Yineleyici için Kolonoskopi ile Dışkı Mikrobiyota Nakli<em&gt; ° C. difficile</em&gt; Enfeksiyon

Özet

Kolonoskopi yoluyla Fekal Mikrobiyota Nakli tekrarlayan ve refrakter C. difficile enfeksiyonu için güvenli ve etkili bir tedavi yöntemidir. Kolonoskopi sırasında hasta ve donör taraması, dışkı hazırlanması ve dışkı teslim sistematik bir yaklaşım tedavi başarısını en üst düzeye çıkaracaktır.

Özet

Fekal Mikrobiyota Nakli (FMT) tekrarlayan ve refrakter C için güvenli ve etkili bir tedavi olduğunu difficile enfeksiyonu (CDI). FMT yönetiminin çeşitli yöntemler nazogastrik tüp, üst endoskopi, kolonoskopi ve lavman dahil olmak üzere literatürde bildirilmiştir. Kolonoskopi verimleri mükemmel kür oranları üzerinden FMT ve ayrıca iyi tolere edilir. Biz hastaların teslimat bu kabul edilebilir ve tolere modu bulmak bulduk. Merkezimizde, biz tekrarlayan veya refrakter CDI olan hastalar için bir dışkı nakli programı başlattık. Biz revizyon iteratif süreç kullanarak bir protokol geliştirdik ve güncel yayınlanan literatüre benzer başarı oranları ile 22 hasta üzerinde 24 dışkı nakli gerçekleştirdik. Hasta ve donör taraması, dışkı hazırlanması ve dışkı teslim sistematik bir yaklaşım tedavi başarısını üst düzeye çıkarır. İşte detay herhangi endoskopide yapılabilir FMT protokolünün her adımını bizgüvenlik ve yüksek başarı derecesi ile merkezi.

Giriş

Pseumembranous kolit tedavisinde Fekal nakli ilk 1958 yılında tanımlanmıştır ^1. Ancak, geri erken dördüncü yüzyılda Çin ² olarak gıda zehirlenmesi ve şiddetli ishal tarih tedavisi için dışkı sindirerek raporları. Fekal Mikrobiyota nakli (FMT) de literatürde denir "dışkı bacteriotherapy", "insan probiyotik infüzyon", "dışkı nakli", "bağırsak mikrobiyomları restorasyon", ve "dışkı transferi". Sağlıklı ve önceden görüntülenen bu donörden dışkı toplama ve nazogastrik tüp esophagogastricduodenoscopy, kolonoskopi, veya lavman ³ ile alıcının gastrointestinal sistemden hazırlanmış bir harç maddesinin bırakılması içerir. Birçok vaka serisi bir kolonoskopi güvenli ve ⁴ derece etkili olduğu aracılığı ancak daha yeni çalışmalar donör dışkı o yönetimini göstermiştir, NGT ve lavman yoluyla idarenin etkinliğini bildirmişlerdir.Böyle nazogastrik tüp idaresi gibi diğer yöntemler bildirilmiştir rağmen, kolonoskopi yoluyla donör dışkı teslim az ani yan etkileri (örneğin karın şişkinlik ve bulantı) sahiptir ⁴ ve biz tarafından yapıldığında hasta FMT kavramının kabul fazla olduğunu bulduk kolonoskopi. Kolonoskopi ile FMT terapötik avantajlarını birisi, önceki prosedür ^4'e göre gerçekleştirilir bağırsak lavajı için kolon biyokütle azalmasıdır.

Birden çalışmalar fırsatçı patojen C. neden kolit ve ishal tedavisi için FMT rolünü araştırmıştır difficile (CDI). CDI insidansı artmaya devam ediyor ve dünya çapında büyük bir ekonomik yük ile morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. CDI için ilk basamak tedavi ancak nüks oranları 15-35% ⁵ arasında rapor edilmiştir, antibiyotik tedavisinin oluşmaktadır. Çeşitli vaka serileri ve raporlar yapmak zorundaantibiyotik ^4,6-16 standart medikal tedaviye dirençli CDI için FMT güvenliğini ve etkinliğini cumented. CDI için kolonoskopi yoluyla FMT sonra hastaların uzun dönem takibinde bakarak bir çalışma 77 hastada ¹⁷ içinde% 91 birincil kür oranı bildirdi.

Bizim Merkezi (Brigham ve Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Kadın Hastanesi Bölümü Endoskopi), biz tekrarlayan veya refrakter CDI olan hastalar için bir dışkı nakli programı başlatmıştır. Uygun adaylar geleneksel antibiyotiklere yanıt vermeyen dirençli hastalığı olan tekrarlayan CDI (hastaneye gerekli 3 veya daha fazla bölüm, veya 2 bölüm öyküsü), ya da hasta olan hastaların olarak tanımlanır. Biz bu prosedürün tüm aşamalarında sistematik bir yaklaşım etkinliğini maksimize inanıyorum. Bu yazıda ve beraberindeki video, biz detay sabırlı ve donör taraması, dışkı hazırlık içerir bizim Merkezi'nde istihdam var protokol ve dışkı a teslimkolonoskopi zamanı t. Bu yöntem yayınlanan literatüre benzer olumlu sonuçlar vermiştir.

VAKA SUNUMU:

Bu hasta dışkı nakli için sevk tipik bir hastayı temsil eder.

Hasta kemoterapi ile daha fazla tedavi gerektiren hastalık nüks vardı kronik lenfositik lösemi öyküsü olan 69 yaşındaki bir kadın olduğunu. O geçen yıl CDI üç bölüm muzdarip ve bu nedenle FMT önce yeniden başlatılması kemoterapi değerlendirilmek üzere kliniğimize sevk edildi. CDI İlk bölüm Ekim 2012'de O Önceki herhangi bir antibiyotik yoktu oluştu. O septik şok ile sunduktan sonra yoğun bakım ünitesinde çok hastaydı ve onu antegrad hastalığın şiddeti verilen oral vankomisin ile birlikte 6 haftalık kurs için lavman vankomisin ile loop ileostomi yönlendirme uygulandı. O ishal kararı ile çok iyi yaptı ve o gelmek mümkün oldukapalı antibiyotikler. O ters bu yüzden ona stoma çevresinde fıtık geliştirdi. Ostomi ters yine ishal geliştirdi ve bulundu kısa bir süre sonra tekrar C olmak üzere difficile toksin pozitif. O Oral vankomisin başka bir 6 haftalık kursu başarıyla bitirmiş ve bunun incelmek mümkün oldu. Ancak birkaç ay sonra, yine C idi ishal geliştirdi difficile toksin pozitif ve oral vankomisin onu üçüncü ders başlandı. Onu beyaz sayısı> 100 artmış ve o kemik iliği biyopsisi onu KLL bir nüks tespit ettiğini kaydetti zaman o antibiyotik de yapıyordu. Onun onkologlar, onun CDI tam çözünürlükte olmadan kemoterapi başlatılması ve bu yüzden FMT gerçekleştirmek istendi hakkında endişe vardı.

Protokol

NOT: Bu yazının yayınlandığı anda bir Araştırma Yeni İlaç (IND) uygulaması, klinik pratikte tekrarlayan CDI için bir FMT gerçekleştirmek için gerekli değildir. Fmts bir çalışmanın parçası olarak veya başka bir endikasyon için yapılmaktadır Ancak, bir IND veya eşdeğer bir uygulama ¹⁸ gerekebilir. Düzenleyici kurumlar olasılıkla CDI ve diğer tıbbi koşulları uygulanan FMT güvenliğini ve etkinliğini değerlendirmek için devam edecektir ve bu nedenle önce bir FMT programının başlatılması ve bir kez iki ay her birine ayrı yerde düzenleyici gereksinimleri kontrol etmeniz tavsiye edilir aktif FMT gerçekleştirilmesi.

NOT Adaylar dışkı nakli yanı sıra kolonoskopi rıza için istekli olmalıdır.

FMT için uygun Adayların 1. Kimlik

1. Geleneksel antibiyotiklere yanıt vermeyen nükseden CDI veya refrakter hastalığı olan hastalar olan hastalar appropriat vardırFMT e adayları.
   NOT: CDI nükseden toksin testi veya PCR ya da hastaneye gereken iki bölüm tarafından teyit CDI üç veya daha fazla bölüm öyküsü olarak tanımlanır.
2. Hasta güvenli bir şekilde kolonoskopi mümkün olduğundan emin olun. Bu endoskopistin takdirine bağlıdır.

2. Tabure Donör Seçimi

Not: Dışkı Donör seçimi CDI tedavisi için de geçerlidir ve diğer bozuklukların tedavisinde uygulanabilir olmayabilir.

1. Hasta bir donör tanımlar olun. Potansiyel bağışçılar ilk gastroenteroloji kliniği ziyaret sırasında alıcı ile mevcut olmalıdır. Bağışçılar eşleri, aile üyeleri veya arkadaş olabilir. Bağışçılar sürece diğer kriterler karşılandığı gibi alıcı aynı konutta yaşıyor olabilir.

3. Donör Uygunluk

1. İçerme Kriterleri: verici sağlıklı bir yetişkin olduğundan emin olun (≥18 yaş) ve günlük oluşan bağırsak m varovement.
2. Dışlama Kriterleri:
   1. Donör antibiyotik almayan veya önceki üç ay veya bir enfeksiyon için herhangi bir ilaç antibiyotik almamış emin olun.
   2. Donör kronik kabızlık ya da kullanım laksatifler bir geçmişi yok emin olun. Ayrıca, İnflamatuar Bağırsak Hastalığı, kronik ishal, mikroskobik kolit, bağırsak / kolon kanser, veya gastrik bypass / diğer kilo kaybı cerrahi öyküsü kişisel tarihinin bir geçmişi yok donör olun.
   3. Enfeksiyöz ishal bir endişe bir alana donör son zamanlarda (son üç ay içinde) seyahat değil emin olun. Onlar gitti ve ishal varsa bunlar çalışma dışı edilmelidir.
   4. Donör herhangi immünosüpresif ajanlar almayan ve sistemik kemoterapi değil emin olun.
   5. Donör metabolik sendrom, otoimmün koşulları ya da atopik hastalıklar yok emin olun.
3. Yazılı con eldeönce tarama testlerinin duyarlı doğası verilen taranmaları vericinin ve alıcının gönderilen. Test sonuçları, diğer tarafla paylaşılmaz her iki taraf rahatlatın.

4. Eleme

NOT: Bu tarama protokolü Brigham ve Kadın Massachusetts Hastanesi hastalar için uyarlandı, ABD öncesinde tüm uygun tarama testleri olarak kabul edilmiştir emin olmak için FMT protokolü başlamadan hastalık departmanı ve hastane enfeksiyon kontrol bulaşıcı danışmanlık düşünün.

1. Alıcı:
   1. İlk klinik ziyareti sırasında, alıcı taraması için aşağıdaki laboratuar testleri göndermek (bu bulaşıcı hastalıklar için temel test kurmak ve gelecekte bulaşma söz konusu değildir sağlamak için).
   2. Hepatit A (IgG ve IgM), Hepatit B (HBsAg / Ab ve HBcAb), Hepatit C Ab, HIV-1/2 (Ab ve viral yük) ve Sifiliz (TP-IgG) laboratuar kan t gerçekleştirinEMKT.
   3. Bu ilk değerlendirme gıda alerjileri kapsamlı bir öykü alın.
2. Donör:
   1. Atılır değil şekillendirilmiş dışkı sağlamak için tarama önce mikrobiyoloji laboratuarı ile Koordinat.
   2. Donör bölüm 3 uyarınca uygunluk kriterlerini karşılaması durumunda donör taraması için aşağıdaki laboratuvar testleri Sipariş.
   3. Hepatit A (IgG ve IgM), Hepatit B (HBsAg / Ab ve HBcAb), Hepatit C Ab, HIV-1/2 (Ab ve viral yük) ve Sifiliz (TP-IgG) laboratuar kan testleri gerçekleştirin.
   4. (Kültür) tarafından C. difficile, rutin dışkı kültürü, Giardia antijeni, Cryptosporidium antijeni ve yumurta ve parazitler laboratuar dışkı testleri gerçekleştirin.
   5. En fazla 30 gün donör Ekran fakat tercihen 1-2 hafta önce planlanan prosedüre.
      NOT: donör onlar bağış için uygun değildir artık ishal veya sıvı dışkı oluşursa.
3. Danışman gıdalar donör dayalı kaçının içinAlıcının gıda alerjileri. donör alıcı bağışı önce 5 gün için alerjik olduğu için gıdalar yemek gerekir.

5. Ön prosedürü Hazırlık

1. Alıcı:
   1. Alıcı, oral vankomisin zaten değilse ilk klinik ziyaretinde, prosedüre önce en az yedi ila on gün süreyle 125 mg her 6 saatte vankomisin başlar.
   2. Ön-Kolonoskopi bağırsak hazırlığı için endoskopi merkezinin talimatları ile alıcı sağlayın planlanan prosedür gün önce yapılacak. Alıcılar da prosedüre önceki hafta için endoskopi merkezinin standart diyet talimatları takip etmelidir.
   3. İşlemden önce gece vankomisin son doz almak için alıcıyı bilgilendirin.
2. Donör:
   1. Birkaç dışkı toplama bardak ile donör sağlayın. Etiket tuvalet ekler (şapkalar) ve bardaklar alıcının etiket yanı sıra 3 boş specimen konteyner. Hiçbir dışkı toplama fazla 6 saat işleme önce (prosedürün süresi) başlamak için donör isteyin.
      NOT: Birden fazla donör dışkı örnekleri sağlar, onlar tarihleri ​​ve saatleri ile etiketlenmiş olmalıdır. Taze örnek kullanın (bir dolu örnek fincan yeterli olacaktır).
   2. Alıcı prosedürüne onlarla vericinin dışkı örneği getiriyor emin olun.
   3. Oda sıcaklığında dışkı örnekleri saklayın. Herhangi oluşturulmamış dışkı hariç. Bir kanalizasyona herhangi kullanılmayan dışkı atın (araştırma amaçlı tasarruf sürece).

6. Tabure Hazırlık

NOT: Bu prosedür emin olun tartışılan ve hastanenin enfeksiyon kontrol departmanı tarafından onaylanmıştır.

1. Dışkı hazırlarken kişisel koruyucu ekipman kullanın.
2. Oth kirlenmesini önleyen bir onsekiz inç sıçrama bölgesi var olduğu belirlenen çalışma alanında endoskopi odasında dışkı hazırlayıner malzemeler.
3. Hastane onaylı dezenfektan ile belirlenen bölgeyi temizleyin, hazırlık dışkı önce.
4. Kontaminasyonu önlemek için tek kullanımlık ped ile alanı kapsayacak.
5. Bir on dört ons tek hız blender içine oluşan dışkı aktarın ve normal serum fizyolojik 500 cc ekleyin.
6. En az bir dakika süre ile ya da bir sıvı çamur kıvamına gelene kadar içeriği karıştırın. Blender kapağı çıkarırken dökülmesini önlemek için dikkatli olun.
7. Herhangi bir katı atık ortadan kaldırmak için bir plastik sekiz litre havzası içine süzgeç yoluyla çözüm dökün. Süzgeç atın.
8. 60 cc luer kilit şırınga içine gergin bir çözüm (kolonoskopi, standart FMT için dokuz yaklaşık sekiz) hazırlayın. Basması normal serum fizyolojik ekstra 60 cc kadar çizin.

Kolonoskopi aracılığıyla 7. Fekal Nakli

1. Yapılması veya infusio ile yardım ederken endoskopi ünitesi politikalarına uygun kişisel koruyucu ekipman kullanınn.
2. Mümkünse hastanın işlem sonrası dışkı tutma işbirliği mümkün olabilir ki, hafif sedasyon düşünün.
3. Terminal ileum bir kolonoskopi gerçekleştirin (ya kadarıyla teknik olarak mümkün). Colonscope, lavaj ve emme herhangi bir kalıntı sıvı dışkı yerleştirilmesi üzerinde.
4. Inflamasyon ancak mukozal biyopsi kanıt mukozal duvarlarını inceleyin rutin FMT prosedürü sırasında yapılan değildir.
   NOT: Tam kolonoskopi nedeniyle inflamasyon derecesi güvenli olup olmadığını belirleyin. Değilse, infüzyon ile daha sınırlı bir fleksibl sigmoidoskopi (dışkı bulamaç yarısı kullanın) düşünün.
5. Uzatma boru ile biyopsi kanalı kapağı kullanılarak kolonoskopun biyopsi kanalı üzerinden terminal ileumda kez 60 cc (bir şırınga) demlenmeye.
6. Dışkı şırınga uygulamalar arasında, tıkanmayı önlemek için normal tuzlu su ile yıkayın kanalı.
7. Çekum içine dışkı başka 60 cc demlenmeye ve daha sonra sağ c tekrarOlon.
8. Eşit orta enine kolon ulaşana kadar dört kolon duvar kadran üzerindeki çamuru dağıtırken 30 cc her 5-10 cm beslerken devam edin. Dışkı şırıngalar arasında serum fizyolojik ile temizlemek unutmayın.
   Not: Bulamaç, çok viskoz ise, şırınga ile büyük bir kuvvetle itmek için gerekli olabilir. Biyopsi kanal kapağı kolonoskopun ayrı ve dışkı içeriklerinin dökülme neden olmaması dikkatli olun. Sık sık temizleme bulamacın daha kolay geçişine olanak sağlayacaktır. Bulamaç iterek devam eden zorluk varsa, ikinci kez kalan donör dışkı yeniden ıkınma veya serum fizyolojik ile daha seyreltilmesi düşünün.
9. Herhangi bir sıvı dışkı emme dikkat olurken şırınga varil değiştirirken çekilmesi üzerine aşırı hava aspire.
   NOT: Hasta fekal inkontinans bilinen ise, son şırınga sırasında sızıntı ve sonrası prosedürünü önlemek için hepatik fleksuradan daha düşük infüzyon edilmelidir.
10. Inci kezFMT e kolonoskopi tamamlandığında, sürece onlar gibi dışkı korumak için hastaya tavsiye ederiz. Kolonoskopi tamamlandıktan sonra onların düzenli diyet ve ilaçlar iki saat devam edebilir.

FMT Clean Up 8. Kolonoskopi

1. Hastane protokol uyarınca işlem sonrası ekipman yeniden işleme, çevre temizliği / dezenfeksiyonu ve atık bertaraf gerçekleştirin.
2. Uygun biyolojik tehlikeli atık kabına tüm dışkı maddesinin atınız.
3. Standart protokol başına rutin işlem için dekontaminasyon alanına kolonoskoptan getirin.
4. Başka herhangi bir kirli atıkları ile blender ve süzgeç atınız.
   NOT: Tek kullanımlık karıştırıcılar ve süzgeçler karıştırma yöntemleri kabul edilebilir bir birey kurum alternatif de mümkün değilse. Bir örnek: bir otoklav içinde temizlenebilir paslanmaz çelik bir patates patates rendesi ile dışkısını. Biz kurumunuzun enfeksiyon kontrol dep ile herhangi bir potansiyel yöntemleri tartışırken öneririzartment.
5. Tesis onaylı ürünleri kullanarak işlem için kullanılan tüm yüzeyleri dezenfekte.

9. Takip

1. Yaklaşık 30 gün sonra FMT hasta için gastroenteroloji kliniğinde takip randevu.
2. Müşaviri antibiyotiklerin gelecekte dersler C. difficile nüks riski konusunda hasta.

Olumsuz Olayların 10. Raporlama

1. FMT güvenli bir prosedür olarak kabul edilmesine rağmen, şiddetle tüm advers olaylar prosedürü ile ilişkili ve uygun düzenleyici kurulların bunları rapor hissettim izlemek için tavsiye edilir.
2. FMT uzun vadeli güvenliğini belgelemek amacıyla, periyodik olarak sorgulanan güvenilir bir veritabanı tutmak.

Sonuçlar

Biz yukarıdaki protokolü kullanarak Merkezi'nde (Tablo 1) 22 hasta üzerinde 24 fmts gerçekleştirdik. Dokuz hastada eş zamanlı İBH (Crohn hastalığı olan altı ve üç ülseratif kolit) vardı. Dokuz CDI çözünürlüğü vardı. Crohn hastalığı olan hastaların bir durum Crohn kolit için toplam kolektomi sonrası oldu. O başlangıçta ancak o CDI çözünürlükte sonuçlandı gastroskopidir ikinci FMT geçiren bir nüks iki hafta sonrası FMT yaşadıktan sonra kolonoskopi yoluyla F...

Tartışmalar

Fekal nakli tekrarlayan CDI için etkili ve güvenli bir tedavi olduğu gösterilmiştir. Biz kolonoskopi yoluyla FMT için standart bir protokol özetlenen ve tekrarlayan CDI prosedürü uygulandı 22 hastada bizim sonuçlarını dahil ettik. Bizim sonuçlar bugüne kadar sadece bir hasta bir ay sonrası FMT tekrarlayan tekrarlayan hastalık için yayınlanan verilere karşılaştırılabilir. Prosedürün kritik bir adım donör uygun olmasını sağlamak için prescreening ziyaret ve hasta bir kolonoskopi hi...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Blender	Hamilton Beach	51101	Link to Amazon.com
Strainer	Winco	MS3A-8S	Link to Amazon.com
Disposable pads (chux), 17 x 24 in.	hospital standard		one package
Pink rectangular hospital standard wash basin, 8 quart	hospital standard		1 or 2
500 cc bottle of sterile normal saline	hospital standard		2
60 cc luer lock syringes	hospital standard		8 or 9
Biopsy channel cap with extension	hospital standard