Fecale Microbiota trapianto via colonscopia per Recurrent<em&gt; C. difficile</em&gt; Infezione

Riepilogo

Fecale Microbiota trapianto mediante colonscopia è un trattamento sicuro ed efficace per l'infezione da C. difficile ricorrenti e refrattari. Un approccio sistematico al paziente e lo screening dei donatori, la preparazione delle feci, e la consegna delle feci durante la colonscopia si massimizzare il successo terapeutico.

Abstract

Fecale Microbiota Trapianti (FMT) è un trattamento sicuro ed altamente efficace per ricorrenti e refrattari C. infezione difficile (CDI). Vari metodi di somministrazione FMT sono stati riportati in letteratura tra cui sondino nasogastrico, endoscopia superiore, clistere e la colonscopia. FMT via produce colonscopia eccellenti tassi di guarigione ed è anche ben tollerato. Abbiamo trovato che i pazienti trovano questa una modalità accettabile e tollerabile di consegna. Presso il nostro Centro, abbiamo avviato un programma di trapianto fecale per i pazienti con recidiva o refrattaria CDI. Abbiamo sviluppato un protocollo utilizzando un processo iterativo di revisione e hanno effettuato 24 trapianti fecali di 22 pazienti con tassi di successo paragonabile alla letteratura pubblicata corrente. Un approccio sistematico per lo screening dei pazienti e dei donatori, la preparazione delle feci, e la consegna delle feci massimizza successo terapeutico. Qui noi dettaglio ogni fase del protocollo FMT che può essere effettuata in qualsiasi endoscopiacentrare con un elevato grado di sicurezza e di successo.

Introduzione

Trapianti fecali per il trattamento della colite pseumembranous sono stati descritti nel 1958 ^1. Tuttavia, i rapporti di ingestione feci per il trattamento di intossicazione alimentare e di grave diarrea data indietro già nel quarto secolo la Cina ^2. Il trapianto microbiota fecale (FMT) è anche definito nella letteratura "bacteriotherapy fecale", "infuso probiotici umana", "trapianto sgabello", "restauro microbioma intestinale", e "trasferimento fecale". Si prevede la raccolta sgabello da un sano, donatore pre-screening e la distribuzione di una sospensione preparata nel tratto gastrointestinale del destinatario tramite sondino nasogastrico, esophagogastricduodenoscopy, colonscopia o clistere ^3. Molte serie di casi hanno segnalato l'efficacia della somministrazione via NGT e clistere, comunque più recente studi hanno dimostrato che la somministrazione di feci di donatori attraverso una colonscopia è sicuro ed altamente efficace ^4.Mentre sono stati segnalati altri metodi quali l'amministrazione sondino nasogastrico, la consegna delle feci dei donatori tramite colonscopia ha effetti collaterali meno immediati (ad esempio, gonfiore addominale e nausea) ⁴ e abbiamo trovato che i pazienti sono più accettare il concetto di FMT quando viene eseguita da colonscopia. Uno dei vantaggi terapeutici di FMT tramite colonscopia è la riduzione della biomassa colon dovuto al lavaggio intestinale che viene eseguita prima della procedura ^4.

Diversi studi hanno studiato il ruolo di FMT per il trattamento della colite e diarrea provocata dalla opportunistica patogeno C. difficile (CDI). L'incidenza di CDI continua ad aumentare ed è una delle principali cause di morbilità e mortalità con un grande onere economico di tutto il mondo. Trattamento di prima linea per la CDI consiste di terapia antibiotica, ma i tassi di recidiva sono stati segnalati tra il 15-35% ^5. Diverse serie di casi e rapporti hanno farecumented la sicurezza e l'efficacia di FMT per CDI refrattaria al trattamento medico standard con antibiotici ^4,6-16. Uno studio guardando lungo follow up termine dei pazienti dopo FMT via colonscopia per CDI ha riportato un tasso di guarigione del 91% primaria in 77 pazienti ^17.

Presso il nostro Centro (Brigham e divisione femminile Hospital di Gastroenterologia, Epatologia e endoscopia), abbiamo avviato un programma di trapianto fecale per i pazienti con recidiva o refrattaria CDI. Candidati appropriati sono definiti come pazienti che hanno ricorrenti CDI (una storia di 3 o più episodi, o 2 episodi che hanno richiesto ospedalizzazione), o pazienti con malattia refrattaria che non risponde agli antibiotici tradizionali. Crediamo che un approccio sistematico per tutte le fasi di questa procedura massimizza l'efficacia. In questo manoscritto e video che accompagna, abbiamo dettaglio il protocollo che abbiamo impiegato presso il nostro Centro, che comprende il paziente e donatore di screening, la preparazione feci, e la consegna di feci unt il tempo di colonscopia. Questo metodo ha dato risultati positivi comparabili alla letteratura pubblicata.

CASE PRESENTAZIONE:

Questo paziente rappresenta un tipico paziente di cui per il trapianto fecale.

Il paziente è una donna di 69 anni di età con una storia di leucemia linfocitica cronica che aveva recidiva della malattia che richiede un ulteriore trattamento con la chemioterapia. Soffriva di tre episodi di CSI l'anno scorso, ed è stato pertanto sottoposto alla nostra clinica per un corrispettivo di FMT precedente chemioterapia di ri-iniziare. Il suo primo episodio di CSI si è verificato nel mese di ottobre 2012. Non aveva avuto antibiotici precedenti. Lei era molto malato in terapia intensiva dopo aver presentato con shock settico e subito deviare ileostomia ciclo con anterograda vancomicina clisteri per un corso di sei settimane in combinazione con vancomicina orale data la gravità della sua malattia. Ha fatto molto bene con la risoluzione della sua diarrea e lei era in grado di venireantibiotici off. Ha sviluppato un ernia intorno a lei stoma così è stato invertito. Poco dopo l'inversione stomia ha ancora sviluppato diarrea ed è stato ritrovato ad essere C. tossina difficile positivo. Ha completato un corso di 6 settimana di vancomicina per via orale ed è riuscito a diminuire di esso con successo. Tuttavia alcuni mesi dopo, ha ancora una volta sviluppato diarrea, che era C. tossina difficile positivo ed è stato iniziato il suo terzo corso di vancomicina orale. Stava facendo bene antibiotici quando è stato osservato che il suo conteggio bianco aumentato a> 100 e ha trovato ad avere una ricaduta della sua CLL sulla biopsia del midollo osseo. I suoi oncologi erano preoccupati per iniziare la chemioterapia senza una completa risoluzione del suo CDI e così ci hanno chiesto di eseguire FMT.

Protocollo

NOTA: Al momento della pubblicazione del manoscritto di un Investigational New Drug (IND) applicazione non è necessario eseguire un FMT per CDI ricorrente nella pratica clinica. Tuttavia, se FMT vengono eseguite come parte di uno studio o per un'altra indicazione, un IND o un'applicazione equivalente può essere richiesto ^18. Agenzie di regolamentazione probabilmente continueranno a valutare la sicurezza e l'efficacia di FMT applicata alle condizioni mediche CDI e altri e così si consiglia di verificare i requisiti normativi del proprio rispettivo luogo prima dell'inizio di un programma FMT ed ogni uno o due mesi dopo eseguendo attivamente FMT.

I candidati NOTA devono essere disposti a consentire il trapianto fecale e la colonscopia.

1. Identificazione di candidati idonei per FMT

1. I pazienti che hanno recidivante CDI o pazienti con malattia refrattaria che non risponde agli antibiotici tradizionali sono appropriate candidati FMT.
   NOTA: recidivante CDI è definita come una storia di tre o più episodi di CDI confermati da test tossina o PCR, o due episodi che hanno richiesto il ricovero in ospedale.
2. Assicurarsi che il paziente è in grado di sottoporsi a una colonscopia in modo sicuro. Ciò è a discrezione della endoscopista.

2. Sgabello selezione dei donatori

NOTA: selezione donatori feci applica al trattamento di CDI e può non essere applicabile al trattamento di altri disturbi.

1. Assicurarsi che il paziente identifica un donatore. I potenziali donatori devono essere presenti con il destinatario, al momento della prima visita clinica di gastroenterologia. I donatori possono essere coniugi, familiari o amici. I donatori possono vivere nella stessa casa, come il destinatario a condizione che siano soddisfatti gli altri criteri.

3. donatori Ammissibilità

1. Criteri di inclusione: garantire che il donatore è un adulto sano (≥18 anni) e ha un quotidiano formato intestinale movement.
2. Criteri di esclusione:
   1. Assicurarsi che il donatore non sta prendendo antibiotici o non ha preso antibiotici nei tre precedenti mesi o qualsiasi farmaco per un'infezione.
   2. Assicurarsi che il donatore non ha una storia di stipsi o di usare lassativi cronicamente. Inoltre, assicurarsi il donatore non ha una storia di malattia infiammatoria intestinale, diarrea cronica, colite microscopica, una storia personale di intestinale / neoplasie del colon, o una storia di bypass gastrico / altra perdita di peso chirurgia.
   3. Assicurarsi che il donatore non ha recentemente viaggiato (negli ultimi tre mesi) per una zona in cui la diarrea infettiva è una preoccupazione. Se hanno viaggiato e vissuto diarrea devono ESSERE ESCLUSA.
   4. Assicurarsi che il donatore non sta prendendo agenti immunosoppressivi e non è in chemioterapia sistemica.
   5. Assicurarsi che il donatore non ha la sindrome metabolica, malattie autoimmuni o malattie atopiche.
3. Ottenere con scrittainviato dal donatore e ricevente prima dello screening data la natura sensibile dei test di screening. Rassicurare entrambe le parti che i risultati dei test non saranno condivisi con l'altra parte.

4. Screening

NOTA: Questo protocollo di screening è stato adattato per i pazienti al Brigham and Women Hospital in Massachusetts, USA consideri consultazione della infettive reparto malattie e il controllo delle infezioni ospedaliere prima di iniziare il protocollo FMT per assicurarsi che tutti i test di screening del caso sono stati considerati.

1. Destinatario:
   1. Al momento della visita iniziale clinica, inviare i seguenti test di laboratorio per lo screening del destinatario (per stabilire test di base per queste malattie infettive e per garantire che non vi è alcun problema di trasmissione in futuro).
   2. Eseguire epatite A (IgG e IgM), epatite B (HBsAg / Ab e HBcAb), epatite C Ab, HIV-1/2 (Ab e carica virale) e sifilide (TP-IgG) laboratorio di sangue tEST.
   3. Ottenere una storia completa di allergie alimentari in questa valutazione iniziale.
2. Donatore:
   1. Coordinare con il laboratorio di microbiologia, prima di screening per assicurare feci formate non viene scartata.
   2. Ordinare i test di laboratorio per lo screening dei donatori di seguito se il donatore soddisfi i criteri di ammissibilità di cui al punto 3.
   3. Eseguire epatite A (IgG e IgM), epatite B (HBsAg / Ab e HBcAb), epatite C Ab, HIV-1/2 (Ab e viral load) e sifilide (TP-IgG) analisi del sangue in laboratorio.
   4. Eseguire C. difficile (dalla cultura), la cultura feci di routine, l'antigene Giardia, l'antigene Cryptosporidium e ovuli e parassiti prove di feci di laboratorio.
   5. Schermo il donatore non più di 30 giorni, ma preferibilmente 1 - 2 settimane prima della procedura pianificata.
      NOTA: Se il donatore si sviluppa diarrea o liquido feci non sono più eleggibili per la donazione.
3. Counsel il donatore su cibi da evitare basata suallergie alimentari del destinatario. Il donatore non deve ingerire alimenti a cui il destinatario è allergica per i 5 giorni prima della donazione.

5. Pre-procedura di preparazione

1. Destinatario:
   1. Alla prima visita clinica, se il destinatario non è già acceso vancomicina orale, iniziare vancomicina 125 mg ogni 6 ore per almeno sette a dieci giorni prima della procedura.
   2. Fornire il destinatario con le istruzioni del centro di endoscopia per la preparazione intestinale pre-colonscopia per essere fatto il giorno prima della procedura prevista. I destinatari devono anche seguire le istruzioni standard di alimentari del centro di endoscopia per la settimana prima della procedura.
   3. Istruire al destinatario di prendere la loro ultima dose di vancomicina la notte prima della procedura.
2. Donatore:
   1. Fornire il donatore con parecchie tazze di raccolta delle feci. Inserti igienica (cappelli) e tazze con l'etichetta del destinatario, nonché 3 sp vuotoecimen contenitori. Chiedi il donatore per iniziare non raccolta feci più di 6 ore prima del trattamento (tempo di procedura).
      NOTA: Se il donatore fornisce più campioni di feci, dovrebbero essere etichettati con date e orari. Utilizzare il campione fresco (una tazza campione riempita sarà sufficiente).
   2. Assicurarsi che il destinatario di porta campione di feci del donatore con loro per la procedura.
   3. Conservare i campioni di feci a temperatura ambiente. Escludere qualsiasi feci informe. Scartare qualsiasi feci inutilizzato in un sistema fognario (a meno che il risparmio per scopi di ricerca).

6. Sgabello Preparazione

NOTA: Assicurarsi che questa procedura viene discusso e approvato dal dipartimento di controllo delle infezioni dell'ospedale.

1. Indossare indumenti protettivi per la preparazione del feci.
2. Preparare sgabello in camera endoscopica in una zona di lavoro designato in cui vi è una zona spruzzata diciotto pollici che impedisce la contaminazione OTHmateriali er.
3. Prima di sgabello preparazione, pulire l'area designata con un disinfettante ospedaliero approvato.
4. Coprire l'area con un tampone monouso per evitare la contaminazione.
5. Trasferire il feci formate in un quattordici once singola velocità frullatore e aggiungere 500 cc di soluzione fisiologica.
6. Miscela il contenuto per almeno un minuto o fino a raggiungere una consistenza barbottina liquida. Fare attenzione per evitare perdite durante la rimozione del coperchio del frullatore.
7. Versare la soluzione attraverso il filtro in un bacino otto quarto di gallone britannico plastica per eliminare eventuali residui solidi. Eliminare il filtro.
8. Aspirare la soluzione tesa in 60 cc siringhe luer lock (circa otto-nove per un FMT standard con colonscopia). Redigere un extra di 60 cc di soluzione fisiologica per le vampate.

7. Trapianto fecale tramite colonscopia

1. Indossare dispositivi di protezione individuale secondo le polizze unit endoscopia durante l'esecuzione o l'assistenza con il infusion.
2. Considerate leggera sedazione, se possibile, in modo che il paziente può essere in grado di cooperare con mantenendo le feci dopo la procedura.
3. Eseguire una colonscopia per l'ileo terminale (o, per quanto tecnicamente possibile). All'inserimento della colonscope, lavaggio e di aspirazione feci qualsiasi liquido residuo.
4. Ispezionare le pareti mucose per la prova di infiammazione della mucosa, ma biopsie non sono di routine eseguite durante la procedura FMT.
   NOTA: Determinare se una colonscopia completa è sicuro a causa del grado di infiammazione. In caso contrario, prendere in considerazione una sigmoidoscopia flessibile più limitata con infusione (utilizzare la metà del liquame feci).
5. Infondere 60 cc (una siringa) una volta nel ileo terminale attraverso il canale bioptico del colonscopio con il tappo del canale biopsia con tubi di estensione.
6. Tra le applicazioni di siringhe feci, irrigare il canale con soluzione fisiologica per evitare intasamenti.
7. Infondere un 60 cc di feci in cieco e ripetere nella destra colon.
8. Continuare infondendo 30 cc ogni cinque-dieci cm seguendo distribuire uniformemente lo slurry sui quattro quadranti murali colon fino al colon trasverso metà è raggiunto. Ricordarsi di irrigare con soluzione salina tra siringhe feci.
   NOTA: Se lo slurry è molto viscoso può essere necessario spingere con forza considerevole sulla siringa. Fare attenzione che il tappo del canale biopsia non separa dal colonscopio e causare la fuoriuscita del contenuto di feci. Lavaggio frequente consentirà per facilitare il passaggio della barbottina. Se vi è continuata difficoltà nello spingere l'impasto, non ri-tendendo sgabello donatore rimanente per la seconda volta o diluendo ulteriormente con soluzione fisiologica.
9. Aspirare aria in eccesso al momento della revoca quando si cambia siringhe facendo attenzione a non aspirare qualsiasi feci liquide.
   NOTA: Se il paziente ha conosciuto l'incontinenza fecale, l'ultima siringa deve essere infusa non inferiore flessura epatica per evitare perdite durante e procedura di post.
10. Una volta the colonscopia con FMT è completa, consigliare al paziente di trattenere le feci più a lungo possibile. Essi possono riprendere la loro dieta regolare ed i farmaci due ore dopo la colonscopia è completa.

8. La colonscopia con FMT Clean Up

1. Eseguire attrezzature procedura di post ritrattamento, ambiente pulizia / disinfezione e smaltimento dei rifiuti come da protocollo ospedaliero.
2. Smaltire tutto il materiale fecale nel contenitore rischio biologico appropriata.
3. Portare il colonscopio per l'area di decontaminazione per l'elaborazione di routine secondo la procedura standard.
4. Smaltire il frullatore e filtro con qualsiasi altro rifiuto sporchi.
   NOTA: Se miscelatori monouso e filtri non sono realizzabili in un supplente singola istituzione metodi di miscelazione possono essere considerati. Un esempio: il passaggio lo sgabello attraverso un Schiacciapatate in acciaio inox che può essere pulito in autoclave. Si consiglia di discutere di tutte le modalità possibili con il controllo delle infezioni dep della vostra strutturaartment.
5. Decontaminare tutte le superfici che sono stati utilizzati per la procedura utilizzando i prodotti degli impianti approvati.

9. Follow Up

1. Organizzare un appuntamento di follow-up in clinica di gastroenterologia per il paziente circa 30 giorni dopo la FMT.
2. Counsel il paziente circa il rischio di recidiva C. difficile con corsi futuri di antibiotici.

10. segnalazione di eventi avversi

1. Sebbene FMT è considerato una procedura sicura, si consiglia vivamente di tenere traccia di tutti gli eventi avversi sentivano di essere associati con la procedura e di segnalarli alle opportune schede di regolamentazione.
2. Per documentare la sicurezza a lungo termine di FMT, tenere un database affidabile che può essere interrogato periodicamente.

Risultati

Abbiamo effettuato 24 FMT su 22 pazienti presso il nostro Centro (Tabella 1) utilizzando il protocollo di cui sopra. Nove pazienti avevano IBD concomitante (sei con la malattia di Crohn e tre con colite ulcerosa). Tutti e nove avevano risoluzione del CDI. Uno dei pazienti con malattia di Crohn era stato inviare una colectomia totale per la colite di Crohn. Inizialmente subito FMT tramite colonscopia tuttavia dopo aver sperimentato una recidiva due settimane dopo FMT ha subito un secondo FMT tramite endo...

Discussione

Trapianti fecali hanno dimostrato di essere un trattamento efficace e sicuro per CDI ricorrente. Abbiamo delineato un protocollo standard per FMT via colonscopia e compreso i nostri risultati per 22 pazienti che hanno subito la procedura per CDI ricorrente. I nostri risultati finora sono paragonabili ai dati pubblicati per la malattia recidivante con un solo paziente ricorre un mese dopo FMT. Un passaggio fondamentale della procedura è la visita preselezione per garantire che il donatore sia idoneo e che il pa...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Blender	Hamilton Beach	51101	Link to Amazon.com
Strainer	Winco	MS3A-8S	Link to Amazon.com
Disposable pads (chux), 17 x 24 in.	hospital standard		one package
Pink rectangular hospital standard wash basin, 8 quart	hospital standard		1 or 2
500 cc bottle of sterile normal saline	hospital standard		2
60 cc luer lock syringes	hospital standard		8 or 9
Biopsy channel cap with extension	hospital standard