Фекальные Микробиота Трансплантация с помощью колоноскопии для возвратных<em&gt; C. несговорчивый</em&gt; Инфекция

Резюме

Фекальные Микробиота Трансплантация с помощью колоноскопии является безопасным и эффективным средством для лечения рецидивирующей и рефрактерной C.difficile инфекции. Системный подход к пациенту и скрининга донорской, подготовка стула и доставки стула во время колоноскопии будет максимально терапевтический успех.

Аннотация

Фекальные Микробиота Трансплантация (FMT) является безопасным и высокоэффективным средством для лечения рецидивирующей и рефрактерной С несговорчивый инфекция (CDI). Различные способы введения FMT были описаны в литературе в том числе назогастральный зонд, эндоскопии, клизмы и колоноскопии. FMT с помощью колоноскопии приносят нам превосходные излечения и хорошо переносится. Мы обнаружили, что пациенты считают эту приемлемого и допустимый способ доставки. В нашем Центре мы начали фекальный программа трансплантации для пациентов с рецидивной или резистентной CDI. Мы разработали протокол, используя итерационный процесс пересмотра и провели 24 фекальные трансплантации на 22 больных с уровнем успеха, сравнимых с текущей литературе. Системный подход к пациенту и тестирования донорской, подготовка стула и доставки стула максимально терапевтический успех. Здесь мы подробно каждый шаг протокола FMT, что может быть осуществлено в любое эндоскопиицентр с высокой степенью безопасности и успеха.

Введение

Фекальные трансплантации для лечения pseumembranous колита были впервые описаны в 1958 ^1. Тем не менее, сообщения о глотая экскременты для лечения пищевых отравлений и тяжелых даты диарея назад еще в четвертом веке в Китае ^2. Трансплантация Фекальные микрофлора (FMT) также называют в литературе "фекальные лечение с помощью бактерий", "пробиотик настой человек", "стул трансплантации", "кишечная восстановление микробиомом", и "фекальные перевод". Это включает в себя сбор стул у здорового, предварительно отобранных доноров и доставки подготовленную суспензию в желудочно-кишечном тракте получателя через назогастральный зонд трубку, esophagogastricduodenoscopy, колоноскопия, или клизмы ^3. Многие серии случаев сообщалось эффективности введения через NGT и клизмы, однако более поздние исследования показали, что введение донорской стула с помощью колоноскопии является безопасным и высокоэффективным ^4.В то время как другие методы, такие как назогастральный введения трубки были зарегистрированы, доставка доноров стула с помощью колоноскопии имеет меньше непосредственные побочные эффекты (например, вздутие живота и тошнота) ^4, и мы обнаружили, что пациенты, более принимая концепции FMT, когда она выполняется колоноскопия. Одним из терапевтических преимуществ FMT через колоноскопии является сокращение толстой биомассы из-за промывания кишечника, которая выполняется перед процедурой ^4.

Несколько исследований исследовали роль FMT для лечения колита и диареи, вызванной оппортунистических патогенов С несговорчивый (CDI). Заболеваемость CDI продолжает расти и является одной из основных причин заболеваемости и смертности с большим экономическое бремя во всем мире. Первой линии терапии для CDI состоит из антибиотикотерапии, однако частота рецидивов были зарегистрированы в период с 15-35% ^5. Несколько серий случаев и отчеты имеют делатьcumented безопасность и эффективность FMT для CDI восприимчивых к стандартной медицинской лечения антибиотиками ^4,6-16. Исследование глядя на долгосрочной наблюдения за пациентами после FMT через колоноскопии для CDI сообщили 91% основной показатель эффективности лечения у 77 пациентов ^17.

В нашем Центре (Brigham и женской больницы отделения гастроэнтерологии, гепатологии и эндоскопии), мы инициировали фекальный программа трансплантации для пациентов с рецидивной или резистентной CDI. Подходящие кандидаты определяются как пациентов, которые имеют периодические CDI (история 3 или более эпизодов, или 2 эпизодов, которые нуждались в госпитализации), или пациентов с рефрактерной болезни, которая не реагирует на традиционные антибиотики. Мы считаем, что системный подход ко всем этапам этой процедуры максимально эффективность. В этой рукописи и сопровождающей видео, мы подробно протокол мы использовали в нашем Центре, которая включает в себя пациента и скрининга донорской, подготовка стула, и доставка стула нат время колоноскопии. Этот метод дал положительные результаты, сопоставимые с опубликованной литературе.

История болезни:

Этот пациент представляет собой типичный пациент называют для трансплантации кала.

Пациент 69-летняя женщина с историей хронического лимфолейкоза, который имел рецидив заболевания, требующие дальнейшего лечения химиотерапией. Она страдала от трех эпизодах CDI в прошлом году, и поэтому поступил в нашу клинику для рассмотрения FMT предварительного возобновлением химиотерапии. Ее первый эпизод CDI произошло в октябре 2012 года она не было никаких предыдущих антибиотиков. Она была очень больна в отделении интенсивной терапии после представления септический шок и прошли отвлекая петли калоприемников с антеградная ванкомицин клизмы для 6-недельного курса в сочетании с приемом ванкомицина данной тяжесть своей болезни. Она сделала очень хорошо с разрешением ее диареи, и она смогла приехатьOff антибиотики. Она разработала грыжу вокруг ее стомы так было отменено. Вскоре после разворота стомы она снова развилась диарея и был найден еще раз, чтобы быть C. трудный токсина положительный. Она завершила еще один 6-недельный курс орального ванкомицина и смог сходят от него с успехом. Однако несколько месяцев спустя, она снова развилась диарея, которая была C. несговорчивый токсинов положительным и было начато ее третьего курса устного ванкомицин. Она делает хорошо на антибиотиках, когда было отмечено, что ее число белых возросла до> 100, и она была установлено, что повторения ее ХЛЛ при биопсии костного мозга. Ее онкологи были обеспокоены началом химиотерапии без полного разрешения ее CDI и поэтому мы просили выполнять FMT.

протокол

ПРИМЕЧАНИЕ: Во время этой рукописи публикации приложений исследуемого нового препарата (IND) не требуется для выполнения FMT рецидивирующего CDI в клинической практике. Однако, если FMTS ведутся в рамках исследования или другой индикации, IND или эквивалент приложения может потребоваться ^18. Регулирующие органы, скорее всего, продолжит оценивать безопасность и эффективность FMT применительно к CDI и других медицинских условий и поэтому рекомендуется проверить нормативным требованиям в соответствующем положении до начала программы FMT и каждый на два месяца один раз активно выполнять FMT.

ПРИМЕЧАНИЕ Кандидаты должны быть готовы дать согласие на фекальной трансплантации, а также колоноскопии.

1. Идентификация подходящих кандидатов для FMT

1. Пациенты, которые имеют рецидивирующее CDI или пациентов с рефрактерной болезни, которая не отвечает на традиционных антибиотиков appropriatе кандидатами на FMT.
   ПРИМЕЧАНИЕ: рецидивирующий CDI определяется как история трех или более эпизодов CDI подтвержденных тестирования токсинов или ПЦР или двух эпизодов, которые требовали госпитализации.
2. Убедитесь, пациент может пройти колоноскопию безопасно. Это, по усмотрению в эндоскопистом.

2. Стул отбора доноров

Примечание: выбор донора Стул относится к лечению CDI и не могут быть применимы в лечении других расстройств.

1. Убедитесь, пациент идентифицирует донора. Потенциальные доноры должны присутствовать с получателем в момент первоначального гастроэнтерологии посещении клиники. Доноры могут быть супруги, членов семьи или друзей. Доноры могут жить в том же доме в качестве получателя, пока другие критерии.

3. Донор Право

1. Критерии включения: Убедитесь, что донор здоровый взрослый (≥18 лет) и имеет ежедневный образованный кишечника мovement.
2. Критерии исключения:
   1. Убедитесь, что донор не принимать антибиотики или не принимать антибиотики в предыдущие три месяца или какие-либо лекарства для инфекции.
   2. Убедитесь, что донор не есть история запор или использования слабительных хронически. Кроме того, убедитесь, что донор не есть история воспалительного заболевания кишечника, хроническая диарея, микроскопического колита, личной историей кишечных / толстой злокачественной опухоли, или истории шунтирования желудка / другой операции по снижению веса.
   3. Убедитесь, что донор не недавно ездил (в течение последних трех месяцев) на территории, где инфекционная диарея является проблемой. Если они много путешествовал и испытал диарею они должны быть exluded.
   4. Убедитесь, что донор не принимать какие-либо иммунодепрессанты и не на системной химиотерапии.
   5. Убедитесь, что донор не имеет метаболический синдром, аутоиммунные состояния, или атопических заболеваний.
3. Получить письменное конотправлено от донора и реципиента до скрининга с учетом чувствительного характера скрининг-тестов. Убедите обе стороны, что результаты испытаний не будут совместно использовать с другой стороны.

4. Скрининг

ПРИМЕЧАНИЕ: Этот протокол скрининга была адаптирована для пациентов в Brigham и женской больницы в Массачусетсе, США рассмотреть возможность проведения консультаций отделение инфекционных заболеваний и контроль инфекционная больница до начала протокола FMT, чтобы убедиться, все надлежащие скрининг-тесты были рассмотрены.

1. Получатель:
   1. Во время первого посещения клиники, отправьте следующие лабораторные тесты для скрининга получателя (для определения исходных тестирование на этих инфекционных заболеваний и гарантировать, что нет никаких сомнений в передаче в будущем).
   2. Выполните гепатита А (IgG и IgM), гепатит В (HBsAg / AB и HBcAb), гепатит C Ab, ВИЧ-1/2 (Ab и вирусной нагрузки) и сифилис (TP-IgG) анализ крови с тресов.
   3. Получить полную историю пищевой аллергии в первоначальной оценки.
2. Донор:
   1. Координация с микробиологической лаборатории до проверки, чтобы гарантировать, образованных стул не отбрасывается.
   2. Заказать ниже лабораторные тесты для скрининга донорской если донор соответствует критериям приемлемости, как указано в разделе 3.
   3. Выполните гепатит А (IgG и IgM), гепатита В (HBsAg / AB и HBcAb), гепатит С Ab, ВИЧ-1/2 (Ab и вирусной нагрузки) и сифилис (TP-IgG) биохимический анализ крови с.
   4. Выполните C. трудный (по культуре), рутинную культуру стула, Giardia антиген, Cryptosporidium антиген и яйцеклеток и паразитов лабораторных тестов стула.
   5. Экран донора не более 30 дней, но предпочтительно 1 - 2 недели до запланированного процедуры.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если донор развивается диарея или жидкий стул, они не больше имеете право на пожертвования.
3. Адвокат доноров на продукты, чтобы избежать на основепищевая аллергия получателя. Донор не должен глотать пищу, к которой получатель имеет аллергию на 5 дней до пожертвования.

5. Предварительная процедура Подготовка

1. Получатель:
   1. На начальном посещении клиники, если получатель уже не на устной ванкомицин, начать ванкомицин 125 мг каждые 6 ч в течение по крайней мере семи до десяти дней до процедуры.
   2. Предоставления получателю с инструкциями центре эндоскопии для предварительного колоноскопии подготовки кишечника должно быть сделано за день до запланированного процедуры. Получатели также должны соблюдать стандартные диетические инструкции центре эндоскопии в течение недели до процедуры.
   3. Попросите получателя, чтобы взять их последней дозы ванкомицина в ночь перед процедурой.
2. Донор:
   1. Обеспечить донора с несколькими чашками сбора кала. Этикетка туалет вставки (головные уборы) и чашки с меткой получателя, а также 3 пуст SPecimen контейнеры. Попросите донора не начать стула коллекцию не более 6 ч до обработки (время процедуры).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если донор предоставляет несколько образцов стула, они должны быть помечены датой и временем. Используйте свежие образец (один заполненный экземпляр чашки хватит).
   2. Убедитесь, что получатель приносит кала донора с ними процедуры.
   3. Храните образцы стула при комнатной температуре. Исключите все несформированный стул. не Отменить любые неиспользованные стул в канализационную систему (если сохранение в исследовательских целях).

6. Табурет Подготовка

ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, эту процедуру обсуждается и утверждается департаментом управления инфекция больницы.

1. Средства индивидуальной защиты при подготовке стул.
2. Подготовка стул в эндоскопическом кабинете в отведенном рабочем районе, в котором есть восемнадцать дюймов всплеск зона, предотвращает загрязнение дрER материалы.
3. До стул подготовки, очистки назначенное место с больницей, утвержденных дезинфицирующим средством.
4. Обложка области с одноразовой площадку, чтобы избежать загрязнения.
5. Трансфер сформированный стул в четырнадцать унций одной скорости блендере и добавить 500 мл физиологического раствора.
6. Смесь содержимое в течение как минимум одной минуты или пока не достигнет консистенции жидкой суспензии. Будьте осторожны, чтобы не высыпался при снятии крышки блендера.
7. Налейте раствор через сито в пластиковый восемь кварт бассейна для устранения каких-либо твердых отходов. Отменить сетчатый фильтр.
8. Составьте напряженные решение в 60 мл люэровского шприцев (приблизительно восемь-девять для стандартного класса FMT по колоноскопии). Составьте дополнительный 60 см физиологического раствора для жара.

7. Анализ кала на трансплантации с помощью колоноскопии

1. Средства индивидуальной защиты в соответствии с отделение эндоскопии политики при выполнении или оказании помощи в Infusioп.
2. Рассмотрим Легкое расслабление, если это возможно, так что пациент может быть в состоянии сотрудничать с сохранением стул после процедуры.
3. Выполните колоноскопию, чтобы терминального отдела подвздошной кишки (или насколько это технически возможно). На вставке colonscope, промывания и отсасывания любой остаточный жидкий стул.
4. Проверьте слизистой оболочки стенки для признаков воспаления, но слизистых биопсии не выполняются обычно во время процедуры FMT.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Определить, является ли или не полный колоноскопия является безопасным из-за степени воспаления. Если нет, рассмотрим более ограниченный гибкий сигмоидоскопии с настоем (используйте половину стула суспензии).
5. Настаивать 60 CC (один шприц) один раз в подвздошной кишке через биопсийный канал колоноскопа с помощью биопсии канала колпачок с расширением труб.
6. Между приложениями стула шприцев, промойте канал с физиологическим раствором, чтобы избежать засорения.
7. Настаивать еще 60 вв стула в слепой кишке, а затем повторите в правый СОлон.
8. Продолжить вливая 30 см через каждые 9:55 см, а равномерно не распространять суспензии на всех четырех стенки толстой кишки квадранта, пока в середине поперечно-ободочной кишки достигается. Не забудьте очистить физиологическим раствором между стула шприцев.
   Примечание: Если суспензию очень вязким, что может быть необходимо нажать со значительной силой на шприце. Будьте осторожны, чтобы биопсийный канал крышка не отделяется от колоноскопа и вызвать утечку содержимого стула. Частое промывки позволит легче прохождения суспензии. Если есть продолжение трудность в продвижении суспензии, рассмотреть повторно напряжения оставшийся доноров стул во второй раз или разбавлением далее с физиологическим раствором.
9. Аспирируйте избытка воздуха при отступлении при изменении цилиндров для шприцев, стараясь при этом не на всасывание любой жидкий стул.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если пациент известно недержание кала, в прошлом шприц не следует настаивать не меньше, чем печеночного изгиба, чтобы избежать утечки жидкости и после процедуры.
10. После йе колоноскопия с FMT является полным, консультировать пациента, чтобы сохранить стул до тех пор, как они могут. Они могут возобновить свою регулярную диету и лекарства через два часа после колоноскопии является полным.

8. Колоноскопия с FMT Clean Up

1. Выполните процедуру после оборудования по переработке среды очистки / дезинфекции и утилизации отходов, в соответствии с протоколом больницы.
2. Избавиться от всех фекального материала в соответствующее биологической емкости.
3. Принесите колоноскоп в области обеззараживания для текущей обработке в стандартном протоколе.
4. Утилизировать блендер и сито с любой другой загрязненной отходами.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если одиночные блендеры использования и фильтры не представляется возможным в отдельный институт альтернативные методы смешивания могут быть рассмотрены. Одним из примеров: прохождение стула через нержавеющей стали картофеля Ricer, которые могут быть очищены в автоклаве. Мы рекомендуем обсуждать любые потенциальные методы с инфекционного контроля DEP вашего предприятияartment.
5. Дезактивации всех поверхностей, которые были использованы для процедуры с использованием объекта изделия, сертифицированные.

9. Follow Up

1. Устройте следить за встречу в гастроэнтерологии клиники для пациента примерно через 30 дней после FMT.
2. Адвокат пациента о риске C. несговорчивый рецидива с будущих курсов антибиотиков.

10. Отчетность о неблагоприятных событий

1. Хотя FMT считается безопасной процедурой, настоятельно рекомендуется отслеживать все неблагоприятные события почувствовал, связано с процедурой, и сообщать о них в соответствующие плат нормативных.
2. Для того, чтобы документировать долгосрочную безопасность FMT, сохранить надежную базу данных, которая может быть периодически опрашивается.

Результаты

Мы провели 24 FMTS на 22 больных в нашем Центре (таблица 1), используя выше протокол. Девять пациентов имели параллельное IBD (шесть с болезнью Крона и три с язвенным колитом). Все девять разрешилась в CDI. Один из пациентов с болезнью Крона было положение в темах общую колэктомии колита ...

Обсуждение

Фекальные трансплантации было показано, чтобы быть эффективным и безопасным для лечения рецидивирующего CDI. Мы наметили стандартный протокол для FMT с помощью колоноскопии и включили наши результаты для 22 пациентов, которые прошли процедуру проведения повторной CDI. Наши результат?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Blender	Hamilton Beach	51101	Link to Amazon.com
Strainer	Winco	MS3A-8S	Link to Amazon.com
Disposable pads (chux), 17 x 24 in.	hospital standard		one package
Pink rectangular hospital standard wash basin, 8 quart	hospital standard		1 or 2
500 cc bottle of sterile normal saline	hospital standard		2
60 cc luer lock syringes	hospital standard		8 or 9
Biopsy channel cap with extension	hospital standard