Endovasculaire exhaustif et ouvert chirurgical des Malformations artério-veineuses cérébrales

Résumé

La chirurgie est l’étalon-or pour les malformations arteriovenious accessible (SMAV) et embolisation préopératoire peut simplifier cette procédure. Nous décrivons notre approche pour l’embolisation endovasculaire mise en scène et résection ouverte de mines antivéhicule et fournir un exemple représentatif de clinique en soulignant les avantages d’un chirurgien de neurovasculaire complètement formés, qui dirige une équipe clinique multidisciplinaire .

Résumé

Arteriovenious des malformations (SMAV) sont associées à une morbidité et mortalité et ont un risque de rupture d’environ 3 % par an. Traitement des mines antivéhicule doit être adapté spécifiquement à la lésion, avec résection chirurgicale étant l’étalon-or pour les petites lésions accessibles. Embolisation préopératoire des SMAV peut réduire le débit sanguin nidal et supprimer des fonctionnalités AVM à haut risque tels que les anévrismes intranidal ou veineux, ce qui simplifie une difficile procédure neurochirurgicale. Dans les présentes, nous décrire notre approche pour la mise en scène endovasculaire embolisation et résection ouverte de mines antivéhicule et mettre en évidence les avantages d’avoir un chirurgien neurovasculaire complètement formés, qui dirige une équipe clinique multidisciplinaire. Cela comprend la planification la craniotomie et résection suivre immédiatement la scène finale d’embolisation, utilisant ainsi une session unique de l’anesthésie pour l’embolisation agressive et résection rapide. Enfin, nous fournissons un cas représentatif d’une femme de 22 ans avec un AVM droite frontale unruptured diagnostiqué au cours d’un bilan de la saisie, qui a été traité avec succès par l’intermédiaire de mises en scène embolizations suivies d’une résection chirurgicale ouverte.

Introduction

Malformations artérioveineuses cérébrales (SMAV), des connexions anormales entre les artères et les veines sans intervention normales capillaire lits, présentent des défis neurochirurgicales uniques. Classés selon taille, présence de veines de drainage profonds et l’implication du cortex éloquent,¹ le risque d’hémorragie pour précédemment unruptured AVMs varie de 0,9 à 8 % par an, contre² avec un risque de rupture moyenne annuelle d’environ 3 %. ³ les hémorragies du SMAV sont liés à un taux de mortalité de près de 10 % et une morbidité importante, jusqu'à 34 % des patients ayant modéré à une déficience grave. ⁴ précédemment rompu SMAV ont augmenté les taux annuels de l’hémorragie,² mais un risque immédiat relativement faible de re-rupture. À moins que l’effet de masse d’un hématome exige une intervention aiguë, le traitement est souvent réalisée sur une base élective après avoir pesé l’histoire naturelle attendue d’une lésion par rapport à ses risques associés au traitement. ^{5 , 6}

Résection chirurgicale est le traitement de choix pour le petits AVMs accessibles car il immédiatement et définitivement élimine le risque d’hémorragie futures. Cependant, le débit élevé de mines antivéhicule, ainsi que le risque accru d’anévrismes associés à AVM,^4,7 fait une résection chirurgicale parmi les plus difficiles de tous les cas de neurochirurgie. Embolisation préopératoire des SMAV pour réduire la circulation sanguine et supprimer des fonctionnalités AVM à haut risque peut réduire considérablement les défis techniques de résection.

Les neurochirurgiens vasculaires complètement formés sont particulièrement bien placés pour traiter définitivement SMAV en effectuant l’angiographie préopératoire et embolisation endovasculaire, tant que la résection chirurgicale ouverte. Ici, nous décrivons le protocole sur la gestion du SMAV cérébral accessible chirurgicalement (tel que défini par établie classement échelles^1,8 comme chirurgien et évaluations colloque pluridisciplinaire) dans notre établissement.

Protocole

toutes les procédures décrites ci-dessous sont effectuées comme norme de soins pour patients atteints de SMA cérébrale, après obtention du consentement éclairé selon les lignes directrices.

1. premiers patiente évaluation et imagerie

Remarque : Patients avec unruptured AVMs présentent souvent après la malformation est découvert sur l’imagerie pour bilan de maux de tête ou les saisies abusives. Les patients avec rupture SMAV présentent souvent avec l’apparition brutale de maux de tête, nausées, vomissements, faiblesse, engourdissement ou des changements de vision.

1. Obtenir une complète histoire en interrogeant le patient ou la famille (afin de déterminer l’état précédent de rupture, antécédents familiaux) et procédera à un examen neurologique détaillé évaluant le niveau de conscience et l’orientation, la fonction de nerf crânien, extrémité fonctions motrices et sensorielles et les réflexes. Cet examen peut identifier des déficits neurologiques à la suite de vol vasculaire occulte, effet de masse locaux et/ou changements visuels (avec SMAV occipital). Dans le cas d’une rupture de l’AVM, admettre le patient à l’unité de soins intensifs (USI) et l’entretien des selon l’American Heart Association (AHA) / lignes directrices American Stroke Association (ASA) en conjonction avec la neurocritical équipe de soins. ⁹
2. obtenir une contraste non tête la tomodensitométrie (TDM) par le protocole de l’établissement à évaluer pour l’hémorragie aiguë, c'est-à-dire, d’une superficie de hyperdensity intracrânienne anormale, souvent avec effet de masse. Obtenir une imagerie vasculaire via CT - ou par résonance magnétique (RM)-angiographie par protocole institutionnel pour définir des vaisseaux cérébraux et toute anomalie vasculaire sous-jacente. ¹⁰ effectuer l’interprétation de toutes les images en neurochirurgie et équipes de radiologie.
3. Si le patient est neurologiquement stable, obtenir le consentement éclairé et livre le patient pour l’imagerie vasculaire définitive par embolisation de ± angiographie six vaisseaux cathéter (voir les sections 2 et 3 ci-dessous). Si le patient a un déclin neurologique progressif d’une hémorragie, placez un moniteur de pression intracrânienne et/ou initier des thérapies osmotiques conformément aux lignes directrices de AHA/ASA ⁹. Poursuivre la résection hématome évacuation ± AVM (voir la section 4 ci-dessous) avant ou immédiatement après l’angiographie diagnostique six vaisseaux cathéter.

2. Six vaisseaux angiographie

1. Position du patient en décubitus dorsal sur la fluoroscopie table après l’administration d’un sédatif léger si stable, ou sous anesthésie générale si instable avec l’aide de l’équipe d’anesthésiologie (induction typique pour l’intubation avec le fentanyl [5-10 ucg/kg], midazolam [0,2 à 0,4 mg/kg] et de 0,5 mg/kg de rocuronium, suivi d’entretien de l’anesthésie avec le propofol à 50 -150 ucg/kg/min et le rémifentanil à 0,1 à 0,5 ucg/kg/min). ¹¹
2. placer une gaine de l’artère fémorale droite à l’aide d’une trousse d’accès microponction aine et une technique de Seldinger mis à jour le. ¹²
   1. Clean (avec 2 % chlorhexidine gluconate et 70 % d’isopropanol) et drapé sterilely l’aine.
   2. Palper l’artère fémorale au pli inguinal. Injecter 1 à 2 mL de 1 % lidocaïne HCl comme un anesthésique local dans le tissu sous-cutané superficiel. Insérer l’aiguille de micro dans la lumière de l’artère fémorale avec l’aiguille à un angle de 45° sur la peau.
   3. Avancer un micro-fils à travers le micro-aiguille et enlever la micro-aiguille en gardant le micro-fil en place. Faire un 0,5 cm perforation de la peau avec une lame # 11 sur le site de microwire sortant peau.
   4. Insérer un dilatateur de navire et retirez la partie micro-fil et interne du dilatateur de navire, en gardant la partie extérieure de la dilatateur de navire en place.
   5. Insérer un fils J par la lumière du dilatateur de navire et retirer le dilatateur de navire, en gardant le J-fil en place.
   6. Insérer une gaine de 5 ou 6-Français sur le fil-J dans l’artère fémorale. Retirer le fil-J, en gardant la gaine en place dans l’artère.
3. Passer un fil guide et le cathéter diagnostique 4-Français céphalique sous fluoroscopie mono - ou biplan (3 à 5 images par seconde) 0,035 à l’aorte ascendante et section de manière sélective et l’image via l’injection de 5 à 8 mL de contraste radio-opaque agent ( 240 mg/mL) les artères carotides internes et externes à droite, l’artère vertébrale droite, l’artère carotide interne gauche, l’artère carotide externe gauche et l’artère vertébrale gauche.
4. Examen des images angiographiques des pistes navire ci-dessus pour déterminer l’alimentation des navires et vidange des veines de l’AVM enregistrées.
5. Si aiguë embolisation pas poursuivi, retirer le cathéter diagnostique et la guide et garantir l’artère fémorale avec un dispositif d’étanchéité selon les instructions du fabricant, ¹³ ou en maintenant la pression pendant au moins 10 min.

3. Embolisation de AVM

Remarque : si l’AVM se prête à endovasculaires et traitement chirurgical ultérieur (tel que défini par ^{1 ,} établie d’échelles titrant ⁸ ainsi que chirurgien et les évaluations de la Conférence multidisciplinaire), l’embolisation initiale peut être effectuée de façon différée ou dans la même session que l’angiographie diagnostique. Embolizations sont souvent mis en scène pour diminuer le risque de rupture et des accidents vasculaires cérébraux de la dynamique des écoulements rapidement altérées.

1. Obtenir un consentement éclairé. Avec l’aide d’anesthésie placer le patient sous anesthésie générale comme en 2.1 et placer le patient en décubitus dorsal sur la table de fluoroscopie (sinon en même temps que la première angiographie).
2. En collaboration avec une équipe de suivi neuro, établir la base neuromonitoring via les potentiels évoqués somatosensoriels (SSEPs), les potentiels évoqués moteurs transcrânienne (TcMEPs), potentiels évoqués visuels (vepse), réponses auditif du tronc cérébral (PEATC), et/ou électroencéphalographie (EEG). Continuer neuro-suivi tout au long de l’affaire pour suivre en temps réel de la fonction des voies nerveuses critiques. SSEPs, TcMEPs et l’EEG sont utilisés dans le cadre d’un protocole normalisé de surveillance neuro, avec ajout d’ABR pour lésions vertébrales/basilaire et vepse pour les lésions du cortex visuel. ¹⁴
3. accéder artérielle fémorale utilisant la technique de Seldinger modifiée et insérer une gaine fémorale 6-Français comme dans 2.2.
4. Introduire un système coaxial pré-assemblés consistant en un cathéter guide 6-Français (un plus grand alésage cathéter à l’extérieur du système de stabilisation), un cathéter diagnostique 4-Français (un plus petit alésage cathéter positionné à l’intérieur du guide 6-Français cathétérisme sélectif de navire) et un 0,035 (positionnée dans la lumière du cathéter d’orientation du système de diagnostic 4-Français) comme une seule unité dans la gaine fémorale.
Section de
5. comme au point 2.3 faire progresser le système coaxial céphalique et sélectivement le gros calibre du col bateau (carotide interne droite ou gauche c'est-à-dire ou artère vertébrale) dont est issu le navire AVM alimentation souhaité avec le cathéter diagnostique et avancez la sonde guide au segment cervical approprié pour la prise en charge. Retirer le cathéter diagnostique, assurer le ruissellement de navire adéquat via la dispersion rapide d’une petite injection de contraste et effectuer une angiographie diagnostique (sous contrôle fluoroscopique mono - ou biplan, 3 à 5 images par seconde) par injection de contraste radio-opaque (5 à 8 mL de 240 mg/mL) afin d’évaluer le flux sanguin de l’AVM. Une image de superposition orientation (superposition de désiré navire exécuter par fluoroscopie en temps réel) ou image (modèle de soustraction de navire) de la feuille de route est ensuite créé pour aider avec micro-cathétérisme du navire cible AVM.
6. Un microcathéter compatible diméthyl sulfoxyde (DMSO) et microwire introduire le cathéter de guidage à l’aine et de faire progresser la direction céphalique à la section sélectivement l’artère alimentation souhaitée à l’aide de conseils de revêtement ou de la feuille de route.
7. Une fois que la position de l’embolisation est atteint avec le microcathéter qu'il est rincé avec (DMSO). Une fois vidé, emboliser le nidus AVM et désiré artère alimentation par injection contrôlée d’un agent embolique liquide radio-opaque sous une image négative de feuille de route jusqu'à ce que le reflux de tolérance est atteint. Volume total d’embolisate utilisé est dicté par la taille de la lésion, la pénétration du nidus et reflux admissible. Prendre soin d’éviter les reflux embolisate dans les artères non-AVM ou embolisation distale dans les veines drainants. Une fois l’embolisation terminée, aspiration arrière sur la seringue d’embolisation est maintenue et le cathéter est retiré sous visualisation radioscopique.
8. Répéter selon les besoins de catheterizing autres navires alimentation, avec un objectif d’au moins 50 % l’embolisation préopératoire nidal. ¹⁵ navires alimentation en général, seulement une ou deux et < 40 % du nidus sont embolized dans une seule procédure, rendant la mise en scène embolizations commun.
9. Perform final vascular imaging en revanche injection dans le cathéter guide comme à l’étape 3.5 pour évaluer l’embolisation AVM et assurer la perméabilité du parent navires.
10. Retirer le cathéter guide et fermer l’artère fémorale comme au point 2.5. Si le patient est pris directement à l’ou pour la résection, la gaine fémorale peut être laissée en place pour l’angiographie peropératoire (décrit à l’étape 4,8).

4. Résection de l’AVM

1. obtenir informé consentement, avec l’aide du lieu de l’anesthésie, le patient sous anesthésie générale, comme à l’étape 2.1, et position du patient basés sur la localisation des mines antivéhicule et désiré craniotomie. Avoir le consentement de sang et de produits disponibles.
2. En collaboration avec une équipe de neuromonitoring, établir neuromonitoring de référence tel que décrit au point 3.2, avec une surveillance continue tout au long de l’affaire.
3. Synchronisation imagerie préopératoire avec système peropératoire neuro-navigation à l’aide de surface correspondant, marqueur ou pointeur d’enregistrement selon les spécifications de système de neuronavigation.
4. Obtenir un accès aine comme à l’étape 2.2, si la gaine n’est pas déjà en place.
5. Effectuer une craniotomie adaptée à l’emplacement précis de AVM dans le crâne en utilisant un système de forage haute puissance, assurant un pureau de large osseux.
   1. Inciser la peau et galea à l’aide d’une lame #15. Obtenir l’hémostase par placement de Raney clips sur les bords de la peau et/ou avec Bovie électrocautérisation au réglage de coaguler (produits médicaux Bovie, Clearwater, FL). Si l’incision planifiée implique les muscles sous-jacents, inciser le fascia musculaire avec bistouri électrique. Exposer le crâne en surélevant le lambeau de tissus mous incisés de l’OS avec un ascenseur périoste. Alternativement, une greffe de péri-crânien peut être séparément récoltée en ce moment pour aider plus tard à la fermeture. Crochets sont utilisés pour la rétraction des tissus mous. irriguer et obtenir l’hémostase.
   2. Créer un ou plusieurs trous de bavures sur la périphérie de la craniotomie désirée avec une allumette de diamètre 3 mm percer des bits à l’aide d’une haute perceuse électrique du système. Trous supplémentaires burr permettra pour les coupes osseuses plus courtes et la dure-mère à décaper multifocally avant d’effectuer la craniotomie.
   3. Bande la dure-mère localement à partir de l’intérieur du crâne en grattant la surface interne de l’OS avec un ascenseur de l’os ou l’accessoire de la semelle et terminer la craniotomie en connectant les trous de la ronce avec un foret conique avec un attachement de semelle pour dural protection. Si possible, planifier la craniotomie afin d’assurer un accès rapide aux réservoirs de liquide céphalo-rachidien (LCR) pour le drainage.
   4. Vous pouvez également placer un drain ventriculaire externe dans le ventricule latéral à soit Frazier ' s ou Kocher ' s point (après la création d’un petit trou comme 4.5.1 et ouverture de la dure-mère brusquement à l’aide d’une lame #11) pour le drainage de la CSF. Une ponction lombaire placé dans le sac de thèque lombaire suite à crevaison avec une grosse perce aiguille de Tuohy à environ le L3-L4 ou L4-L5 interstice peut également être utilisé pour le drainage de la CSF.
6. Après avoir retiré le lambeau osseux et obtenir l’hémostase par bistouri électrique bipolaire, placer durales sutures tack-up pour fermer l’espace péridural de percer des petits trous dans l’os autour de la craniotomie avec une mèche de C1 et la sécurisation de la dure-mère à l’os à ces sites à l’aide de sutures de 4-0. Ensuite, ouvrez la dure-mère brusquement à l’aide d’une lame #11 ou #15. Prenez bien soin de ne pas blesser le cortex sous-jacent ou les vaisseaux corticaux. Une fois un petit durotomy a été créé, ouvrez le restant dura exposée d’une manière ou l’autre croisée ou en forme de c à l’aide de ciseaux de Metzenbaum, avec une pince de Gerald utilisé pour élever le bord dural et visualiser les pointes des ciseaux lors de la coupe afin de préserver le sous-fifre structures sous-corticales.
7. à l’aide d’un microscope opératoire avec une capacité de grossissement variable d’environ 1,5 X à 17,0 X avec un oculaire de 10 X, l’accise l’AVM. ⁵ autres formes de grossissement chirurgical, comme un exoscope, peuvent également être utilisés.
   1. Start microchirurgicale résection par dissection première au sein de l’espace sous-arachnoïdien (utilisant une combinaison de technique contondant et tranchant avec pince bipolaire, un dissecteur incurvé et microciseaux) pour définir l’anatomie de l’AVM et exposer ses marges, gratuits veines de drainage et obtenir le contrôle proximal en identifiant et en disséquant gratuite toutes les artères alimentation.
   2. Les veines prennent grand soin d’identifier et de préserver la vidange au début de la dissection de l’AVM, comme l’occlusion du drainage veineux avant les résultats de mangeoires artériel à l’engorgement de l’AVM et un risque accru de rupture.
   3. Après avoir défini cette anatomie, coaguler les artères alimentation artérielles lorsqu’ils entrent dans l’AVM dans un mode de proximal à distal à l’aide de bistouri électrique bipolaire en doucement maintenant le navire entre les extrémités de la pince bipolaire et l’utilisation jusqu'à 30 watts de puissance, ou par le placement des clips petit anévrisme.
   4. Dissect circonférentiellement dans le parenchyme du cerveau immédiatement autour du nidus AVM en utilisant la pince bipolaire (pour dissection et bistouri électrique) et une action variable d’aspiration pointe. Un rétracteur de cerveau peut être utilisé pour faciliter la visualisation pour les dissections profondes.
   5. à l’issue de la dissection de l’AVM, coaguler à l’aide d’électrocautérisation bipolaire comme à l’étape 4.7.3 et/ou couper les veines drainants. Retirez l’AVM de la cavité de résection. Il est essentiel de retirer la lésion entière afin d’éliminer le risque d’hémorragie futur.
   6. Si la résection chirurgicale est tentée après hémorragie, effectue la suppression de l’hématome éloignée du nidus AVM jusqu'à ce que le cerveau est décompressé et alimentant les vaisseaux et les veines de drainage sont identifiés. Après ces repères sont identifiés, continuer AVM nidal résection comme au point 4.7.
8. Après l’enlèvement de l’AVM, effectuer une angiographie peropératoire tout comme aux étapes 2.1 à 2.4, à l’aide de la gaine artérielle placée à l’étape 4.4. Utiliser une angiographie peropératoire single - ou biplan ou fluoroscopie C-bras pour s’assurer que la résection complète de nidal.
9. Obtenir hémostase minutieuse à l’aide d’électrocautérisation bipolaire comme à l’étape 4.7.4 et en alignant doucement la cavité de résection avec agents hémostatiques résorbables. Fermez ou re-rapprocher la dure-mère à l’aide de sutures de 4-0 et, le cas échéant, une greffe durale peri-crânien ou synthétique. Remplacer et sécuriser le lambeau osseux à l’aide d’un système de placage et fermer la galea et la peau à l’aide de sutures résorbables interrompus pour les couches profondes et agrafes ou suture en cours d’exécution pour la peau. Retirer la gaine de l’aine et garantir l’aine comme au point 2.5.
10. Extuber si possible et de transférer la patiente aux soins intensifs pour une surveillance neurologique étroite et la récupération.

5. Suivi à long terme

1. après un AVM complet radiographiquement confirmée résection (soit par angiographie cathéter peropératoire ou post-opératoires), obtenir l’imagerie distant par l’intermédiaire de l’angiographie cathéter au post-traitement de 1 et 5 ans.

Résultats

Une femme auparavant en bonne santée de 22 ans présentée de nouvelles saisies d’apparition. Non-contraste tête CT a été négatif pour hémorragie aiguë, mais a révélé une lésion frontale droite incomplètement caractérisée. MRI a démontré une environ 2,9 x 2,4 cm Spetzler-Martin Grade 3 AVM dans le gyrus frontal supérieur droite (Figure 1), avec grosses veines corticales drainants va le sinus sagittal supérieur et un apport artériel par l’intermédia...

Discussion

Nous démontrons une approche globale de la SMAV cérébral via combiné endovasculaires et prise en charge chirurgicale ouverte. Angiographie de cathéter est l’étalon-or pour l’imagerie SMAV et est essentielle à l’évaluation chirurgicale et la planification. Embolizations préopératoire peut simplifier la résection chirurgicale, mais cela nécessite une communication entre les équipes chirurgicales et interventionnelles d’élaborer une approche stratégique optimale. Par exemple, les mangeoires artériels...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
ChloraPrep Sterilization Solution	BD, Franklin Lakes, NJ	260815	For skin sterilization
Lidocaine Hcl 1%	ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA	001-1421	For local anesthetic
Micropuncture Groin Access Kit	Cook Medical, Bloomington, IN	G56202	Used for femoral artery access
0.035 Guidewire	Terumo Medical, Somerset, NJ	GR3506	Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography
Cerebral Angiography Diagnostic Catheters	Terumo Medical, Somerset, NJ	CG416	Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography
Omnipaque Contrast Agent	GE Healthcare, Chicago, IL	Q9965	Contrast agent for cerebral vessel imaging
Microcatheter and Microwire	Covidian, Plymouth, MN	105-5091-150, 103-0608	Used for distal arterial catheterization
Onyx Liquid Embolic	Covidian, Plymouth, MN	105-7100-060	Used for AVM embolization
Angio-Seal Vascular Closure Device	St. Jude Medical, St Paul, MN	610130	Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization
Midas Rex High Power Drill System	Medtronic, Minneapolis, MN	PM700	Used for craniotomy
Matchstick Drill Bit	Medtronic, Minneapolis, MN	10MH30-MN	Used to create burr hole for craniotomy
Tapered Drill Bit	Medtronic, Minneapolis, MN	F1/8TA15	Used to complete craniotomy
#11 and 15 Blade Surgical Scalpels	BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ	372615	Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection
Metzenbaum Dissecting Scissors	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52134-01P	Used for dural opening
Bone Elevator	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52169	Used for separating dura from the inner skull
Gerald Forceps	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52106-52	Used for dural opening and manipulation
Microsurgical Instruments	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI.BML1	Used for AVM microsurgical resection
Bipolar Forceps	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI.BPNS20423FP	Used for AVM microsurgical resection
Electrosurgery Generator	Bovie Medical Products, Clearwater, FL	IDS-200	Used for electrosurgical cutting/coagulation
Small Aneurysm Clips	Codman Neuro, Raynham, MA	20-1801	Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation
Brain Retractors	Medicon, Tuttlingen, Germany	22.00.06	For brain retraction for deep AVM dissection/resection
Variable Action Suction tip	Millennium Surgical, Narberth, PA	6-8607	For suction with AVM dissection/resection
Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent	Ethicon, Somerville, NJ	63713-0019-61	For hemostatis within surgical cavity
4-0 Suture	Ethicon, Somerville, NJ	C554D	For dural closure
2-0 Absorbable Suture	Ethicon, Somerville, NJ	J286G	For deep tissue closure
3-0 Nylon Suture	Ethicon, Somerville, NJ	ET-663G	For skin closure
Surgical Staples	Medline, Mundelein, IL	STAPLER35RB	For skin closure
Bone Plating System	Biomet, Warsaw, IN	15-7378-12	For bone flap securement
Operating Microscope	Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL	M720 OH5	Used for AVM microsurgical resection
BrainLab Neuronavigation Imaging System	Brainlab, Inc, Chicago, IL	Brainlab Curve	Used for AVM microsurgical resection
Lumbar External Drainage System	Codman Neuro, Raynham, MA	K964923	Used for placement of lumbar drain for CSF drainage
External Ventricular Drainage Catheter	Medtronic, Minneapolis, MN		Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage
Disposable Raney Scalp Clips	A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ	070-001	Used for scalp hemostasis