Fecal Microbiota Transplantation via colonoscopia para Recorrente<em&gt; C. difficile</em&gt; Infection

Resumo

Fecal Microbiota Transplantation via colonoscopia é um tratamento seguro e eficaz para a infecção recorrente e refratária C. difficile. A abordagem sistemática para a paciente e triagem de doadores, a preparação de fezes, e entrega das fezes durante a colonoscopia irá maximizar o sucesso terapêutico.

Resumo

Fecal Microbiota Transplantation (FMT) é um tratamento seguro e altamente eficaz para a recorrente e refratária C. infecção difficile (CDI). Vários métodos de administração FMT foram relatados na literatura, incluindo sonda nasogástrica, endoscopia digestiva alta, colonoscopia e enema. FMT via produz colonoscopia excelentes taxas de cura e também é bem tolerado. Nós descobrimos que os pacientes encontrar este um modo de entrega aceitável e tolerável. No nosso centro, nós iniciamos um programa de transplante fecal para pacientes com recorrência ou CDI refratário. Nós desenvolvemos um protocolo utilizando um processo iterativo de revisão e realizaram 24 transplantes fecais em 22 pacientes com taxas de sucesso comparáveis ​​com a literatura publicada actual. A abordagem sistemática para a triagem dos pacientes e doadores, a preparação de fezes, e entrega das fezes maximiza o sucesso terapêutico. Aqui nós pormenor cada passo do protocolo FMT que pode ser realizado a qualquer endoscopiao centro com um elevado grau de segurança e sucesso.

Introdução

Transplantes de fezes para o tratamento da colite pseumembranous foram descritos pela primeira vez em 1958 ^1. No entanto, relatos de ingerir fezes para o tratamento de intoxicação alimentar e data diarreia grave de volta tão cedo quanto século IV China ^2. Transplante microbiota fecal (FMT) também é denominado na literatura "bacteriotherapy fecal", "infusão probiótico humano", "transplante de fezes", "restauração microbioma intestinal" e "transferência fecal". Trata-se de coleta de fezes, um doador de pré-selecionados saudável e entregar uma pasta preparada para o trato gastrointestinal do destinatário através de sonda nasogástrica, esophagogastricduodenoscopy, colonoscopia ou enema ^3. Muitas séries de casos têm relatado a eficácia da administração via NGT e enema, no entanto, estudos mais recentes têm demonstrado que a administração de banco de doadores através de uma colonoscopia é seguro e altamente eficaz ^4.Enquanto outros métodos, como a administração de sonda nasogástrica foram relatados, a entrega de fezes doador via colonoscopia tem menos efeitos colaterais imediatos (por exemplo, inchaço abdominal e náuseas) ⁴ e nós descobrimos que os pacientes estão mais aceitando o conceito de FMT quando é realizado por colonoscopia. Uma das vantagens terapêuticas de FMT por colonoscopia, é a redução da biomassa do cólon devido à lavagem do intestino que é realizado antes do procedimento ^4.

Vários estudos investigaram o papel da FMT para o tratamento de colite e diarreia causada pelo patógeno oportunista C. difficile (CDI). A incidência de CDI continua a subir e é uma das principais causas de morbidade e mortalidade, com um grande encargo económico durante todo o mundo. O tratamento de primeira linha para CDI consiste em antibioticoterapia, porém as taxas de recorrência foram relatados entre 15-35% ^5. Vários série de casos e relatórios têm fazercumented a segurança e eficácia da FMT para CDI refratária ao tratamento médico padrão com antibióticos ^4,6-16. Um estudo que avaliou a longo prazo acompanhamento dos pacientes após FMT via colonoscopia para CDI relatou uma taxa de cura primário 91% em 77 pacientes ^17.

Na nossa Center (Brigham and Divisão Feminina Hospital de Gastroenterologia, Hepatologia e Endoscopia), iniciamos um programa de transplante fecal para pacientes com recorrência ou CDI refratário. Candidatos específicos são definidos como pacientes que têm CDI recorrente (uma história de três ou mais episódios, ou 2 episódios que necessitaram de internação) ou pacientes com doença refratária, que não responde aos antibióticos tradicionais. Acreditamos que uma abordagem sistemática para todas as fases deste procedimento maximiza a eficácia. Neste manuscrito e vídeo que acompanha, detalhamos o protocolo nós empregamos em nosso Centro, que inclui paciente e doador de triagem, preparação de fezes, e a entrega de um tamboretet o tempo de colonoscopia. Este método produz resultados positivos comparáveis ​​com a literatura publicada.

APRESENTAÇÃO DO CASO:

Este paciente representa um paciente típico encaminhados para transplante fecal.

A paciente é uma mulher de 69 anos com uma história de leucemia linfocítica crônica que teve recaída da doença que exige mais tratamento com quimioterapia. Ela sofria de três episódios de CDI no ano passado, e, portanto, foi encaminhado ao nosso serviço para consideração de FMT antes quimioterapia para re-iniciar. Seu primeiro episódio de CDI ocorreu em outubro de 2012. Ela não tinha tido qualquer antibiótico anteriores. Ela estava muito doente na UTI após apresentar com choque séptico e foi submetido a desviar de ileostomia com antegrade vancomicina enemas para um curso de seis semanas em combinação com a vancomicina oral, dada a gravidade da sua doença. Ela fez muito bem com resolução de sua diarréia e ela foi capaz de chegarantibióticos fora. Ela desenvolveu uma hérnia em torno de seu estoma por isso foi revertido. Pouco depois da reversão de ostomia ela novamente desenvolvido diarréia e foi encontrado novamente para ser C. toxina difficile positiva. Ela completou mais um curso de 6 semanas de vancomicina oral e foi capaz de reduzir-se dele com sucesso. No entanto, vários meses depois, ela novamente desenvolvido diarréia que era C. toxina difficile positiva e foi iniciado em seu terceiro curso de vancomicina oral. Ela estava indo bem em uso de antibióticos quando observou-se que sua contagem de glóbulos brancos aumentou para> 100 e ela tem encontrado para ter uma recorrência de seu CLL na biópsia de medula óssea. Seus oncologistas estavam preocupados com o início da quimioterapia sem resolução completa do seu CDI e por isso foram convidados a realizar FMT.

Protocolo

NOTA: No momento desta publicação manuscrito uma aplicação Investigational New Drug (IND) não é obrigado a realizar uma FMT para CDI recorrente na prática clínica. No entanto, se FMTs estão sendo realizadas como parte de um estudo ou para outra indicação, uma IND ou aplicação equivalentes, pode ser necessário ^18. As agências reguladoras provavelmente vai continuar a avaliar a segurança e eficácia da FMT aplicada a condições médicas CDI e outros e por isso é aconselhável para verificar os requisitos de regulamentação em seu respectivo local antes do início de um programa de FMT e cada um a dois meses, uma vez realizar ativamente FMT.

Os candidatos NOTA deve estar disposto a concordar com o transplante fecal, bem como a colonoscopia.

1. Identificação de candidatos adequados para FMT

1. Pacientes que têm CDI reincidente ou pacientes com doença refratária, que não responde aos antibióticos tradicionais são appropriate os candidatos para FMT.
   NOTA: a recaída CDI é definida como uma história de três ou mais episódios de CDI confirmados por testes de toxinas ou PCR, ou dois episódios que necessitaram de hospitalização.
2. Certifique-se de que o paciente é capaz de sofrer uma colonoscopia com segurança. Isso fica a critério do endoscopista.

2. Seleção do Doador Stool

NOTA: A selecção de dadores de fezes aplica-se ao tratamento de CDI e pode não ser aplicável para o tratamento de outros distúrbios.

1. Certifique-se de que o paciente identifica um doador. Os doadores potenciais devem estar presentes com o destinatário no momento da visita inicial ambulatório de gastroenterologia. Os doadores podem ser cônjuges, familiares ou amigos. Os doadores podem viver na mesma residência como o destinatário, desde que sejam cumpridos outros critérios.

Elegibilidade 3. Donor

1. Critérios de inclusão: Certifique-se que o doador é um adulto saudável (≥18 anos) e tem uma diária formada intestino movement.
2. Critérios de exclusão:
   1. Certifique-se de que o doador não está tomando antibióticos ou não tomou antibióticos nos três meses anteriores ou qualquer medicação para uma infecção.
   2. Certifique-se de que o doador não tem uma história de constipação ou usar laxantes cronicamente. Além disso, certifique-se o doador não tem uma história de doença inflamatória intestinal, diarréia crônica, colite microscópica, uma história pessoal de intestinal / neoplasia, ou uma história de desvio / outra perda de peso cirurgia gástrica.
   3. Verifique se o doador não tiver viajado recentemente (nos últimos três meses) para uma área onde a diarréia infecciosa é uma preocupação. Se eles tivessem viajado e experiente diarreia que deverá ser afastada.
   4. Certifique-se de que o doador não está tomando nenhum agentes imunossupressores e não é com a quimioterapia sistêmica.
   5. Certifique-se de que o doador não tem a síndrome metabólica, doenças auto-imunes ou doenças atópicas.
3. Obter con escritoenviado do dador e do receptor antes de triagem, dada a natureza sensível dos testes de triagem. Tranqüilize ambas as partes de que os resultados do ensaio não serão compartilhados com a outra parte.

4. Screening

NOTA: Este protocolo de triagem foi adaptado para os pacientes no Hospital Brigham and Women, em Massachusetts, EUA Considere consulta ao departamento de doenças infecciosas e controle de infecção hospitalar, antes de iniciar o protocolo FMT para se certificar de todos os testes de rastreio adequados foram considerados.

1. Destinatário:
   1. No momento da visita inicial clínica, enviar os seguintes testes laboratoriais de triagem destinatário (para estabelecer testes de linha de base para essas doenças infecciosas e para assegurar que não há questão de transmissão no futuro).
   2. Realizar a hepatite A (IgG e IgM), hepatite B (HBsAg / Ab e HBcAb), hepatite C Ab, HIV-1/2 (Ab e carga viral) e sífilis (TP-IgG) no sangue laboratório tests.
   3. Obter uma história completa das alergias alimentares, nesta avaliação inicial.
2. Doador:
   1. Coordenar com o laboratório de microbiologia antes do rastreio para assegurar fezes formado não é descartada.
   2. Encomende os testes laboratoriais abaixo para triagem de doadores se o doador atenda aos critérios de elegibilidade conforme a secção 3.
   3. Realizar a hepatite A (IgG e IgM), sífilis (TP-IgG) de hemoculturas laboratório da Hepatite B (HBsAg / Ab e HBcAb), hepatite C Ab, HIV-1/2 (Ab e carga viral) e.
   4. Execute C. difficile (pela cultura), cultura de fezes de rotina, antígeno Giardia, Cryptosporidium antígeno e exames de fezes de laboratório de ovos e parasitas.
   5. Tela do dador não mais do que 30 dias, mas de preferência 1 - 2 semanas antes do procedimento agendado.
      NOTA: Se o doador desenvolve diarréia ou fezes líquido eles não são mais elegíveis para doação.
3. Conselheiro do doador em alimentos para evitar com base emalergias alimentares do destinatário. O doador não deve ingerir alimentos a que o destinatário é alérgico para os 5 dias antes da doação.

5. Pré-Procedimento de preparação

1. Destinatário:
   1. Na visita inicial clínica, se o destinatário não estiver na vancomicina oral, começar a vancomicina 125 mg a cada 6 horas durante pelo menos sete a dez dias antes do procedimento.
   2. Fornecer ao destinatário com as instruções do centro de endoscopia para preparo intestinal pré-colonoscopia a ser feito no dia anterior ao procedimento agendado. Os destinatários também deve seguir as instruções da dieta padrão do centro de endoscopia para a semana antes do procedimento.
   3. Instrua o destinatário a tomar a sua última dose de vancomicina na noite anterior ao procedimento.
2. Doador:
   1. Fornecer o doador com várias xícaras de coleta de fezes. Inserções rótulo de higiene (chapéus) e copos com etiqueta do destinatário, bem como 3 sp vazioecimen recipientes. Pergunte ao doador para começar a coleta de fezes não mais do que 6 horas antes do processamento (tempo do procedimento).
      NOTA: Se o doador fornece várias amostras de fezes, devem ser rotulados com datas e horas. Use o exemplo mais frescos (um copo cheio espécime será suficiente).
   2. Certifique-se de que o destinatário para traz amostra de fezes do doador com eles para o procedimento.
   3. Armazenar as amostras de fezes, à temperatura ambiente. Excluir qualquer fezes malformadas. Descarte qualquer banco não utilizado em um sistema de esgoto sanitário (a menos que a poupança para fins de pesquisa).

6. Stool Preparação

NOTA: Certifique-se este procedimento é discutido e aprovado pelo departamento de controle de infecção do hospital.

1. Use equipamento de proteção pessoal ao preparar as fezes.
2. Prepare fezes na sala de endoscopia numa zona de trabalho designada no qual existe uma zona de mergulho dezoito polegadas, que evita a contaminação de othmateriais er.
3. Antes de fezes preparação, limpar a área designada com desinfectante aprovado pelo hospital.
4. Cubra a área com uma almofada descartável para evitar a contaminação.
5. Transferir as fezes formado em uma velocidade de 14 onças único liquidificador e adicione 500 ml de soro fisiológico normal.
6. Misturar os conteúdos durante pelo menos um minuto ou até atingir uma consistência de pasta líquida. Tenha cuidado para evitar derramamento quando remover a tampa do liquidificador.
7. Despeje a solução através do filtro em uma bacia oito quart plástico para eliminar qualquer resíduo sólido. Descarte o filtro.
8. Elaborar a solução tensa em 60 cc seringas luer (aproximadamente oito as nove para um FMT padrão por colonoscopia). Elaborar um extra de 60 cc de soro fisiológico para ondas.

7. Transplant Fecal via colonoscopia

1. Usar equipamento de protecção pessoal de acordo com as políticas de unidade de endoscopia, enquanto executa ou ajudando com o infusion.
2. Considere sedação leve, se possível, de modo que o paciente pode ser capaz de cooperar com a retenção de fezes, após o procedimento.
3. Realize uma colonoscopia para o íleo terminal (ou tanto quanto tecnicamente possível). Na inserção do colonscope, lavagem e sucção qualquer fezes líquidas residual.
4. Inspecione as paredes da mucosa para a evidência de inflamação de mucosa mas biópsias não são rotineiramente realizados durante o procedimento FMT.
   NOTA: Determine se uma colonoscopia total é seguro, devido ao grau de inflamação. Se não, considere a sigmoidoscopia flexível mais limitado com a infusão (use metade da pasta de fezes).
5. Infundir 60 cc (uma seringa) uma vez no íleo terminal através do canal de biópsia da colonoscopia com a tampa de canal de biópsia, com extensão da tubagem.
6. Entre as aplicações de seringas de fezes, lave o canal com soro fisiológico para evitar entupimentos.
7. Infundir outros 60 cc de fezes para o ceco e repita no c direitaOlon.
8. Continuar infundindo 30 cc cada cinco a 10 centímetros, enquanto distribui de maneira uniforme a lama em todos os quatro quadrantes da parede do cólon até ao cólon transverso intermédia é atingido. Lembre-se de lavar com soro fisiológico entre seringas de fezes.
   NOTA: Se a lama é muito viscosa, pode ser necessário para empurrar com uma força considerável no êmbolo da seringa. Tenha cuidado para que a tampa do canal de biópsia não separar do colonoscópio e causar derrame do conteúdo de fezes. Lavagem frequente irá permitir a fácil passagem da lama. Se não é constante dificuldade em empurrar a pasta, considerar o re-esticar as fezes dador remanescente para uma segunda vez ou diluindo ainda mais com solução salina normal.
9. Aspirar o excesso de ar, com o cancelamento ao trocar seringas, tomando cuidado para não aspirar qualquer fezes líquidas.
   NOTA: Se o paciente tem conhecido incontinência fecal, a última seringa deve ser infundido não inferior ao flexura hepática para evitar vazamentos durante e após o procedimento.
10. Uma vez the colonoscopia com FMT é completa, aconselhar o paciente a reter as fezes, enquanto eles podem. Eles podem retomar a sua dieta regular e medicamentos duas horas após a colonoscopia é completa.

8. A colonoscopia com FMT Clean Up

1. Execute o procedimento de pós equipamentos reprocessamento, ambiente de limpeza / desinfecção e eliminação de resíduos, conforme o protocolo hospital.
2. Elimine todo o material fecal no recipiente de risco biológico apropriado.
3. Traga o colonoscópio para a área de descontaminação para o processamento de rotina por protocolo padrão.
4. Descarte o liquidificador e filtro com quaisquer outros resíduos suja.
   NOTA: Se liquidificadores de uso único e filtros não são viáveis ​​em um suplente instituição individual métodos de mistura pode ser considerado. Um exemplo: passagem das fezes através de um espremedor de batata de aço inoxidável que pode ser limpo em autoclave. Recomendamos discutir quaisquer métodos potenciais, com o controle de infecção dep de suas instalaçõesartment.
5. Descontaminar todas as superfícies que foram utilizados para o procedimento utilizando os produtos aprovados pela instituição.

9. Acompanhamento

1. Organizar uma consulta de acompanhamento no ambulatório de gastroenterologia para o paciente cerca de 30 dias depois da FMT.
2. Counsel o paciente sobre o risco de recorrência C. difficile com os futuros cursos de antibióticos.

10. notificação de eventos adversos

1. Embora FMT é considerada um procedimento seguro, é fortemente aconselhados a manter o controle de todos os eventos adversos sentiu a ser associado com o processo e relatá-los para as placas regulamentares adequadas.
2. Para documentar a segurança a longo prazo da FMT, manter um banco de dados confiável, que pode ser consultado periodicamente.

Resultados

Efetuamos 24 FMTs em 22 pacientes no nosso Centro (Tabela 1), usando o protocolo acima. Nove pacientes tiveram IBD concomitante (seis com doença de Crohn e colite ulcerosa com três). Todos os nove tiveram resolução do CDI. Um dos pacientes com doença de Crohn foi o estado postar uma colectomia total para a colite de Crohn. Inicialmente, ele foi submetido a FMT via colonoscopia no entanto, depois de experimentar uma recorrência duas semanas pós FMT ele foi submetido a uma segunda FMT via endoscopi...

Discussão

Transplantes fecais foram mostrados para ser um tratamento eficaz e seguro para CDI recorrente. Delineamos um protocolo padrão para FMT via colonoscopia e incluído nossos resultados para 22 pacientes que se submeteram ao procedimento para CDI recorrente. Nossos resultados até agora são comparáveis ​​aos dados publicados para doença recorrente com apenas um paciente recorrentes, um mês após FMT. Uma etapa fundamental do processo é a visita prescreening para assegurar que o dador é adequada e que o ...

Materiais

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