Integral Endovascular y abierta la gerencia quirúrgica de las malformaciones arteriovenosas cerebrales

Resumen

La cirugía es el estándar de oro para las malformaciones arteriovenious accesible (AVMs) y embolización preoperatoria puede simplificar este procedimiento. Describimos nuestro enfoque para embolización endovascular escenificada y la resección abierta de malformaciones arteriovenosas y proporcionar un ejemplo clínico destacando las ventajas de un cirujano comprensivo entrenados neurovascular llevando un equipo clínico multidisciplinario .

Resumen

Arteriovenious malformaciones (AVMs) se asocian a morbosidad significativa y mortalidad y tienen un riesgo de ruptura de ~ 3% por año. Tratamiento de malformaciones arteriovenosas se debe adaptar específicamente a la lesión, con resección quirúrgica siendo el estándar de oro para las lesiones pequeñas y accesibles. Embolización preoperatoria de AVMs puede reducir el flujo de sangre nidal y quitar alto riesgo características AVM como aneurisma intranidal o venosa, simplificando un procedimiento neuroquirúrgico desafiante. Adjunto, describimos nuestro enfoque para el embolization endovascular escenificada y la resección abierta de AVMs y destacar las ventajas de tener un cirujano comprensivo entrenados neurovascular llevando un equipo clínico multidisciplinario. Esto incluye la planificación de la craneotomía y resección para inmediatamente después de la etapa final de embolización, así con una sola sesión de anestesia para embolización agresiva y la resección rápida. Por último, ofrecemos un caso representativo de una hembra de 22 años de edad con una MAV frontal derecha unruptured durante un workup de la convulsión, que fue tratado con éxito a través de embolizaciones etapas seguidos por la resección quirúrgica abierta.

Introducción

Las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV), conexiones anormales entre arterias y venas sin intervención camas capilares normales, presentan retos neuroquirúrgicas. Clasifican según tamaño, presencia de venas de drenaje profundas y la participación de corteza elocuente,¹ el riesgo de hemorragia para previamente unruptured AVMs oscila entre 0.9 y 8% por año,² con un riesgo anual de rotura promedio de ~ 3%. ³ las hemorragias de las malformaciones arteriovenosas están asociadas con una tasa de mortalidad de casi 10% y una morbilidad significativa, hasta el 34% de los pacientes con moderada a severa discapacidad. ⁴ previamente roto malformaciones arteriovenosas han aumentado las tasas de hemorragia anual,² pero un relativamente bajo riesgo inmediato de volver a romper. A menos que el efecto total de un hematoma exige intervención aguda, tratamiento a menudo se realiza en forma electiva después de sopesar la historia natural esperada de una lesión contra los riesgos de tratamiento asociado. ^{5 , 6}

La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para las pequeñas minas antivehículo accesible ya que inmediatamente y definitivamente elimina el riesgo futuro de hemorragia. Sin embargo, el alto flujo de malformaciones arteriovenosas, así como el aumento del riesgo de aneurismas asociados de AVM,^4,7 hace resección quirúrgica entre los más difíciles de todos los casos neuroquirúrgicos. Embolización preoperatoria de AVMs para reducir el flujo de sangre y eliminar características de MAV alto riesgo puede reducir significativamente los desafíos técnicos de la resección.

Comprensivo entrenados neurocirujanos vasculares son una posición única para tratar definitivamente malformaciones arteriovenosas mediante la realización de la angiografía preoperatoria y embolización endovascular, así como la resección quirúrgica abierta. Adjunto, describimos el protocolo para el manejo de malformaciones arteriovenosas cerebrales accesibles quirúrgicamente (como se define por escalas de clasificación establecido^1,8 como cirujano y evaluaciones jornadas multidisciplinarias) en nuestra institución.

Protocolo

todos los procedimientos descritos a continuación se realizan como estándar del cuidado para los pacientes con malformaciones arteriovenosas cerebrales, después de obtener el consentimiento informado según lineamientos institucionales.

1. inicial evaluación paciente y la proyección de imagen

Nota: pacientes con unruptured AVMs presentan a menudo después de que la malformación es descubierta en proyección de imagen para el workup del dolor de cabeza o convulsiones. Pacientes con MAV roto presentan a menudo con inicio agudo del dolor de cabeza, náuseas, vómitos, debilidad, entumecimiento o cambios en la visión.

1. Obtener una completa historia entrevistando a la paciente y/o familia (para determinar estado de ruptura anterior, antecedentes familiares) y realizar un detallado examen neurológico evaluar nivel de conciencia y orientación, la función del nervio craneal, extremidad función motora y sensorial y reflejos. Este examen puede identificar déficits neurológicos como resultado de robo vascular oculta, efecto de masa local y cambios visuales (con malformaciones arteriovenosas occipitales). En caso de una ruptura de la MAV, admite el paciente a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y cuidar según American Heart Association (AHA) / las directrices de la American Stroke Association (ASA) en conjunto con el neurocrítico cuidado del equipo. ⁹
2. obtener una contraste no cabeza la tomografía computada (TC) según el protocolo institucional para evaluar la hemorragia aguda, es decir, una zona de hiperdensidad intracraneal anormal, a menudo con efecto de masa. Obtención de imágenes vasculares mediante TAC o resonancia magnética (RM)-angiografía por protocolo institucional para definir la vasculatura cerebral y cualquier anormalidad vascular subyacente. ¹⁰ realizar interpretación de todas las imágenes de Neurocirugía y radiología equipos.
3. Si el paciente está neurológicamente estable, obtener el consentimiento informado y el libro el paciente para la proyección de imagen vascular definitiva mediante embolización de catéter 6-vaso angiografía ± (véase las secciones 2 y 3 abajo). Si el paciente tiene declinación neurológica progresiva de una hemorragia, colocar a un monitor de presión intracraneal o iniciar tratamientos osmóticos con arreglo a las directrices de AHA/ASA ⁹. Buscar hematoma evacuación ± AVM resección (véase sección 4 más abajo) antes de o inmediatamente después de la angiografía por catéter diagnóstico de seis vasos.

2. La angiografía de 6 vasos

1. posición el paciente decúbito supino en la fluoroscopia mesa después de la administración de un sedante ligero si estable o bajo anestesia general si inestable con la asistencia del equipo de Anestesiología (típica inducción para intubación con fentanilo [5-10 ucg/kg], midazolam [0.2-0.4 mg/kg] y 0.5 mg/kg de rocuronio, seguida de mantenimiento de la anestesia con propofol en 50 -150 ucg/kg/min y remifentanilo en 0.1-0.5 ucg/kg/min). ¹¹
2. Coloque una vaina de la arteria femoral derecha con un kit de acceso de ingle de micropunción y una técnica modificada de Seldinger. ¹²
   1. limpiar (con un 2% clorhexidina gluconato y 70% alcohol isopropílico) y cubra sterilely la ingle.
   2. Palpar la arteria femoral en el pliegue inguinal. Inyectar 1-2 mL de 1% ácido clorhídrico de la lidocaína como anestésico local en el tejido subcutáneo superficial. Inserte la aguja de micro en el lumen de la arteria femoral con la aguja en un ángulo de 45° a la piel.
   3. Avanzar en un cable de micro a través de la micro-aguja y retire la aguja micro manteniendo el cable de micro en el lugar. Hacer un 0,5 cm de punción de la piel con una cuchilla # 11 en el sitio de microhilos salir piel.
   4. Insertar un dilatador de vaso y luego retirar la parte interior y micro alambre del dilatador de vaso, mantener la parte externa del dilatador de vaso en su lugar.
   5. Insertar un alambre de J a través del lumen del dilatador de vaso y retire el dilatador del recipiente, manteniendo el alambre J en lugar.
   6. Inserte una vaina de 5 o 6-francés sobre el alambre de J en la arteria femoral. Retire el alambre J, manteniendo la envoltura en lugar de la arteria.
3. Avanzar una guía de 0,035 y catéter de diagnóstico 4-francés cephalad bajo fluoroscopia mono o biplano (3-5 marcos por segundo) a la aorta ascendente y selectivamente cateterismo y de la imagen mediante la inyección de 5-8 mL de agente de contraste radio-opaco ( 240 mg/mL) las arterias carótidas derecha externas e internas, la arteria vertebral derecha, la arteria carótida interna izquierda, la arteria carótida externa izquierda y la arteria vertebral izquierda.
4. Informe registró imágenes angiográficas de las carreras de buque anterior para determinar la alimentación de los vasos y drenan las venas de la MAV.
5. Si la embolización aguda no persiguió, extraer el catéter diagnóstico y guía y asegurar la arteria femoral con un dispositivo sellador según las instrucciones del fabricante, ¹³ o manteniendo la presión durante al menos 10 minutos

3. Embolización de MAV

Nota: Si el AVM es favorable a la endovascular y el posterior tratamiento quirúrgico (como se define por escalas de clasificación establecido ^{1 , 8}, así como cirujano y jornadas multidisciplinarias evaluaciones), la embolización inicial puede llevar a cabo de manera tardía o en la misma sesión como la angiografía de diagnóstico. A menudo se realizan embolizaciones para disminuir el riesgo de ruptura y el movimiento de la dinámica del flujo rápidamente alterada.

1. Obtener el consentimiento informado. Con la ayuda de anestesia Coloque al paciente bajo anestesia general como en 2.1 y coloque al paciente decúbito dorsal sobre la mesa de fluoroscopia (si no al mismo tiempo como angiograma inicial).
2. Junto con un equipo de supervisión neura, establecer base neuromonitoring través de potenciales evocados somáticosensoriales (SSEPs), potenciales evocados motor transcranial (TcMEPs), potenciales evocados visuales (VEPs), las respuestas auditivas del médula oblonga (ABRs), o Electroencefalografía (EEG). Continuar la vigilancia de neuro en todo el caso para realizar un seguimiento en tiempo real la función de vías neuronales críticas. SSEPs, TcMEPs y EEG se utilizan como parte de un protocolo estándar de supervisión neura, con adición de Abr para las lesiones de la arteria vertebral basilar/y VEPs para las lesiones de la corteza visual. ¹⁴
3. obtener acceso arterial femoral utilizando la técnica de Seldinger modificada e inserte una vaina femoral 6-francés como en 2.2.
4. Introducir un sistema coaxial premontado que consiste en un catéter guía 6-francés (un más grande calibre catéter por fuera del sistema de estabilización), un catéter de diagnóstico 4-francés (un más pequeño diámetro catéter colocado dentro de la guía 6-francés cateterización selectiva del vaso) y una guía de 0.035 (colocado dentro del lumen del catéter diagnóstico 4 francés de orientación del sistema) como una unidad dentro de la vaina femoral.
5. Como en 2.3 avance el sistema coaxial cephalad y selectivamente cateterizar el grande-calibre cervical recipiente (es decir, izquierda o derecha interna carótida o la arteria vertebral) de que el vaso deseado de AVM alimentación origina con el catéter diagnóstico y avance el catéter guía al segmento cervical adecuado apoyo. Retire el catéter diagnóstico, asegurar el escurrimiento adecuado recipiente vía rápida dispersión de una pequeña inyección de contraste y realizar un angiograma diagnóstico (bajo fluoroscopia mono o biplano, 3-5 marcos por segundo) por la inyección de contraste radio-opaco (5-8 mL de 240 mg/mL) para evaluar el riego sanguíneo de la MAV. Una imagen de guía de overlay (superposición de lo deseable recipiente con fluoroscopia en tiempo real) o imagen de mapa de ruta (plantilla de resta de buque) entonces se crea para ayudar a micro-cateterización del buque objetivo AVM.
6. Introducir un microcatéter compatible con dimetil-sulfóxido (DMSO) y microhilos en el catéter guía en la ingle y avanzar la cefálica a cateterizar selectivamente la arteria de alimentación deseada con superposición o plan de trabajo.
7. Una vez alcanzada la posición de la embolización con el microcatéter se purgan con (DMSO). Una vez lavado, embolizar el nido de la MAV y la arteria de alimentación deseada mediante la inyección controlada de un agente embólico líquido radio-opaco bajo una imagen negativa de la hoja de ruta hasta llega a la tolerancia de reflujo. Volumen total de embolisate utilizado se basa en el tamaño de la lesión, penetración del nidus y reflujo permisible. Tenga cuidado para evitar el reflujo embolisate en arterias no AVM o embolización distal en venas de drenaje. Una vez que la embolización es completa, se lleva a cabo la posterior aspiración de la jeringa de la embolización y se retira el catéter bajo visualización fluoroscópica.
8. Repetir según sea necesario por catheterizing otros recipientes de alimentación, con el objetivo de al menos 50% embolización nidal preoperatoria. ¹⁵ por lo general, sólo uno o dos recipientes de alimentación y < 40% de lo nidus se embolizó en un único procedimiento, realizar embolizaciones etapas común.
9. Final de realizar la proyección de imagen por el contrario la inyección a través del catéter guía como en el paso 3.5 para evaluar la embolización de MAV y asegurar la permeabilidad de los padres los vasos vasculares.
10. Retirar el catéter guía y cerrar la arteria femoral como en el paso 2.5. Si el paciente se va a tomar directamente al o para la resección, la vaina femoral puede dejarse en su lugar para angiografía intraoperatoria (descrito en el paso 4.8).

4. Resección de MAV

1. obtener informado consentimiento, con asistencia del lugar de la anestesia el paciente bajo anestesia general como en el paso 2.1, la posición y el paciente basados en la localización de la MAV y desea craneotomía. Tener consentimiento de sangre y productos disponibles.
2. Junto con un equipo de neuromonitoring, establecer línea base neuromonitoring como se describe en 3.2, con monitoreo continuo durante todo el caso.
3. Sincroniza la proyección de imagen preoperativa con sistema de neuro-navegación intraoperatoria con superficie registro coincidencia, marcador o indicador, según las especificaciones de sistema de Neuronavegación.
4. Obtener acceso de ingle como en el paso 2.2, si la vaina no está ya en lugar.
5. Realizar una craneotomía a la medida de la ubicación específica de la MAV en el cráneo usando un sistema de taladro de alta potencia, asegurando una exposición amplia huesuda.
   1. Haga una incisión en la piel y la galea usando una hoja #15. Obtener hemostasia por la colocación de clips Raney en los bordes de la piel o con electrocauterio Bovie usando el coagular (productos médicos Bovie, Clearwater, FL). Si la incisión prevista involucra músculo subyacente, haga una incisión en la fascia muscular con electrocauterización. Exponer el cráneo elevando el colgajo de tejido blando incisas del hueso con un elevador perióstico. Alternativamente, un injerto pericranial puede recolectarse por separado en este momento para ayudar más adelante con cierre. Ganchos se utilizan para retracción de tejidos blandos. Irrigue y obtener hemostasia.
   2. Crear uno o varios agujeros de las rebabas en la periferia de la craneotomía deseada con un fósforo de 3 mm de diámetro taladro bit utilizando un alto sistema de taladro eléctrico. Los agujeros de las rebabas adicional permitirá cortes óseos más cortos y la dura a decapar multifocalmente antes de realizar la craneotomía.
   3. Tira la dura localmente desde el interior del cráneo por raspado de la superficie interna del hueso con un elevador hueso o accesorio placa-base y completar la craneotomía conectando los agujeros de las rebabas con una broca de taladro cónico con un accesorio placa-base para dural protección. Si es posible, plan de la craneotomía para garantizar el acceso temprano a cisternas de líquido cerebroespinal (CFS) para el drenaje de.
   4. o bien, colocar un drenaje ventricular externo en el ventrículo lateral en tanto Frazier ' s o Kocher ' s punto (después de crear un agujero de las rebabas pequeñas como en 4.5.1 y apertura de la duramadre agudamente con una cuchilla #11) para el drenaje del CSF. Un drenaje lumbar coloca en el saco tecal lumbar tras punción con un gran diámetro aguja de Tuohy en aproximadamente el L3-L4 o L4-L5 interespacios pueden usarse también para el drenaje del CSF.
6. Después del retiro de la aleta de hueso y la obtención de hemostasia mediante cauterización bipolar, coloque suturas durales de tachuela-para arriba para cerrar el espacio epidural por perforar pequeños agujeros en el hueso alrededor de la craneotomía con una broca de C1 y asegurando la dura a el hueso en estos sitios utilizando suturas de 4-0. Luego, abrir la duramadre agudamente con una cuchilla #11 o #15. Tener mucho cuidado para no dañar la corteza subyacente o los vasos corticales. Una vez que se ha creado un pequeño durotomía, abrir la duramadre expuesta restantes en una cruzado o en forma de c moda con tijeras de Metzenbaum, con pinzas de Gerald utilizados para elevar el borde dural y visualizar las puntas de las tijeras cortando para preservar subordinado estructuras corticales.
7. Utilizando un microscopio con una capacidad de magnificación variable de aproximadamente 1.5 X 17.0 X con un ocular de X 10, suprimir el AVM. ⁵ otras formas de ampliación quirúrgica, como un exoscope, también pueden ser utilizados.
   1. Inicio resección microsurgical por primera disección dentro del espacio subaracnoideo (usando una combinación de técnica de Roma y aguda con fórceps bipolares, disector curvo y microscissors) para definir la anatomía de la AVM y exponer sus márgenes, gratis drenaje de las venas y obtiene el control proximal mediante la identificación y disección de arterias de alimentación todos gratis.
   2. Tomar gran cuidado para identificar y preservar el drenaje de las venas en la disección de la AVM, como la obstrucción del drenaje venoso antes de los resultados de alimentadores arterial en congestión de la MAV y el riesgo de ruptura mayor.
   3. Después de definir esta anatomía, coagular arteriales arterias de alimentación al entrar a la MAV de forma proximal a distal mediante electrocauterización bipolar suavemente manteniendo el recipiente entre las puntas de las pinzas bipolares y usando hasta 30 watts de potencia, o por el colocación de clips de aneurisma pequeño.
   4. Diseque circunferencial dentro de la parenquimia del cerebro inmediatamente alrededor del nidus de MAV con fórceps bipolares (para disección y electrocauterización) y una acción variable de succión punta. Un retractor de cerebro puede utilizarse para facilitar la visualización para disección profunda.
   5. Después de la terminación de la disección de la AVM, coagular mediante electrocauterización bipolar como en el paso 4.7.3 o clip cualquier venas de drenaje. Retire el AVM de la cavidad de resección. Es fundamental para eliminar la lesión entera para eliminar el riesgo de hemorragia futuro.
   6. Si la resección quirúrgica está siendo había intentado posterior hemorragia, realizar la eliminación del hematoma alejado del nido de la MAV hasta que el cerebro se descomprime, y se identifican los recipientes de alimentación y drenaje de las venas. Después de estos puntos de referencia se identifican, continuar MAV nidal resección como en el paso 4.7.
8. Después del retiro de AVM, realizar una angiografía intraoperatoria como en los pasos 2.1-2.4, con la vaina arterial colocada en el paso 4.4. Utilizar la angiografía intraoperatoria solo - o bi-plane o fluoroscopia arco en C para asegurar la resección completa de nidal.
9. Obtener meticulosa hemostasia con electrocauterio bipolar como en el paso 4.7.4 y alineando con cuidado la cavidad de resección con agentes hemostáticos absorbibles. Cerrar o volver a aproximar la duramadre mediante suturas de 4-0 y, si es necesario, un injerto dural peri craneales o sintético. Sustituir y garantizar la aleta de hueso utilizando un sistema de la galjanoplastia y cerrar el galea y la piel con suturas absorbibles interrumpidas para la capas profundas y las grapas o sutura corriente para la piel. Quite la funda de la ingle y asegure la ingle como en el paso 2.5.
10. Extubación si es capaz y transferir el paciente a la UCI para control neurológico minucioso y la recuperación.

5. Seguimiento a largo plazo

1. después de un AVM radiográfico confirmado completado resección (ya sea a través de la angiografía por catéter intraoperatoria o postoperatoria), obtención de imágenes remoto mediante angiografía por catéter después del tratamiento 1 y 5 años.

Resultados

Una hembra previamente sana de 22 años presentada con crisis epilépticas de comienzo nuevo. Cabeza sin contraste TC fue negativa para hemorragia aguda, pero reveló una lesión frontal derecha incompleto caracterizada. MRI demostrado un aproximadamente 2.9 x 2,4 cm Spetzler-Martin grado 3 AVM en la convolución del cerebro frontal superior derecha (figura 1), con grandes venas corticales drenaje va a sino sagital superior y una fuente arterial a través de grandes ramas...

Discusión

Aquí se demuestra un acercamiento comprensivo a malformaciones arteriovenosas cerebrales vía endovascular combinado y gerencia quirúrgica abierta. Angiografía por catéter es el estándar de oro para malformaciones arteriovenosas de la proyección de imagen y es fundamental para la planificación y evaluación quirúrgica. Embolizaciones preoperatorias pueden simplificar la resección quirúrgica, pero requiere comunicación entre los equipos quirúrgicos y de intervención para desarrollar una estrategia óptima. Po...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
ChloraPrep Sterilization Solution	BD, Franklin Lakes, NJ	260815	For skin sterilization
Lidocaine Hcl 1%	ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA	001-1421	For local anesthetic
Micropuncture Groin Access Kit	Cook Medical, Bloomington, IN	G56202	Used for femoral artery access
0.035 Guidewire	Terumo Medical, Somerset, NJ	GR3506	Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography
Cerebral Angiography Diagnostic Catheters	Terumo Medical, Somerset, NJ	CG416	Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography
Omnipaque Contrast Agent	GE Healthcare, Chicago, IL	Q9965	Contrast agent for cerebral vessel imaging
Microcatheter and Microwire	Covidian, Plymouth, MN	105-5091-150, 103-0608	Used for distal arterial catheterization
Onyx Liquid Embolic	Covidian, Plymouth, MN	105-7100-060	Used for AVM embolization
Angio-Seal Vascular Closure Device	St. Jude Medical, St Paul, MN	610130	Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization
Midas Rex High Power Drill System	Medtronic, Minneapolis, MN	PM700	Used for craniotomy
Matchstick Drill Bit	Medtronic, Minneapolis, MN	10MH30-MN	Used to create burr hole for craniotomy
Tapered Drill Bit	Medtronic, Minneapolis, MN	F1/8TA15	Used to complete craniotomy
#11 and 15 Blade Surgical Scalpels	BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ	372615	Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection
Metzenbaum Dissecting Scissors	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52134-01P	Used for dural opening
Bone Elevator	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52169	Used for separating dura from the inner skull
Gerald Forceps	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52106-52	Used for dural opening and manipulation
Microsurgical Instruments	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI.BML1	Used for AVM microsurgical resection
Bipolar Forceps	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI.BPNS20423FP	Used for AVM microsurgical resection
Electrosurgery Generator	Bovie Medical Products, Clearwater, FL	IDS-200	Used for electrosurgical cutting/coagulation
Small Aneurysm Clips	Codman Neuro, Raynham, MA	20-1801	Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation
Brain Retractors	Medicon, Tuttlingen, Germany	22.00.06	For brain retraction for deep AVM dissection/resection
Variable Action Suction tip	Millennium Surgical, Narberth, PA	6-8607	For suction with AVM dissection/resection
Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent	Ethicon, Somerville, NJ	63713-0019-61	For hemostatis within surgical cavity
4-0 Suture	Ethicon, Somerville, NJ	C554D	For dural closure
2-0 Absorbable Suture	Ethicon, Somerville, NJ	J286G	For deep tissue closure
3-0 Nylon Suture	Ethicon, Somerville, NJ	ET-663G	For skin closure
Surgical Staples	Medline, Mundelein, IL	STAPLER35RB	For skin closure
Bone Plating System	Biomet, Warsaw, IN	15-7378-12	For bone flap securement
Operating Microscope	Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL	M720 OH5	Used for AVM microsurgical resection
BrainLab Neuronavigation Imaging System	Brainlab, Inc, Chicago, IL	Brainlab Curve	Used for AVM microsurgical resection
Lumbar External Drainage System	Codman Neuro, Raynham, MA	K964923	Used for placement of lumbar drain for CSF drainage
External Ventricular Drainage Catheter	Medtronic, Minneapolis, MN		Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage
Disposable Raney Scalp Clips	A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ	070-001	Used for scalp hemostasis