צואה חיידקי השתלה באמצעות קולונוסקופיה לחוזרת<em&gt; C. difficile</em&gt; זיהום

Summary

הצואה חיידקי השתלה באמצעות קולונוסקופיה היא טיפול בטוח ויעיל לזיהום C.difficile חוזר ועקשן. גישה שיטתית למטופל והקרנת תורם, הכנת השרפרף, ואספקה ​​של הצואה במהלך קולונוסקופיה תהיה למקסם את ההצלחה טיפולית.

Abstract

הצואה חיידקי השתלה (FMT) היא טיפול בטוח ויעיל ביותר עבור ג החוזר והעקשן זיהום difficile (CDI). שיטות שונות של ממשל FMT דווחו בספרות כוללים צינור nasogastric, העליונה אנדוסקופיה, חוקן וקולונוסקופיה. FMT באמצעות תשואות קולונוסקופיה שיעורי ריפוי מצוינים, והוא גם נסבל היטב. מצאנו כי חולים למצוא מצב מקובל ונסבל זה של משלוח. במרכז שלנו, יש לנו יזמה תכנית השתלת צואה בחולים עם הישנות או CDI עקשן. פיתחנו פרוטוקול באמצעות תהליך חוזר ונשנה של תיקון ובצענו 24 השתלות צואה על 22 חולים עם הצלחת שיעורים דומים לספרות שפורסמה הנוכחית. גישה שיטתית להקרנת מטופל ותורם, הכנת השרפרף, ואספקה ​​של השרפרף למקסימום הצלחה טיפולית. כאן אנו פירוט כל צעד של פרוטוקול FMT שיכול להתבצע בכל אנדוסקופיהמרכז עם רמה גבוהה של בטיחות והצלחה.

Introduction

השתלות צואה לטיפול בקוליטיס pseumembranous תוארו לראשונה בשנת 1958 ^1. עם זאת, דיווחים על בליעת צואה לטיפול בהרעלת מזון ותאריך שלשול חמור בחזרה כבר במאה הרביעית סין ^2. השתלת חיידקי צואה (FMT) נקראת גם בספרות "השתלת צואה", "עירוי פרוביוטיים אנושי", "השתלת צואה", "שיקום Microbiome מעיים", ו "העברת צואה". היא כוללת איסוף צואת מתורם בריא, הוקרן מראש ומתן תרחיף מוכן למערכת העיכול של הנמען באמצעות צינור nasogastric, esophagogastricduodenoscopy, קולונוסקופיה, או חוקן ^3. סדרת מקרה רב דיווחה על היעילות של ממשל באמצעות NGT וחוקן, אולם האחרון יותר מחקרים הראו כי ממשל של שרפרף תורם באמצעות קולונוסקופיה היא בטוחה ויעילה ביותר ^4.בעוד דווחו שיטות אחרות כגון ניהול צינור nasogastric, משלוח של שרפרף תורם באמצעות קולונוסקופיה יש פחות תופעות לוואי מיידיות (נפיחות בבטן ובחילות למשל) ⁴ ומצאנו כי חולים מקבלים יותר את מושג FMT כאשר הוא מבוצע על ידי קולונוסקופיה. אחד היתרונות הטיפוליים של FMT באמצעות קולונוסקופיה היא הירידה ביומסה מעי הגס עקב שטיפת המעי שמתבצעת לפני ההליך ^4.

מחקרים רבים חקרו את התפקיד של FMT לטיפול בדלקת המעי גס ושלשולים הנגרם על ידי C. הפתוגן האופורטוניסטי difficile (CDI). השכיחות של CDI ממשיכה לעלות והוא גורם עיקרי לתחלואה ולתמותה בניטל כלכלי גדול ברחבי העולם. טיפול קו הראשון לCDI מורכב מטיפול האנטיביוטי, אולם שיעורי הישנות דווחו בין 15-35% ^5. סדרת מקרים ודיווחים כמה יש לי לעשותcumented את הבטיחות ויעילות של FMT לעקשן CDI לטיפול רפואי סטנדרטי באנטיביוטיקה ^4,6-16. מחקר מסתכל על מעקב ארוך טווח של חולים לאחר FMT באמצעות קולונוסקופיה לCDI דיווח 91% שיעור ריפוי ראשוני בחולי 77 ^17.

במרכז שלנו (Brigham and אגף בית החולים לנשים לגסטרואנטרולוגיה, Hepatology ואנדוסקופיה), יזמנו תכנית השתלת צואה בחולים עם הישנות או CDI עקשן. מועמדים מתאימים מוגדרים כמטופלים שיש להם CDI החוזר (היסטוריה של 3 או יותר פרקים, או כ -2 פרקים שנזקקה לאשפוז), או בחולים עם מחלת עקשן שאינה מגיבים לאנטיביוטיקה מסורתית. אנו מאמינים בגישה שיטתית לכל שלבי הליך זה ממקסם את היעילות. בכתב היד הזה וסרטון נלווה, אנחנו פירוט הפרוטוקול שמועסקים במרכז שלנו, הכולל חולה ותורם הקרנה, הכנת שרפרף, והמשלוח של שרפרףt הזמן של קולונוסקופיה. שיטה זו הניבה תוצאות חיוביות דומות לספרות שפורסמה.

הצגת מקרה:

חולה זה מייצג מטופל טיפוסי התייחס להשתלת צואה.

המטופל הוא אישה בת 69 עם היסטוריה של לוקמיה לימפוציטית כרונית שהייתה לי הישנות של מחלה הדורשת טיפול נוסף עם כימותרפיה. היא סבלה משלושה פרקים של CDI בשנה האחרונה, ולכן הופנתה למרפאת שלנו בתמורה של כימותרפיה לפני FMT מחדש ייזום. הפרק הראשון שלה CDI התרחש באוקטובר 2012. היא לא הייתה כל אנטיביוטיקה שקדמה. היא הייתה חולה מאוד במחלקה לטיפול הנמרץ לאחר שהציג עם הלם זיהומי ועברה הסטת ileostomy לולאה עם antegrade vancomycin חוקנים לקורס 6 בשבוע בשילוב עם vancomycin האוראלי נתן את חומרת מחלתה. היא עשתה טובה מאוד עם רזולוציה של שלשולה והיא הייתה מסוגלת לבואאנטיביוטיקה מ. היא פיתחה בקע סביב סטומה אז זה היה הפוך. זמן קצר לאחר היפוך ostomy היא שוב פיתחה שלשולים ונמצא שוב להיות C. רעלן difficile חיובי. היא סיימה עוד קורס 6 שבוע של vancomycin האוראלי והיה מסוגל לרדת, שלו בהצלחה. עם זאת כמה חודשים לאחר מכן, היא שוב פיתחה שלשול שהיה ג רעלן difficile חיובי והחל בקורס השלישי שלה vancomycin האוראלי. היא עושה גם באנטיביוטיקה כאשר צוין כי הספירה הלבנה שלה עלתה ל> 100 והיא מצאה שיש הישנות של CLL בביופסיה של מוח עצם. אונקולוגים היו מודאגים לגבי ייזום כימותרפיה ללא רזולוציה של CDI מלא ולכן אנחנו התבקשו לבצע FMT.

Protocol

הערה: בעת פרסום כתב היד הזה יישום Investigational New Drug (IND) אינו נדרש לבצע FMT לCDI החוזר ונשנה בפרקטיקה קלינית. עם זאת, אם FMTs הם מתבצעים כחלק ממחקר או לאינדיקציה נוספת, ייתכן שיידרש IND או יישום מקביל ^18. רשויות רגולטוריות צפויות להמשיך להעריך את הבטיחות ויעילות של FMT כפי שהוחל על מצבים רפואיים CDI ואחרים ולכן מומלץ לבדוק את הדרישות הרגולטוריות במיקום המתאים שלך לפני תחילת תכנית FMT אחד ואחת לחודשיים ברגע ש באופן פעיל בביצוע FMT.

מועמדים הערה חייבים להיות מוכנים להסכים להשתלת הצואה כמו גם קולונוסקופיה.

1. זיהוי של מועמדים המתאימים לFMT

1. חולים שיש להם CDI ההתקפי או חולים עם מחלה עקשן שאינו מגיבים לאנטיביוטיקה מסורתית appropriatמועמדי דואר לFMT.
   הערה: התקפי CDI מוגדר כהיסטוריה של שלוש או יותר אפיזודות של CDI אושר על ידי בדיקות רעלן או PCR, או שני פרקים שנזקקו לאשפוז.
2. ודא החולה אינו מסוגל לעבור קולונוסקופיה בבטחה. זה בשיקול דעתו של endoscopist.

2. בחירת תורם צואה

הערה: בחירת תורם הצואה חלה על הטיפול של CDI וייתכן שלא תהיה ישים לטיפול בהפרעות אחרות.

1. ודא המטופל מזהה תורם. תורמים פוטנציאליים צריכים להיות נוכחים עם הנמען בעת ​​הביקור במרפאת הראשונית גסטרואנטרולוגיה. תורמים יכולים להיות בני זוג, בני משפחה, או חברים. תורמים יכולים לחיות באותו המקום המגורים הנמען, כל עוד קריטריונים אחרים הם נפגשו.

זכאות 3. תורם

1. קריטריונים להכללה: ודאו שהתורם הוא אדם בוגר בריא (ישן ≥18 שנים) ויש לו מ 'מעי נוצר יומיovement.
2. קריטריונים לאי הכללה:
   1. מבטיח שהתורם אינו נוטל אנטיביוטיקה או לא נקט אנטיביוטיקה בשלושה חודשים שקדמו או תרופות כל לזיהום.
   2. ודא שהתורם לא קיים היסטוריה של משלשלים עצירות או שימוש כרוני. בנוסף, להבטיח את התורם אין היסטוריה של מחלת מעי דלקתית, שלשול כרוני, קוליטיס המיקרוסקופי, היסטוריה אישית של מעיים / ממאירות מעי הגס, או היסטוריה של עוקף / ניתוח הרזיה אחר קיבה.
   3. ודא התורם לא נסע לאחרונה (בתוך שלושת החודשים האחרונים) לאזור שבו שלשולים מדבקים הוא דאגה. אם הם טיילו וחוו שלשול הם צריכים להיות exluded.
   4. ודא שהתורם לא לוקח שום סוכנים מדכאים את מערכת חיסון ולא בכימותרפיה מערכתית.
   5. ודא שהתורם אין סינדרום מטבולים, מחלות אוטואימוניות או מחלות דרמטיטיס.
3. להשיג con נכתבנשלח מהתורם למקבל לפני הקרנה בהתחשב באופי רגיש של בדיקות הסקר. להרגיע את שני הצדדים שתוצאות בדיקה לא ישותפו עם הצד השני.

4. הקרנה

הערה: פרוטוקול הקרנה זו הותאם לחולים בריגהאם ובית החולים לנשים במסצ'וסטס, ארה"ב לשקול ייעוץ זיהומיות מחלקה למחלות ומניעת זיהומים בבית חולים לפני ייזום פרוטוקול FMT כדי לוודא שכל בדיקות הסקר המתאימות כבר נחשבו.

1. נמען:
   1. בעת הביקור במרפאת הראשונית, לשלוח בדיקות המעבדה הבאות להקרנת נמען (להקמת בדיקות בסיס למחלות זיהומיות אלה ועל מנת להבטיח שאין שאלה של שידור בעתיד).
   2. בצע צהבת (IgG וIgM), צהבת מסוג B (HBsAg / Ab וHbcAb), הפטיטיס C Ab, HIV-1/2 (Ab ועומס נגיפי) ועגבת (TP-IgG) t דם מעבדהests.
   3. השג היסטוריה יסודית של אלרגיות למזון בהערכה ראשונית זו.
2. תורם:
   1. לתאם עם המעבדה למיקרוביולוגיה לפני ההקרנה על מנת להבטיח שרפרף נוצר הוא לא מבוטלים.
   2. להזמין בדיקות המעבדה מתחת להקרנת תורם אם התורם עונה על קריטריונים לזכאות כאמור בסעיף 3.
   3. בצע צהבת (IgG וIgM), צהבת מסוג B (HBsAg / Ab וHBcAb), הפטיטיס C Ab, HIV-1/2 (עומס נגיפי וAb) ועגבת (TP-IgG) בדיקות דם במעבדה.
   4. בצע difficile ג (על ידי תרבות), תרבות שרפרף שגרתית, אנטיגן Giardia, אנטיגן Cryptosporidium ובדיקות צואת מעבדה ביציות וטפילים.
   5. מסך התורם לא יותר מ 30 ימים, אבל רצוי 1-2 שבועות לפני ההליך המתוכנן.
      הערה: אם תורם מפתחת שרפרף שלשול או נוזלי הם אינם זכאים עוד לתרומה.
3. יועץ התורם על מזונות להימנע מבוסס עלאלרגיות למזון של הנמען. התורם לא צריך לבלוע מזונות שהנמען הוא אלרגי במשך 5 הימים לפני התרומה.

5. טרום הליך הכנה

1. נמען:
   1. בביקור במרפאת הראשונית, אם הנמען אינו נמצא כבר בvancomycin האוראלי, להתחיל vancomycin 125 מ"ג כל שעה 6 לפחות שבוע עד עשרה ימים לפני ההליך.
   2. לספק את הנמען להוראות מרכז אנדוסקופיה להכנת מעי לפני קולונוסקופיה להיעשות היום לפני ההליך המתוכנן. לנמענים צריכים גם לעקוב אחר הוראות התזונה סטנדרטית של מרכז אנדוסקופיה לשבוע לפני ההליך.
   3. להורות לנמען לקחת המנה האחרונה של vancomycin בלילה שלפני ההליך.
2. תורם:
   1. לספק תורם עם כמה כוסות אוסף שרפרף. מוסיף שירותים לייבל (כובעים) וכוסות עם התווית של הנמען, כמו גם 3 sp הריקecimen מכולות. שאל את התורם להתחיל אוסף שרפרף לא יותר מ -6 שעות לפני העיבוד (זמן של הליך).
      הערה: אם התורם מספק דגימות צואה מרובות, הם צריכים להיות מתויגים עם תאריכים ושעות. השתמש במדגם העדכניים ביותר (כוס דגימה מולא באופן אחד תספיק).
   2. ודא שהנמען למביא דגימת הצואה של התורם עימם להליך.
   3. אחסן את דגימות הצואה בטמפרטורת חדר. תכלול כל שרפרף מעוצב. לבטל את כל צואה שאינה בשימוש במערכת ביוב סניטרית (אלא אם כן חיסכון למטרות מחקר).

6. צואה הכנה

הערה: ודא הליך זה נדונה ואושרה על ידי מחלקת בקרת זיהום בבית החולים.

1. ללבוש ציוד מגן אישי בעת הכנת השרפרף.
2. הכן שרפרף באנדוסקופיה החדרים בשטח עבודה ייעודי שבו יש שטח הצפת שמונה עשר אינץ 'המונע זיהום של othחומרי er.
3. לפני צואת הכנה, לנקות את האזור המיועד עם חומר חיטוי שאושר על-חולים.
4. לכסות את האזור עם כרית חד פעמית, כדי למנוע זיהום.
5. העבר את השרפרף נוצר לתוך בלנדר מהירות אחת ארבעה עשר אונקיה ולהוסיף 500 סמ"ק של מלח רגיל.
6. למזג את התוכן לדקה אחת לפחות או עד שהוא מגיע עקביות slurry נוזלית. להיות זהיר, כדי למנוע דליפה בעת הסרת המכסה של הבלנדר.
7. יוצקים את הפתרון דרך המסננת לתוך קערת שמונה ליטר מפלסטיק כדי לחסל כל פסולת מוצקה. מחק את המסננת.
8. צייר את הפתרון המתוח למזרקי מנעול luer 60 סמ"ק (כ שמונה עד תשעה לFMT סטנדרטי על ידי קולונוסקופיה). צייר את 60 סמ"ק נוסף של מלח רגיל לחום.

7. השתלות צואה באמצעות קולונוסקופיה

1. ללבוש ציוד מגן אישי בהתאם למדיניות יחידת אנדוסקופיה בעת ביצוע או סיוע בinfusion.
2. לשקול תרופת הרגעה קלה, אם אפשר, כך שהמטופל יוכל לשתף פעולה עם שמירה על השרפרף לאחר ההליך.
3. לבצע קולונוסקופיה למעי המסוף (או ככל אפשרי מבחינה טכנית). על הכנסה של colonscope, שטיפה ושאיבת צואה נוזלית שייר.
4. בדקו את הקירות הריריים לראיות של ביופסיות דלקת ברירית אך אינם מבוצעים באופן שיגרתי במהלך הליך FMT.
   הערה: לקבוע אם או לא קולונוסקופיה מלאה היא בטוחה כתוצאה מהמידה של דלקת. אם לא, כדאי לשקול סיגמואידוסקופיה מוגבלת יותר גמישה עם עירוי (להשתמש במחצית של slurry השרפרף).
5. להשרות 60 סמ"ק (מזרק אחד) פעם אחת במעי המסוף דרך ערוץ הביופסיה של הקולונוסקופ באמצעות כובע ערוץ ביופסיה עם צינורות הארכה.
6. בין יישומים של מזרקים שרפרף, לשטוף את הערוץ עם מלח רגיל, כדי למנוע סתימה.
7. להחדיר עוד 60 cc של צואה לcecum ולאחר מכן לחזור בג הנכוןolon.
8. המשך יציקת 30 סמ"ק כל 9:55 סנטימטר בעת שחלקה את התערובת באופן שווה על כל ארבעת קירות מעי גס הרביעים עד שיגיע למעי גס אמצע רוחבי. זכור לשטוף עם מי מלח בין מזרקים שרפרף.
   הערה: אם slurry הוא צמיג מאוד ייתכן שיהיה צורך לדחוף בכוח רב על המזרק. היזהר שכובע ערוץ הביופסיה אינו נפרד מהקולונוסקופ ולגרום לדליפה של תוכן צואה. תכופה שטיפה תאפשר למעבר קל יותר של התרחיף. אם יש קושי מתמשך בדוחפים סלארי, לשקול מחדש מתאמץ שרפרף התורם שנותר בפעם שנייה או דילול נוסף עם מלח רגיל.
9. לשאוב אוויר עודף על נסיגה בעת שינוי חביות מזרק בעוד נזהר שלא לשאוב כל שרפרף נוזלי.
   הערה: אם החולה ידע בריחת צואה, המזרק האחרון צריכה להיות חדור לא נמוכה מכפף הכבד כדי למנוע דליפה במהלך ולאחר הליך.
10. ברגע שהקולונוסקופיה דואר עם FMT הושלמה, לייעץ לחולה לשמור על השרפרף כל עוד הם יכולים. הם עשויים לחדש את התזונה הרגילה שלהם ותרופות שעות לאחר קולונוסקופיה היא מלאה.

קולונוסקופיה 8. עם FMT Clean Up

1. לבצע עיבוד מחדש לאחר הליך ציוד, ניקוי / חיטוי סביבה וסילוק פסולת לפי פרוטוקול בית חולים.
2. להיפטר מכל החומר צואתי במכל Biohazard המתאים.
3. להביא הקולונוסקופ לאזור הטיהור לעיבוד שיגרתי לכל פרוטוקול סטנדרטי.
4. השלך את הבלנדר ומסנן עם כל פסולת מלוכלכת אחרת.
   הערה: אם בלנדרים ליחד ומסננות הם לא ריאלי בחלופי מוסד בודד יכולות להיחשב שיטות ערבוב. דוגמא אחת: להעביר את הצואה דרך ricer תפוח אדמה נירוסטה שניתן לנקות בחיטוי. אנו ממליצים לדון בכל שיטות אפשריות עם dep בקרת זיהום של המתקן שלךartment.
5. לטהר את כל המשטחים ששמשו להליך שימוש במוצרים שאושר המתקן.

9. מעקב

1. לארגן פגישת מעקב במרפאת גסטרואנטרולוגיה עבור המטופל כ -30 יום לאחר FMT.
2. יועץ המטופל על הסיכון להשנות difficile ג עם קורסי עתיד של אנטיביוטיקה.

10. דיווח על תופעות לוואי חמורים

1. למרות FMT נחשב הליך בטוח, זה מומלץ מאוד לעקוב אחר כל תופעות הלוואי הרגישו להיות קשורות להליך ולדווח עליהם ללוחות הרגולציה המתאימים.
2. על מנת לתעד את הבטיחות לטווח הארוך של FMT, לשמור על מסד נתונים אמין שניתן שאילתא מעת לעת.

תוצאות

יש לנו לבצע 24 FMTs על 22 חולים במרכז שלנו (טבלת 1), תוך שימוש בפרוטוקול לעיל. היו תשעה חולים במחל מעי דלקתיים במקביל (שישה עם מחלת קרוהן ושלוש עם קוליטיס כיבית). כל תשע היו החלטה של ​​CDI. אחד מהחולים עם מחלת קרוהן היה מעמד לפרסם כריתת מעי גס הכולל לקוליטיס קרוהן. בהת...

Discussion

השתלות צואה הוכחו להיות טיפול יעיל ובטוח לCDI החוזר ונשנה. נציין כאן פרוטוקול סטנדרטי לFMT באמצעות קולונוסקופיה וכללו התוצאות שלנו במשך 22 חולים שעברו את הפרוצדורה לCDI החוזר ונשנה. התוצאות שלנו עד כה דומות לנתונים שפורסמו למחלה חוזרת עם רק חולה אחד חוזר לאחר FMT חודש ...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Blender	Hamilton Beach	51101	Link to Amazon.com
Strainer	Winco	MS3A-8S	Link to Amazon.com
Disposable pads (chux), 17 x 24 in.	hospital standard		one package
Pink rectangular hospital standard wash basin, 8 quart	hospital standard		1 or 2
500 cc bottle of sterile normal saline	hospital standard		2
60 cc luer lock syringes	hospital standard		8 or 9
Biopsy channel cap with extension	hospital standard