado recientemente (en los últimos tres meses) a un área donde la diarrea infecciosa es una preocupación. Si han viajado y experimentado diarrea deben exluded.
   4. Asegúrese de que el donante no está tomando ningún agentes inmunosupresores y no está en la quimioterapia sistémica.
   5. Asegúrese de que el donante no tiene síndrome metabólico, enfermedades autoinmunes o enfermedades atópicas.
3. Obtener con escritoenviado desde el donante y el receptor antes de la selección debido a la naturaleza sensible de las pruebas de detección. Tranquilizar a ambas partes de que los resultados del examen no serán compartidos con la otra parte.

4. Proyección

NOTA: Este protocolo de cribado fue adaptada para los pacientes en el Hospital Brigham y de Mujeres en Massachusetts, EE.UU. Considere consulta al departamento de enfermedades infecciosas y el control de infecciones del hospital antes de iniciar el protocolo FMT para asegurarse de que todas las pruebas de evaluación correspondientes se han considerado.

1. Beneficiario:
   1. En el momento de la visita inicial a la clínica, enviar los siguientes exámenes de laboratorio para la detección del receptor (para establecer las pruebas de referencia para estas enfermedades infecciosas y para asegurar que no hay cuestión de la transmisión en el futuro).
   2. Realizar la hepatitis A (IgG e IgM), la hepatitis B (HbsAg / Ab y HBcAb), Hepatitis C Ab, el VIH-1/2 (Ab y la carga viral) y Sífilis (TP-IgG) de sangre de laboratorio tTER.
   3. Obtener una historia completa de las alergias alimentarias en esta evaluación inicial.
2. Donante:
   1. Coordinar con el laboratorio de microbiología antes de cribado para asegurar heces formadas no se descarta.
   2. Ordene las pruebas de laboratorio a continuación para la selección de donantes si el donante cumple con los criterios de elegibilidad según la sección 3.
   3. Realizar la hepatitis A (IgG e IgM), la hepatitis B (HBsAg / Ab y HBcAb), Hepatitis C Ab, el VIH-1/2 (carga viral y Ab) y Sífilis (TP-IgG) análisis de sangre de laboratorio.
   4. Realizar C. difficile (por la cultura), coprocultivo rutina, antígeno de Giardia, Cryptosporidium antígeno y pruebas de heces de laboratorio los óvulos y los parásitos.
   5. Pantalla del donante no más de 30 días, pero preferiblemente 1 - 2 semanas antes del procedimiento programado.
      NOTA: Si el donante desarrolla diarrea o heces líquido que ya no son elegibles para la donación.
3. El abogado del donante en los alimentos para evitar, con base enalergias a los alimentos del destinatario. El donante no debe ingerir alimentos a los que el destinatario es alérgica a los 5 días antes de la donación.

5. Pre-Procedimiento de preparación

1. Beneficiario:
   1. En la visita inicial a la clínica, si el destinatario no está ya en la vancomicina oral, iniciar vancomicina 125 mg cada 6 h durante al menos siete a diez días antes del procedimiento.
   2. Proporcionar al destinatario con las instrucciones del centro de la endoscopia para la preparación del intestino antes de la colonoscopia por hacer el día antes del procedimiento programado. Los beneficiarios también deben seguir las instrucciones de la dieta estándar del centro de la endoscopia para la semana antes del procedimiento.
   3. Instruya al destinatario a tomar su última dosis de vancomicina la noche antes del procedimiento.
2. Donante:
   1. Proporcionar al donante con varias tazas de recogida de heces. Inserciones aseo Label (sombreros) y tazas con la etiqueta del destinatario, así como 3 sp vacíoecimen contenedores. Pregunte al donante para iniciar la recopilación de heces no más de 6 horas antes de su elaboración (tiempo de procedimiento).
      NOTA: Si el donante proporciona múltiples muestras de heces, deben estar etiquetados con fechas y horas. Utilice el ejemplo más fresco (una taza llena de muestras será suficiente).
   2. Asegúrese de que el destinatario trae muestra de heces del donante con ellos para el procedimiento.
   3. Almacenar las muestras de heces a temperatura ambiente. Excluir cualquier evacuación líquida. Deseche cualquier heces sin utilizar en un sistema de alcantarillado sanitario (a menos que el ahorro para fines de investigación).

6. Preparación de heces

NOTA: Asegúrese de que este procedimiento es discutido y aprobado por el departamento de control de infecciones del hospital.

1. Use el equipo de protección personal cuando se prepara la materia fecal.
2. Preparar las heces en la sala de endoscopia en un área designada de trabajo en el que hay una zona de salpicadura de dieciocho pulgadas que evita la contaminación de OTHmateriales er.
3. Antes de evacuar preparación, limpiar el área designada con un desinfectante aprobado por el hospital.
4. Cubra el área con una almohadilla desechable para evitar la contaminación.
5. Transferir el taburete formado en un catorce oz licuadora sola velocidad y agregar 500 cc de solución salina normal.
6. Mezclar el contenido durante al menos un minuto o hasta que alcanza una consistencia de lechada líquida. Tenga cuidado para evitar que se derrame al extraer la tapa de la licuadora.
7. Vierta la solución a través del colador en un plástico cuenca ocho cuartos para eliminar cualquier residuo sólido. Deseche el filtro.
8. Elaborar la solución tensa en 60 cc jeringas luer lock (aproximadamente ocho a nueve de FMT norma por la colonoscopia). Elaborar un extra de 60 cc de solución salina normal para los rubores.

7. Trasplante fecal mediante colonoscopia

1. Llevar equipo de protección personal de acuerdo con las políticas de la unidad de endoscopia al realizar o ayudar con la Infusion.
2. Considere sedación ligera, si es posible, de manera que el paciente puede ser capaz de cooperar con retención de las heces después del procedimiento.
3. Realice una colonoscopia para el íleon terminal (o la medida de lo técnicamente posible). En la inserción del colonoscopio, el lavado y aspiración cualquier heces líquidas residual.
4. Inspeccione las paredes mucosas evidencia de inflamación de la mucosa, pero las biopsias no se realizan de forma rutinaria durante el procedimiento FMT.
   NOTA: Determinar si una colonoscopia completa es seguro debido al grado de inflamación. Si no, considere una sigmoidoscopia flexible más limitada con la infusión (usar la mitad de la suspensión de heces).
5. Infundir 60 cc (una jeringa) una vez en el íleon terminal a través del canal de biopsia del colonoscopio usando la tapa de canal de biopsia con tubo de extensión.
6. Entre las aplicaciones de jeringas de heces, enjuague el canal con solución salina normal para evitar obstrucciones.
7. Infundir otros 60 cc de heces en el intestino ciego y luego repetir en el c derechoOlón.
8. Continuar la infusión de 30 cc cada cinco a diez cm, mientras que de manera uniforme la distribución de la suspensión en los cuatro cuadrantes pared del colon hasta que se alcanza el colon transverso medio. Recuerde que debe enjuagar con solución salina entre jeringas de heces.
   NOTA: Si la suspensión es muy viscosa puede ser necesario para empujar con una fuerza considerable en la jeringa. Tenga cuidado de que el tapón del canal de biopsia no se separa de la colonoscopio y causar derrame el contenido de heces. Frecuente ruborización permitirá un pasaje más fácil de la lechada. Si hay dificultad continuada en empujar la suspensión, considere re-forzar las heces donante que quede por segunda vez o diluir aún más con solución salina normal.
9. Aspirar el exceso de aire al retirar al cambiar las jeringas con cuidado de no succionar cualquier heces líquidas.
   NOTA: Si el paciente ha conocido la incontinencia fecal, la última jeringa debe infundirse no inferior al ángulo hepático para evitar fugas durante y después del procedimiento.
10. Una vez ªe colonoscopia con FMT es completa, aconsejar al paciente para retener las heces, siempre que pueda. Ellos pueden reanudar su dieta normal y los medicamentos Dos horas después de la colonoscopia es completa.

8. La colonoscopia con FMT Limpieza

1. Realizar reprocesamiento equipo después del procedimiento, el medio ambiente de limpieza / desinfección y eliminación de residuos de acuerdo con el protocolo del hospital.
2. Deseche todo el material fecal en el contenedor de residuos sanitarios apropiados.
3. Llevar el colonoscopio a la zona de descontaminación para el procesamiento de rutina por el protocolo estándar.
4. Deseche la licuadora y filtro con cualquier otro residuo sucio.
   NOTA: Si los mezcladores y filtros de un solo uso no son factibles en un suplente cada institución métodos de mezcla puede ser considerado. Un ejemplo: pasar las heces a través de una patata arrocera de acero inoxidable que se puede limpiar en autoclave. Le recomendamos que tratar todos los métodos posibles con dep control de infecciones de su centroartamento.
5. Descontaminar todas las superficies que se utilizaron para el procedimiento a través de los productos de la instalación aprobada.

9. Seguimiento

1. Concertar una cita de seguimiento en consulta de gastroenterología para el paciente de aproximadamente 30 días después de la FMT.
2. Aconsejar al paciente sobre el riesgo de recurrencia C. difficile con los futuros cursos de antibióticos.

10. Notificación de Eventos Adversos

1. Aunque FMT se considera un procedimiento seguro, es muy recomendable hacer un seguimiento de todos los eventos adversos sintieron que se asocia con el procedimiento y que informe a los consejos reguladores apropiados.
2. Con el fin de documentar la seguridad a largo plazo de la FMT, mantener una base de datos confiable que se puede consultar de forma periódica.

Resultados

Hemos realizado 24 FMTs en 22 pacientes en nuestra Center (Tabla 1) utilizando el protocolo anterior. Nueve pacientes tenían IBD concurrente (seis con la enfermedad de Crohn y tres con colitis ulcerosa). Los nueve tenían resolución de CDI. Uno de los pacientes con enfermedad de Crohn fue status publicar una colectomía total para la colitis de Crohn. Inicialmente se sometió FMT a través de la colonoscopia sin embargo después de experimentar una recurrencia segunda semana después FMT fue sometido ...

Discusión

Trasplantes fecales han demostrado ser un tratamiento eficaz y seguro para CDI recurrente. Hemos diseñado un protocolo estándar para la FMT a través de la colonoscopia y se incluyen los resultados de 22 pacientes que se sometieron al procedimiento de CDI recurrente. Nuestros resultados hasta el momento son comparables con los datos publicados para la enfermedad recurrente con sólo un paciente recurrente un mes después FMT. Un paso crítico del procedimiento es la visita de preselección para asegurar que e...

Materiales

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Disposable pads (chux), 17 x 24 in.	hospital standard		one package
Pink rectangular hospital standard wash basin, 8 quart	hospital standard		1 or 2
500 cc bottle of sterile normal saline	hospital standard		2
60 cc luer lock syringes	hospital standard		8 or 9
Biopsy channel cap with extension	hospital standard