포괄적인 혈관 내 수술 및 대뇌 Arteriovenous 기형의 오픈 외과 관리

요약

수술 접근 arteriovenious 기형 (AVMs)에 대 한 황금 표준 이며 수술 색전술이이 절차를 간소화할 수 있습니다. 우리 무대 혈관 내 수술 색전술 및 AVMs의 오픈 절제에 대 한 우리의 접근을 설명 하 고 제공 하는 멀티-징계 임상 팀 포괄적으로 훈련 된 혈관 외과 의사의 장점을 강조 하는 대표 임상 예 .

초록

Arteriovenious 기형 (AVMs) 관련 된 중요 한 병 적 상태와 사망률, 그리고 년 당 3%의 파열 위험이 있다. AVMs의 치료 수술 절제 되 고 작은, 접근 가능한 병 변에 대 한 황금 표준으로는 병 변으로 맞게 해야 합니다. AVMs의 수술 색전술 가담자 혈액 흐름을 감소 하 고 따라서 도전적인 신경외과 절차 간소화, intranidal 또는 정 맥 동맥 류 같은 위험이 높은 AVM 기능을 제거할 수 있습니다. 여기, 우리 무대 혈관 내 수술 색전술 및 AVMs의 오픈 절제에 대 한 우리의 접근 방법에 설명 하 고 포괄적으로 훈련 된 혈관 외과 멀티-징계 임상 팀의 장점을 강조. 이 계획 craniotomy 및 절제 함으로써 적극적인 색전술, 그리고 급속 한 절제에 대 한 마 취의 단일 세션을 사용 하 여 최종 색전술 무대 바로 뒤에 포함 됩니다. 마지막으로, 우리는 unruptured 바로 정면 AVM 오픈 외과 절제술 다음 준비 된 embolizations를 통해 성공적으로 치료 했다 발작 검사 결과 중 진단 22-올해-늙은 여자의 대표적인 경우를 제공 한다.

서문

대뇌 arteriovenous 기형 (AVMs), 동맥과 정 맥 사이의 정상적인 모 세관 침대 없이 사이 이상한 연결 독특한 신경외과 도전을 제시. 분류에 따라 크기, 깊은 배수 정 맥의 존재와 웅 피 질,¹ 이전 unruptured AVMs 대 출혈의 위험 범위는 0.9에서 1 년,² ~ 3%의 연례 평균 파열 위험이 8%의 참여. ³ 출혈 AVMs에서 거의 10% 사망률 및 최대 34% 심각한 장애에 적당 한 데 환자의 중요 한 병 적 상태와 연결 됩니다. ⁴ 이전 파열 AVMs 연간 출혈 속도, 다시 파열의 상대적으로 낮은 즉각적인 위험 하지만² 증가. 혈에서 질량 효과 급성 개입을 요구 하지 않는 한 치료는 종종 그것의 처리에 관련 된 위험에 대 한 병 변의 예상된 자연사 무게 후 과목으로 수행 합니다. ^{5 , 6}

즉시 고 결정적으로 미래 출혈 위험 제거 수술 절제 작은 액세스할 수 AVMs 위한 선택의 치료입니다. 그러나 AVMs, 높은 흐름 율 뿐만 아니라 AVM 관련 된 동맥 류,^4,7 의 위험 증가 모든 신경외과 케이스의 사이 가장 어려운 수술 절제. 혈액 흐름을 감소 및 위험 AVM 기능 제거 AVMs의 수술 색전술 크게 절제술의 기술적 문제를 줄일 수 있습니다.

포괄적으로 훈련 된 혈관 신경 외과 결정적으로 AVMs 모두 수술 혈관 촬영 및 혈관 내 수술 색전술, 뿐만 아니라 오픈 외과 절제를 수행 하 여 치료 하 고유 하 게 배치 됩니다. 여기, 우리가 설명 수술 액세스할 수 대뇌 AVMs의 관리를 위한 프로토콜 (설립된 등급 비늘^1,8 로 외과 의사 및 종합 컨퍼런스 평가 의해 정의 된) 우리의 교육 기관에서 합니다.

프로토콜

아래에 설명 된 모든 절차 기관 지침에 의하여 동의 얻은 후 대뇌 AVMs 환자에 대 한 치료의 표준으로 수행 됩니다.

1. 초기 환자 평가 및 이미징

참고: unruptured AVMs 환자는 종종 두통 또는 발작 검사 결과 대 한 영상에는 기형 발견 후 제시. 파열된 AVMs 환자는 종종 두통, 구역 질, 구 토, 약점, 마비, 또는 비전 변경의 급성 발병 제시.

(이전 파열 상태, 가족의 역사를 결정) 하는 환자 및 가족을 인터뷰 하 여

1. 얻기 철저 한 역사 의식과 방향, 두개골 신경 기능, 말단의 수준 평가 자세한 신경학 상 시험을 수행 하 고 모터 및 감각 기능, 그리고 반사입니다. 이 시험 (와 후 두 AVMs) 신비로운 혈관 도둑 질, 로컬 질량 효과, 그리고/또한 시각적인 변화 결과로 신경학 상 적자를 식별할 수 있습니다. AVM 파열의 경우, 집중 치료 단위 (ICU)에 환자를 인정 하 고 미국 심장 협회 (AHA)에 대 한 관심 / 미국 뇌졸중 협회 (ASA)는 neurocritical와 함께에서 지침 관리 팀. ⁹
2. 는 비 대비 머리 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 급성 출혈, 즉, 질량 효과와 종종 비정상적인 intracranial hyperdensity의 지역에 대 한 평가를 기관 프로토콜 당을 얻을. 혈관 영상 CT 또는 자기 공명 (MR)를 통해 얻을-혈관 기관 프로토콜 정의 대뇌 맥 관 구조 및 모든 내부 혈관 이상 하 당. ¹⁰ 신경외과 여 모든 이미지의 해석 수행 및 방사선과 팀.
3. 경우 환자는 신경학 안정, 동의 및 얻을 책 6-혈관 카 테 터 혈관 색전술 ± 통해 최종 혈관 이미징에 대 한 환자 (2 및 3 참조). 환자는 출혈에서 진보적인 신경학 상 쇠퇴가 있으면 intracranial 압력 모니터 배치 및/또는 AHA/ASA 지침 ⁹에 따라 삼 투 요법을 시작. 혈 피난 ± AVM 절제술 (부분 아래 4 참조) 이전에 또는 즉시 진단 6 혈관 카 테 터 혈관 다음 추구.

2. 6 선박 제품은

경우 안정, 가벼운 진정 제 또는 전신 마 취 팀 (일반 유도 삽 관 법에 대 한 도움으로 불안정 한 경우 관리 후

1. 위치는 fluoroscopy에 부정사 환자 테이블 펜타닐 [5-10 ucg/kg], midazolam과 [0.2-0.4 mg/kg], 그리고 뒤에 마 취 유지 보수 50-150 ucg/kg/min에서 propofol 및 remifentanil 0.1-0.5에서 0.5 mg/kg rocuronium ucg/kg/min). ¹¹
2. micropuncture 사 타 구니 액세스 키트 변경된 Seldinger 기술을 사용 하 여 오른쪽 대 퇴 동맥 칼 집 배치. ¹²
   1. 클린 (2% 액체 글 루 콘 산 및 70% 이소프로필 알콜)와 sterilely 드러 워 진 사 타 구니와.
   2. 사 타 구니 주름에서 대 퇴 동맥을 만져. 1%의 1-2 mL를 주입 표면 피하 조직으로 로컬 마 취로 Lidocaine HCl. 대 퇴 동맥 루멘에 피부에 45 ° 각도로 바늘으로 하는 마이크로-바늘 삽입.
   3. 는 마이크로 바늘을 통해 마이크로 와이어를 미리 하 고 장소에서 마이크로-와이어를 유지 하는 마이크로 바늘을 제거 합니다. 0.5 cm 하 게 피부를 종료 하는 microwire의 사이트에서 # 11 블레이드와 피부 빵 꾸.
   4. 선박 확장기를 삽입 하 고 다음 장소에 배 팽창의 외부 부분을 유지 배 팽창의 마이크로 와이어 및 내부 부분을 제거.
   5. 배 팽창의 루멘을 통해 J 와이어를 삽입 하 고 장소에 J-와이어 유지 배 팽창 제거.
   6. 대 퇴 동맥을 통해 J-5 또는 6-프랑스 칼 집을 삽입합니다. J-선, 동맥에 자리에 칼 집 유지 제거.
3. 0.035 guidewire와 cephalad 모노-또는 엽 fluoroscopy (3-5 프레임 / 초)에서 4-프랑스 진단 카 테 터를 오름차순 대동맥, 그리고 선택적으로 catheterize 고 라디오 불투명 한 대조 에이전트 (5-8 mL의 주입을 통해 이미지 240 mg/mL) 바로 외부 및 내부 경 동맥 동맥, 오른쪽 척추 동맥, 좌 내부 경 동맥, 왼쪽된 외부 경 동맥, 그리고 왼쪽된 척추 동맥.
4. 검토 기록 배 먹이는 AVM의 정 맥 배수를 결정 하는 위의 선박 실행의 angiographic 이미지.
5. 만약 급성 색전술 하지 추구, 진단 카 테 테 르 및 guidewire, 제거 하 고 실 란 트 장치 제조업체 지침, ¹³에 의하여 또는 적어도 10 분에 대 한 압력을 개최 하 여 대 퇴 동맥을 확보

3. AVM 색전술

참고:는 AVM은 (설립된 등급 비늘 ^{1 , 8} 외과 의사에 의해 정의 된 대로 혈관 내 수술 및 후속 수술 치료를 받을 경우 및 종합 컨퍼런스 평가), 초기 색전술 지연 방식에서 또는 진단 혈관으로 동일한 세션에서 수행할 수 있습니다. Embolizations는 급속 하 게 변경 된 흐름 역학에서 파열과 뇌졸중 위험을 감소 종종 준비.

받기 동의

입니다. 마 취의 도움으로 2.1에서 전신 마 취하에 환자를 놓고 fluoroscopy 테이블에 (그렇지 않으면 초기 혈관 촬영으로 동시에) 부정사 환자 위치.
1. 신경 모니터링 팀과 함께, 설정 기준 neuromonitoring 통해 somatosensory 갖는 잠재력 (SSEPs), transcranial 모터 갖는 잠재력 (TcMEPs), 비주얼 갖는 잠재력 (독일어), 청각 brainstem 응답 (Abr), 또는 electroencephalography (뇌 파)입니다. 중요 한 신경 통로의 기능을 실시간으로 추적 하는 경우에 걸쳐 신경 모니터링을 계속 합니다. SSEPs, TcMEPs, 및 뇌 파 시각 피 질 병 변에 대 한 척추/두개골 기저 부의 동맥 병 변 및 독일어에 대 한 Abr의 추가 함께 표준 신경 모니터링 프로토콜의 일부로 사용 됩니다. ¹⁴
2. 대 퇴 동맥 액세스 수정된 Seldinger 기술을 활용 하 고 2.2로 6-프랑스 대 퇴 칼 집 삽입.
3. 4-프랑스 진단 카 테 터 (작은 구멍 6-프랑스 가이드 안에 배치 하는 카 테 테 르 6-프랑스 가이드 카 테 터 (큰 보어 카 테 터 안정화를 위한 시스템의 외부에), 구성 된 조립된 동축 시스템 소개 선택적 혈관 도관 법), 그리고 대 퇴 칼 집으로 하나의 단위로 (시스템 안내 4-프랑스 진단 카 테 터의 루멘 내 위치) 0.035 guidewire.
4. 2.3에서 미리 동축 시스템 cephalad 및 선택적으로 catheterize 큰 구경 자 궁 경부 배 (즉, 왼쪽 또는 오른쪽 내부 경 동맥 또는 척추 동맥) 원하는 먹이 AVM 선박 진단 카 테 터와 함께 시작 되 고 지원에 대 한 적절 한 자 궁 경관 세그먼트에 가이드 카 테 터를 사전. 진단 카 테 터를 제거 하 고 보장 대비의 작은 주입의 빠른 분산을 통해 적절 한 배 결선 하 고, 라디오 불투명 한 대조의 240 (5-8 mL의 주입에 의해 (모노-또는 엽 fluoroscopy, 3-5 프레임 / 초)에서 진단 혈관 촬영을 수행 mg/mL)는 AVM의 혈액 공급을 평가 하기 위해. 오버레이 지도 이미지 (자취의 원하는 선박 실시간 fluoroscopy 실행) 또는 로드맵 이미지 (선박 빼기 템플릿) 대상 AVM 선박의 마이크로 도관 법을 지원 하기 위해 만들어집니다.
5. , 사 타 구니에 가이드 카 테 터에는 디 메 틸-⁚ (DMSO) 호환 microcatheter와 microwire를 소개 하 고 사전에 선택적으로 오버레이 또는 로드맵 지침을 사용 하 여 원하는 먹이 동맥 catheterize를 cephalad.
6. (DMSO)와 플러시 microcatheter와 색전술 위치에 도달 하면. 환류 허용 오차에 도달할 때까지 일단 플러시, AVM nidus 및 부정적인 로드맵 이미지 아래 라디오 불투명 액체 embolic 에이전트의 제어 된 주입을 통해 원하는 먹이 동맥 embolize. 사용 하는 embolisate의 총 볼륨 병 변의 크기, nidus, 및 허용 역류 성 식도 염의 침투에 의해 결정 됩니다. AVM 비 동맥, 또는 배수 정 맥으로 원심 색전술으로 embolisate 역류를 방지 하는 것을 주의. 일단 완료 되는 색전술, 색전술 주사기에 다시 포부 개최 고 테 fluoroscopic 시각화에서 제거 됩니다.
7. 다른 먹이 배, 적어도 50%의 목표를 가진 catheterizing에 의해 필요에 따라 반복 수술 가담자 색전술. ¹⁵ 일반적으로 단 하나 또는 두 개의 먹이 선박 및 <는 nidus의 40%는 일반적인 무대 embolizations를 만드는 단일 프로시저에서 embolized.
8. 수행 최종 단계 3.5 AVM 색전술을 평가 하 고 보장 부모의 patency 혈관에서 가이드 카 테 터를 통해 주입 대조적으로 이미징 혈관.
9. 는 가이드 카 테 터를 철회 하 고 단계 2.5에서 대 퇴 동맥을 닫습니다. 환자가 직접 또는 절제에 대 한 촬영 되 고, 만약 대 퇴 칼 집 내 수술 혈관 촬영 (4.8 단계에서 설명)에 대 한 장소에 남아 있을 수 있습니다.

4. AVM 절제

1. 받기 정보 동의 마 취에서 지원 단계 2.1에서 전신 마 취하에 환자와 환자 위치 AVM의 위치에 따라 craniotomy를 원하는. 피 동의 제품을 사용할 수 있다.
2. 경우에 걸쳐 지속적인 모니터링으로 3.2에 설명 된 대로 설정 기준 neuromonitoring을 neuromonitoring 팀과 함께,.
3. Neuronavigation 시스템 사양에 따라 표면, 마커, 또는 포인터 등록을 사용 하 여 내부 요원 신경-네비게이션 시스템 수술 영상 동기화.
4. 단계 2.2, 칼 집 장소에 없는 경우 처럼 받기 사 타 구니 액세스.
5. Craniotomy 넓은 뼈 노출 보장 전력 드릴 시스템을 사용 하 여 두개골 내의 특정 AVM 위치에 맞게 수행 합니다.
   1. Incise 피부 및 galea #15 블레이드를 사용 하 여. 피부 가장자리에 또는 Bovie electrocautery (Bovie 의료 제품, 클리어 워터, 플로리다) coagulate 설정을 사용 하 여 함께 Raney 클립의 배치에 의해 hemostasis 얻을. 계획 된 절 개 기본 근육을 포함 하는 경우 incise electrocautery와 근 막/근육. 베인된 부드러운 조직 플랩 periosteal 엘리베이터가 뼈에서 올리는 여는 두개골을 노출 합니다. 또는, pericranial 이식 별도로 나중에 폐쇄와 함께 도움을이 이번에 수확 될 수 있습니다. 후크 부드러운 조직 철회. Irrigate 사용 하 고 얻을 hemostasis.
   2. 하나 만들거나 3mm 직경 성 냥으로 원하는 craniotomy의 주변에 여러 버 구멍 드릴 비트를 사용 하 여 높은 파워 드릴 시스템. 짧은 뼈 상처와 multifocally는 craniotomy를 수행 하기 전에 박탈 될 경질에 대 한 추가 버 구멍 수.
   3. 두개골의 내부에서 로컬로 dura 뼈 엘리베이터 또는 footplate 첨부, 뼈의 내부 표면 된다고 하 여 스트립과 craniotomy 버 구멍에 footplate 첨부와 테이퍼 드릴 비트와 함께 연결 하 여 완료 듀 럴 보호입니다. 만약에 가능 하다 면, 배수 장치를 위한 뇌 척추 액체 (CSF) 물통에 초기 접근을 지키는 craniotomy 계획.
   4. 또는 중 프레이에 측면 뇌 실에 외부 실의 드레인을 배치 ' s 또는 Kocher ' s CSF 배수 (4.5.1에서 작은 버 구멍을 만들고 후 경질 급격히 #11 블레이드를 사용 하 여) 지점. 약 L3-L4에 Tuohy 바늘 허리 thecal sac 큰 구멍으로 찔린 다음에 배치 요 추 드레인 또는 L4-L5 interspace CSF 배수 장치를 위해 사용할 수 있습니다.
6. 뼈 플랩 및 바이 폴라 electrocautery 통해 hemostasis 취득의 제거 후, 장소 가까이 C1 드릴 비트와 함께 craniotomy 주위 뼈에 작은 구멍을 시추 하 고 경질을 확보 하 여 경 막 외 공간에서에 듀 럴 압정 업 봉합 4-0 봉합을 사용 하 여이 사이트에서 뼈. 그런 다음, 경질 급격히 #11 또는 #15 블레이드를 사용 하 여 엽니다. 기본 피 질 또는 대뇌 혈관을 다치게 하지에 큰 주의 분리 했습니다. 일단 작은 durotomy를 만든 방식 중 십자 또는 c 모양의 듀 럴 지 상승 하 고 부하를 유지 하기 위해 절단 하는 동안가 위 팁을 시각화 하는 데 사용 하는 제럴드 집게와 Metzenbaum가 위를 사용 하 여 나머지 노출된 dura를 엽니다 대뇌 피 질의 구조.
7. 는 AVM 소비 세 운영 현미경을 사용 하 여 가변 배율 용량의 약 1.5 X 17.0 X 10 X 접 안 렌즈로. ⁵ 수술 확대는 exoscope 등의 다른 형태의 사용할 수도 있습니다. (조합을 사용 하는 무딘 및 날카로운 기술의 양극성 겸 자, 구부러진된 것, 및 microscissors) AVM 해부학을 정의 하 고 그것의 여백, 무료 노출 거미 막 밑 공간 내에서 첫 번째 해 부에 의해
   1. 시작 microsurgical 절제술 정 맥, 배수 하 고 식별 하 고 무료로 모든 먹이 동맥 해 부 여 인접 컨트롤.
   2. 식별 하 고 배수 보존 큰 돌 AVM 해 부 폐색 AVM의 증가 파열 위험 engorgement에 동맥 지류 결과 전에 정 맥 배수의으로 초기에 혈관.
   3. 가이 해부학을 정의한 후 응고 동맥 먹이 동맥 그들은 바이 폴라 electrocautery 부드럽게 바이 폴라 집게의 끝 사이 배를 잡고 하 고 최대 30 와트의 전원, 또는 사용 하 여 사용 하 여 인접 하 원심 패션에는 AVM을 입력 합니다 작은 동맥 류 클립의 배치.
   4. Dissect 원주 AVM nidus 사용 즉시 주위 뇌 실질 내 양극 겸 자 (대 한 해 부와 electrocautery)과 가변 행동 팁을 흡입. 뇌 견인 깊은 해에 대 한 시각화를 촉진 하는 데 사용할 수 있습니다.
   5. 완료 후 AVM 해 부의, 응고 단계 4.7.3에서 바이 폴라 electrocautery를 사용 하 여 및 클립 어떤 배수 정 맥. 절제술 구멍에서는 AVM을 제거 합니다. 그것은 미래의 출혈 위험을 제거 하기 위해 전체 병 변의 제거에 중요 한.
   6. 외과 절제 되 고 시도 후 출혈, 두뇌의 압축을 푼 때까지 먹이 혈관 및 정 맥 배수 식별 됩니다 AVM nidus에서 원격 혈의 제거를 수행 합니다. 후이 아 AVM을 계속 식별 단계 4.7에서 가담자 절제.
8. AVM 제거 후 단계에서 내 신 혈관 촬영 2.1-2.4를 사용 하 여 수행 단계 4.4에 동맥 칼 집. 자가 단일 또는 이중 평면 제품은 또는 C 팔 fluoroscopy를 사용 하 여 완전 한 가담자 절제 보장.
9. 세심 한 hemostasis 바이 폴라 electrocautery 단계 4.7.4 에서처럼 고 부드럽게 흡수 hemostatic 에이전트와 절제 구멍을 줄을 사용 하 여 얻을. 닫거나 다시 대략 4-0 봉합을 사용 하 여 경질 하 고, 필요한 경우, 페리 두개골 또는 합성 경 막 이식. 교체 및 뼈 플랩 도금 시스템을 사용 하 여 보안 하 고는 galea 닫고는 깊은 레이어 스테이플 및 피부에 대 한 실행 봉합에 대 한 중단된 흡수 봉합을 사용 하 여 피부. 사 타 구니 덮개를 제거 하 고 단계 2.5에서 사 타 구니 보호.
10. Extubate 경우, 가까운 신경학 상 모니터링 및 복구에 대 한 중 환자 실 환자 전송.

5. 장기 후속

1. radiographically 확인된 완료 AVM 후 절제술 (혈관 내 수술 또는 수술 후 카 테 터를 통해 중), 1 년 및 5 년 후 처리에서 카 테 터 혈관을 통해 원격 영상 얻기.

결과

22 세 이전 건강 한 여성 되 게 새로운 발병 발작. 비 대비 머리 CT 급성 출혈에 대 한 부정적인 했지만 불완전 하 게 특징이 바로 정면 병 변을 밝혔다. 시연 MRI는 약 2.9 x 2.4 c m Spetzler-마틴 학년 3 AVM 오른쪽에서 큰 가지를 통해 우수한 화살 부 비 동을 동맥 공급이 큰 배수 대뇌 정 맥으로 바로 우수한 정면 이랑 (그림 1)에서 중간 대뇌 동맥입니다. 환자는 바로 앞...

토론

여기 결합 된 혈관 내 수술 및 오픈 수술 관리를 통해 대뇌 AVMs에 포괄적인 접근 방식을 설명합니다. 카 테 터 혈관 AVMs, 이미징에 대 한 황금 표준 이며 수술 평가 및 계획에 매우 중요 하다. 수술 embolizations 외과 절제를 단순화할 수 있지만 최적의 전략적 접근 방법을 개발 하는 수술 및 중재 팀 간의 통신을 필요 합니다. 예를 들어 가장 쉽게 embolized AVM 동맥 지류 또한 수술 가장 액세스할 수 있습니...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
ChloraPrep Sterilization Solution	BD, Franklin Lakes, NJ	260815	For skin sterilization
Lidocaine Hcl 1%	ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA	001-1421	For local anesthetic
Micropuncture Groin Access Kit	Cook Medical, Bloomington, IN	G56202	Used for femoral artery access
0.035 Guidewire	Terumo Medical, Somerset, NJ	GR3506	Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography
Cerebral Angiography Diagnostic Catheters	Terumo Medical, Somerset, NJ	CG416	Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography
Omnipaque Contrast Agent	GE Healthcare, Chicago, IL	Q9965	Contrast agent for cerebral vessel imaging
Microcatheter and Microwire	Covidian, Plymouth, MN	105-5091-150, 103-0608	Used for distal arterial catheterization
Onyx Liquid Embolic	Covidian, Plymouth, MN	105-7100-060	Used for AVM embolization
Angio-Seal Vascular Closure Device	St. Jude Medical, St Paul, MN	610130	Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization
Midas Rex High Power Drill System	Medtronic, Minneapolis, MN	PM700	Used for craniotomy
Matchstick Drill Bit	Medtronic, Minneapolis, MN	10MH30-MN	Used to create burr hole for craniotomy
Tapered Drill Bit	Medtronic, Minneapolis, MN	F1/8TA15	Used to complete craniotomy
#11 and 15 Blade Surgical Scalpels	BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ	372615	Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection
Metzenbaum Dissecting Scissors	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52134-01P	Used for dural opening
Bone Elevator	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52169	Used for separating dura from the inner skull
Gerald Forceps	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52106-52	Used for dural opening and manipulation
Microsurgical Instruments	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI.BML1	Used for AVM microsurgical resection
Bipolar Forceps	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI.BPNS20423FP	Used for AVM microsurgical resection
Electrosurgery Generator	Bovie Medical Products, Clearwater, FL	IDS-200	Used for electrosurgical cutting/coagulation
Small Aneurysm Clips	Codman Neuro, Raynham, MA	20-1801	Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation
Brain Retractors	Medicon, Tuttlingen, Germany	22.00.06	For brain retraction for deep AVM dissection/resection
Variable Action Suction tip	Millennium Surgical, Narberth, PA	6-8607	For suction with AVM dissection/resection
Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent	Ethicon, Somerville, NJ	63713-0019-61	For hemostatis within surgical cavity
4-0 Suture	Ethicon, Somerville, NJ	C554D	For dural closure
2-0 Absorbable Suture	Ethicon, Somerville, NJ	J286G	For deep tissue closure
3-0 Nylon Suture	Ethicon, Somerville, NJ	ET-663G	For skin closure
Surgical Staples	Medline, Mundelein, IL	STAPLER35RB	For skin closure
Bone Plating System	Biomet, Warsaw, IN	15-7378-12	For bone flap securement
Operating Microscope	Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL	M720 OH5	Used for AVM microsurgical resection
BrainLab Neuronavigation Imaging System	Brainlab, Inc, Chicago, IL	Brainlab Curve	Used for AVM microsurgical resection
Lumbar External Drainage System	Codman Neuro, Raynham, MA	K964923	Used for placement of lumbar drain for CSF drainage
External Ventricular Drainage Catheter	Medtronic, Minneapolis, MN		Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage
Disposable Raney Scalp Clips	A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ	070-001	Used for scalp hemostasis