Всеобъемлющий эндоваскулярные и открытого хирургического лечения церебрального артериовенозные мальформации

Резюме

Хирургия является золотым стандартом для доступной arteriovenious мальформации (ПТрМ), и предоперационной эмболизации могут упростить эту процедуру. Мы описывают наш подход поставил Эндоваскулярная эмболизация и открытые резекции ПТрМ и предоставляют представитель клинический пример, подчеркнув преимущества всесторонне подготовленных нервно-сосудистого хирурга, ведущей многопрофильной клинической команды .

Аннотация

Arteriovenious пороки (ПТрМ) связаны с значительным заболеваемости и смертности и риск разрыва ~ 3% в год. Лечение ПТрМ должны разрабатываться специально для поражения, с хирургической резекции является золотым стандартом для малых, доступной поражений. Предоперационная эмболизация ПТрМ может уменьшить Нидал кровотока и удалить риска ПТрМ функции, такие как intranidal или венозного аневризм, тем самым упрощая сложной нейрохирургические процедуры. Здесь мы опишем наш подход поставил Эндоваскулярная эмболизация и открытые резекции ПТрМ и подчеркнуть преимущества наличия всесторонне подготовленных нервно-сосудистого хирурга, ведущей многопрофильной клинической команды. Это включает в себя планирование краниотомии и резекции немедленно следовать стадии окончательного эмболизации, таким образом с помощью одной сессии анестезии для агрессивных эмболизации и быстрое резекции. Наконец мы предоставляем является показательным примером 22-летняя женщина с неразорвавшийся правой лобной ПТрМ, диагностированного во время захвата реакционной, который был успешно вылечен посредством поэтапной embolizations следуют открытые хирургические резекция.

Введение

Церебральный артериовенозные мальформации (ПТрМ), Аномальные соединения между артерий и вен без промежуточных нормальной капиллярные кровати, представляют уникальные нейрохирургических проблемы. Классифицируются на основе размера, наличие глубоких вен крылом и участие красноречивым коры,¹ риск возникновения кровотечений для ПТрМ, ранее неразорвавшийся колеблется от 0.9 до 8% в год,² с годовой средний разрыв риском ~ 3%. ³ кровотечения из ПТрМ связаны с почти 10% смертности и значительную заболеваемость, до 34% больных с умеренными и тяжелыми формами инвалидности. ⁴ ранее разрыв ПТрМ увеличились темпы кровоизлияния,² , но относительно низкой непосредственная опасность повторного разрыва. Если массовый эффект от гематомы требует острый вмешательство, лечение часто проводится на выборной основе после взвешивания ожидаемый естественной истории поражения против его лечение связанные риски. ^{5 , 6}

Хирургическая резекция является препаратом выбора для небольших ПТрМ, доступных как он немедленно и окончательно исключает риск кровоизлияния в будущем. Однако высокий расход ПТрМ, а также повышенный риск АВМ связанные аневризм,^4,7 делает хирургическая резекция всех нейрохирургических случаев среди самых сложных. Предоперационная эмболизация ПТрМ уменьшить поток крови и удалить риска ПТрМ функции может значительно снизить технические проблемы резекции.

Всесторонне подготовленных сосудистой нейрохирургов находятся в уникальном положении окончательно лечить ПТрМ, выполняя предоперационное Ангиограмма и Эндоваскулярная эмболизация, а также открытой хирургической резекции. Здесь мы описывают протокол для управления хирургически доступным мозгового ПТрМ (как определено установленным классификации весы^1,8 , а также хирург и междисциплинарной конференции оценок) в нашем заведении.

протокол

все описанные ниже процедуры выполняются как стандарт медицинской помощи для пациентов с церебральным ПТрМ, после получения осознанного согласия согласно институциональных руководящих.

1. Первоначальные оценки пациента и изображений

Примечание: с неразорвавшийся ПТрМ часто пациенты после обнаружения пороков на изображения для головной боли или захват реакционной. У больных с разрывом ПТрМ часто присутствуют с острым началом головная боль, тошнота, рвота, слабость, онемение или изменения видения.

1. Получить тщательную историю путем опроса пациента и/или семьи (чтобы определить предыдущий разрыв статус, Семейные истории) и выполнять подробную Неврологический экзамен, оценки уровня сознания и ориентации, функции черепных нервов, конечности моторные и сенсорные функции и рефлексы. Этот экзамен может идентифицировать неврологического дефицита в результате оккультных сосудистой украсть, местные масс эффект или визуальные изменения (с затылочной ПТрМ). В случае разрыва ПТрМ, признать пациента в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) и уход за по данным Американской ассоциации сердца (AHA) / руководящие принципы Американской ассоциации инсульта (ASA) в сочетании с neurocritical уход команды. ⁹
2. получить-контраст головы компьютерная томография (КТ) в институциональных протокол для оценки для острой кровотечения, т.е., площадь аномальные внутричерепного hyperdensity, часто с масс эффект. Получение сосудистой изображений через CT - или магнитный резонанс (МР)-ангиография за институциональные протокол для определения церебрального сосудистую и любой базовый сосудистые аномалии. ¹⁰ выполняет интерпретации всех изображений, нейрохирургические и радиологии команд.
3. Если пациент неврологически стабильна, получения информированного согласия и книга пациента для окончательного сосудистой изображений через шесть судно катетер ангиографии ± эмболизации (см. разделы 2 и 3 ниже). Если пациент имеет прогрессивный неврологического снижение от кровоизлияния, место контроля внутричерепного давления и/или инициировать осмотический терапии в соответствии с AHA/ASA рекомендации ⁹. Проводить гематомы эвакуации ± ПТрМ резекция (см. раздел 4 ниже) до или сразу после диагностики шесть судно катетер ангиографии.

2. Шесть сосудистой ангиографии

1. положении пациента лежа на рентгеноскопии таблицы после приема света успокаивающее средство при стабильным, либо под общим наркозом, если нестабильно при помощи команды анестезиологии (типичный индукции для интубации с фентанилом [5-10 ucg/кг], мидазолама [0,2-0,4 мг/кг] и 0,5 мг/кг рокурония, следуют поддержания анестезии с пропофола в 50 -150 ucg/кг/мин и ремифентанил на 0,1-0,5 ucg/кг/мин). ¹¹
2. место правой бедренной артерии оболочкой, с помощью набор micropuncture пах доступ и изменение методики Seldinger. ¹²
   1. Clean (с 2% хлоргексидин глюконат и 70% изопропиловый спирт) и среду драпировка пах.
   2. Пальпировать бедренной артерии в паховой складке. Придать 1-2 мл 1% HCl лидокаина как под местной анестезией в поверхностных подкожной клетчатки. Вставьте микро иглы в Люмене бедренной артерии с иглой под углом 45° на кожу.
   3. Заранее микро провод через микро иглы и удалите микро иглы, сохраняя микро провода на месте. Сделать 0,5 см прокола кожи с лезвием # 11 на сайте микропровода удалились кожи.
   4. Вставить судно расширитель, а затем удалить микро проволока и внутренняя часть судна расширитель, сохраняя внешняя часть расширитель сосуда в месте,.
   5. J-проволоку через просвет расширитель сосуда и Удалить расширитель судна, сохраняя J-провод в месте.
   6. Вставить 5 или 6-французский Платье J-проводам в бедренной артерии. Удаление J-провод, сохраняя оболочки в месте в артерии.
3. Заранее 0,035 проволочного проводника и 4-французский диагностический катетер краниально под моно - или биплан рентгеноскопии (3-5 кадров в секунду) восходящей части аорты и выборочно catheterize и изображения через внутримышечно по 5-8 мл агента (рентгеноконтрастное контраст 240 мг/мл) право внешних и внутренних сонных артерий, правой позвоночной артерии, левой внутренней сонной артерии, внешней левой сонной артерией и левой позвоночной артерии.
4. Обзор Записанная ангиографические изображения выше работает судно, чтобы определить кормления судах и дренирующие Вены ПТрМ.
5. Если острый эмболизации не преследовал, удалите диагностический катетер и проволочного проводника и обеспечить бедренной артерии с устройством герметик в соответствии с инструкциями производителя, ¹³ или путем проведения давления для по крайней мере 10 мин.

3. Эмболизация АВМ

Примечание: Если ПТрМ поддается эндоваскулярные и последующих хирургического лечения (как это определено установленными классификации весы ^{1 , 8}, а также хирург и междисциплинарной конференции оценок), первоначальный эмболизации может осуществляться в режиме задержки или в той же сессии, диагностическая ангиография. Embolizations часто помещаются уменьшить разрыв и инсульта риск от динамики потока быстро изменены.

1. Получения осознанного согласия. С помощью анестезии место пациента под общим наркозом, как 2.1 и положение пациента лежа на столе рентгеноскопии (если не одновременно как первоначальный Ангиограмма).
2. В сочетании с командой нейро мониторинг, создание базовой neuromonitoring через соматосенсорные вызванные потенциалы (SSEPs), транскраниальная моторные вызванные потенциалы (TcMEPs), визуальные вызванных потенциалов (вепсы), слуховой мозга ответов (ABR), и/или электроэнцефалография (ЭЭГ). Продолжить, нейро мониторинг всей случай для отслеживания в режиме реального времени функция критического нервные пути. SSEPs, TcMEPs и ЭЭГ используются как часть стандартного протокола нейро мониторинг, с добавлением abr для поражения позвоночника/базилярной артерии и вепсов для поражения зрительной коры. ¹⁴
3. получить бедренной артериальной доступа, используя измененный метод Seldinger и вставьте 6-французский бедренной оболочка как 2.2.
4. Ввести собранном коаксиальная система, состоящая из 6-французский руководство катетер (больших родила катетер на внешней системе для стабилизации), 4-французский диагностический катетер (меньший родила катетер, дислоцированные 6-французский руководство для Катетеризация селективного судна) и 0,035 проволочного проводника (располагаться внутри просвета 4-французский диагностический катетер для системы наведения) как единое целое в бедренной оболочка.
5. Как в 2.3 заранее коаксиальная система краниально и избирательно catheterize большого калибра шейки матки судна (то есть левой или правой внутренней сонной и позвоночной артерии) источника с диагностический катетер желаемый питания ПТрМ судна и заранее руководство катетер соответствующие шейного сегмента для поддержки. Удаление диагностический катетер, обеспечить достаточное судно стока через быстрое рассеивание небольшой инъекции контрастного и выполнять диагностические Ангиограмма (под моно - или биплан рентгеноскопии, 3-5 кадров в секунду) путем инъекций радио укрывистая контраста (5-8 мл 240 мг/мл) для оценки кровоснабжение ПТрМ. Образ перекрытия руководство (наложение желаемого судно с реального времени рентгеноскопии) или дорожную карту изображения (судно вычитание шаблон) затем создается для оказания помощи микро катетеризация судна цели ПТрМ.
6. Ввести диметилсульфоксида (ДМСО) совместимый microcatheter и микропровода в руководстве катетера в паху и заранее краниально к выборочно catheterize желаемого кормления артерии, с помощью наложения или план руководства.
7. При достижении позицией эмболизация с microcatheter, которую он промывается (ДМСО). После покраснел, embolize ПТрМ очагов и желаемый питания артерии через контролируемые инъекции рентгеноконтрастное жидкого тромбоэмболические агента под отрицательным дорожную карту изображения, пока не будет достигнуто рефлюкс терпимости. Общий объем embolisate используется это продиктовано размер очага поражения, проникновения очагов и допустимых рефлюкса. Позаботьтесь, чтобы избежать embolisate рефлюкс в не АВМ артерии, или дистальной эмболизации в сливной Вены. После завершения эмболизации, обратно аспирации на шприц эмболизации проводится и катетер удаляется под флюорографическая визуализация.
8. Повторить при необходимости катетеризация других кормления судов, с целью по крайней мере 50% предоперационная эмболизация Нидал. ¹⁵ как правило, только один или два кормления судов и < 40% очагов эмболизации в единой процедуры, делая общей постановке embolizations.
9. Выполнять финал сосудистой контрастом воображения инъекции через катетер руководство как шаг 3.5 для оценки эмболизации АВМ и обеспечения проходимости родителя судов.
10. Снимать катетер руководство и закрыть бедренной артерии как шаг 2,5. Если пациент принимает непосредственно или для резекции, бедренной оболочка может оставаться на месте для перчаток Ангиограмма (описано в шаге 4.8).

4. Резекцию АВМ

1. получения информированного согласия, при помощи от анестезии места пациента под общим наркозом, как шаг 2.1, и положение пациента на основе местоположения ПТрМ и желаемого краниотомии. Согласия крови и продуктов доступны.
2. В сочетании с командой neuromonitoring, установить базовые neuromonitoring как описано в 3.2, с продолжение мониторинга во всем деле.
3. Синхронизации Предоперационная визуализация интраоперационная нейро навигационной системой с помощью поверхности соответствия, маркер или указатель регистрации согласно спецификации системы нейронавигация.
4. Получить доступ пах как в шаге 2.2, если оболочка уже не на месте.
5. Выполнить краниотомии с учетом местоположения ПТрМ внутри черепной коробки, с помощью мощных дрель системы, обеспечивая широкий костлявые воздействия.
   1. Надрезать кожу и Галеа, используя лезвие #15. Получите гемостаза путем размещения Raney клипов по краям кожи и/или с electrocautery Бови, с помощью параметра свёртываемость (Бови медицинской продукции, Clearwater, FL). Если запланированное разрез включает основные мышцы, надрезать фасции/мышцы с электрокоагуляции. Предоставить черепной коробки, подъемные лоскут резаная мягких тканей от кости с периостальная Лифт. Кроме того pericranial трансплантат могут быть отдельно собраны в это время, чтобы помочь позже с закрытием. Крючки используются для мягких тканей Ретракция. полива и получать гемостаз.
   2. Создать один или несколько отверстий заусенцев на периферии желаемого краниотомии с спички диаметром 3 мм сверлить бит, используя дрель системы. Дополнительные Берр отверстия позволит короче костлявые сокращений и дура быть лишен multifocally перед выполнением краниотомии.
   3. Стрип Дура локально из внутри черепа, соскоб на внутренней поверхности кости с кости Лифт или подножка вложения и завершить краниотомии, подключив Берр отверстия коническим сверлом с насадкой Подножка для твердой мозговой оболочки защиты. Если возможно, план краниотомии для обеспечения раннего доступа к спинномозговой жидкости (CSF) цистерн для дренажа.
   4. В качестве альтернативы, место внешней желудочков стока в боковой желудочек в любом Фрейзер ' s или Kocher ' s точки (после создания небольшой Берр отверстие как 4.5.1 и открытия Дура, резко с помощью лезвия #11) Дренаж CSF. Поясничного дренаж помещается в поясничного гнойный мешок, после пункции с большим отверстием туи иглы в приблизительно L3-L4 или L4-L5 стреловидного может также использоваться для Дренаж CSF.
6. После удаления костного лоскута и получения гемостаз через биполярной электрокоагуляции, место дурального швы Галс вверх чтобы закрыть эпидуральное пространство путем бурения маленькие отверстия в кости вокруг краниотомии сверлом C1 и дура к кости на этих участках, с использованием 4-0 швы. Затем откройте Дура, резко с помощью #11 или #15 лезвия. Проявлять большую осторожность, чтобы не повредить основные коры или корковых сосудов. После того, как был создан небольшой durotomy, откройте оставшиеся открытыми Дура в либо крестообразной или c образный моды Metzenbaum ножницами, пинцетом Джеральд, используемый для поднять дурального края и визуализировать советы ножницы во время резки для сохранения подчиненным корковых структур.
7. С использованием операционных микроскопов с переменным увеличением мощностью приблизительно 1,5 X до 17,0 X с 10 X окуляр, акцизный ПТрМ. ⁵ другие виды Хирургическое увеличение, например exoscope, может также использоваться.
   1. Начала микрохирургическое резекции, первый рассечения в субарахноидальное пространство (используя комбинацию тупые и острые техники с биполярного пинцета, изогнутые диссектор и microscissors) для определения ПТрМ анатомии и подвергать его поля, бесплатно дренирующие Вены и получить проксимального отдела управления путем выявления и бесплатно пройдя все кормления артерии.
   2. Взять большую осторожность, чтобы выявить и сохранить осушение вен в начале ПТрМ рассечение, как непроходимость венозный дренаж до артериальной питатели результаты в нагрубание АВМ и увеличение разрыва риска.
   3. После определения этого анатомии, коагулировать артериальной питания артерий, как они входят ПТрМ в проксимальнее дистальной моды с помощью биполярного электрокоагуляции, нежно держа судна между советы биполярного пинцета и используя до 30 Вт мощности, или путем размещение малых аневризмы клипов.
   4. Нактоузах окружности в пределах паренхимы мозга немедленно вокруг очагов АВМ с помощью биполярного пинцета (для рассечения и электрокоагуляции) и переменная действий всасывающий наконечник. Мозг втягивающего устройства могут быть использованы для облегчения визуализации для глубокого вскрытия.
   5. После завершения рассечение ПТрМ, свертывается с помощью биполярного электрокоагуляции как шаг 4.7.3 или клип любого слива вен. Удалите из полости резекции ПТрМ. Важно, чтобы удалить весь поражением для устранения риска будущих кровоизлияние.
   6. Если хирургическая резекция выполняется попытка после кровоизлияния, выполнить удаление гематом, удаленных от AVM очагов пока мозг распаковывается, и определены кормления судах и дренирующие Вены. После этих достопримечательностей определены, АВМ-прежнему Нидал резекции как шаг 4.7.
8. После удаления ПТрМ, выполняют интраоперационная Ангиограмма как шаги 2.1-2.4, используя артериальной оболочкой, помещены в шаге 4.4. Используйте интраоперационной одно - или Би плоскость ангиографии или C-рука рентгеноскопии для обеспечения полной резекции Нидал.
9. Получить тщательный гемостаз, с помощью биполярного электрокоагуляции как шаг 4.7.4 и осторожно подкладки полости резекция с рассасывающиеся Кровоостанавливающие препараты. Закрыть или повторно приблизительное Дура, используя 4-0 швы и, при необходимости, Пери черепной или синтетических дурального трансплантата. Заменить и обеспечения лоскут кости с помощью покрытия системы и закройте galea кожи, используя прерванный рассасывающиеся швы для глубоких слоев и скобы или выполнение шва для кожи. Извлеките футляр паха и защитить пах как шаг 2.5.
10. Экстубаций если состоянии и передавать СИС пристальное наблюдение за неврологической и восстановления пациента.

5. Долгосрочной перспективе следить

1. после рентгенологически подтвердил полную ПТрМ резекция (либо через перчаток или послеоперационных катетер ангиографии), получить удаленный изображений через катетер ангиографии в 1 - й и 5-й год после лечения.

Результаты

22-летнего ранее здоровых женщин с новым наступлением изъятий. Non контраст голову CT был отрицательным для острой кровотечения, но показали неполно характеризуется прямо фронтального поражения. МРТ продемонстрировали примерно 2,9 x 2,4 см АВМ 3 класс Spetzler-Мартин внутри пра?...

Обсуждение

Здесь мы демонстрируем всеобъемлющий подход к церебральным ПТрМ через комбинированные эндоваскулярные и открытые хирургические управления. Катетер ангиографии является золотым стандартом для визуализации ПТрМ и имеет решающее значение для хирургической оценки и планирования. Пред...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
ChloraPrep Sterilization Solution	BD, Franklin Lakes, NJ	260815	For skin sterilization
Lidocaine Hcl 1%	ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA	001-1421	For local anesthetic
Micropuncture Groin Access Kit	Cook Medical, Bloomington, IN	G56202	Used for femoral artery access
0.035 Guidewire	Terumo Medical, Somerset, NJ	GR3506	Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography
Cerebral Angiography Diagnostic Catheters	Terumo Medical, Somerset, NJ	CG416	Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography
Omnipaque Contrast Agent	GE Healthcare, Chicago, IL	Q9965	Contrast agent for cerebral vessel imaging
Microcatheter and Microwire	Covidian, Plymouth, MN	105-5091-150, 103-0608	Used for distal arterial catheterization
Onyx Liquid Embolic	Covidian, Plymouth, MN	105-7100-060	Used for AVM embolization
Angio-Seal Vascular Closure Device	St. Jude Medical, St Paul, MN	610130	Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization
Midas Rex High Power Drill System	Medtronic, Minneapolis, MN	PM700	Used for craniotomy
Matchstick Drill Bit	Medtronic, Minneapolis, MN	10MH30-MN	Used to create burr hole for craniotomy
Tapered Drill Bit	Medtronic, Minneapolis, MN	F1/8TA15	Used to complete craniotomy
#11 and 15 Blade Surgical Scalpels	BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ	372615	Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection
Metzenbaum Dissecting Scissors	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52134-01P	Used for dural opening
Bone Elevator	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52169	Used for separating dura from the inner skull
Gerald Forceps	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52106-52	Used for dural opening and manipulation
Microsurgical Instruments	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI.BML1	Used for AVM microsurgical resection
Bipolar Forceps	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI.BPNS20423FP	Used for AVM microsurgical resection
Electrosurgery Generator	Bovie Medical Products, Clearwater, FL	IDS-200	Used for electrosurgical cutting/coagulation
Small Aneurysm Clips	Codman Neuro, Raynham, MA	20-1801	Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation
Brain Retractors	Medicon, Tuttlingen, Germany	22.00.06	For brain retraction for deep AVM dissection/resection
Variable Action Suction tip	Millennium Surgical, Narberth, PA	6-8607	For suction with AVM dissection/resection
Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent	Ethicon, Somerville, NJ	63713-0019-61	For hemostatis within surgical cavity
4-0 Suture	Ethicon, Somerville, NJ	C554D	For dural closure
2-0 Absorbable Suture	Ethicon, Somerville, NJ	J286G	For deep tissue closure
3-0 Nylon Suture	Ethicon, Somerville, NJ	ET-663G	For skin closure
Surgical Staples	Medline, Mundelein, IL	STAPLER35RB	For skin closure
Bone Plating System	Biomet, Warsaw, IN	15-7378-12	For bone flap securement
Operating Microscope	Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL	M720 OH5	Used for AVM microsurgical resection
BrainLab Neuronavigation Imaging System	Brainlab, Inc, Chicago, IL	Brainlab Curve	Used for AVM microsurgical resection
Lumbar External Drainage System	Codman Neuro, Raynham, MA	K964923	Used for placement of lumbar drain for CSF drainage
External Ventricular Drainage Catheter	Medtronic, Minneapolis, MN		Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage
Disposable Raney Scalp Clips	A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ	070-001	Used for scalp hemostasis