Tratamento cirúrgico aberto de malformações arteriovenosas cerebrais e abrangente Endovascular

Resumo

A cirurgia é o padrão ouro para malformações arteriovenious acessível (SCAV) e embolização pré-operatória pode simplificar este procedimento. Podemos descrever a nossa abordagem para embolização endovascular encenado e ressecção aberta de minas anti-veículo e fornecem um exemplo representativo clínico, destacando as vantagens de um cirurgião neurovascular exaustivamente treinados, liderando uma equipe clínica multidisciplinar .

Resumo

Arteriovenious malformações (SCAV) estão associadas com significativa morbidade e mortalidade e têm um risco de ruptura de ~ 3% ao ano. Tratamento de minas anti-veículo deve ser adaptado especificamente para a lesão, com ressecção cirúrgica, sendo o padrão ouro para lesões pequenas, acessíveis. Embolização pré-operatória de minas anti-veículo pode reduzir o fluxo sanguíneo nidal e remover recursos de MAV de alto risco como aneurismas venosos ou intranidal, simplificando um procedimento neurocirúrgico desafiador. Aqui, descrevemos a nossa abordagem para a embolização endovascular encenado e ressecção aberta de minas anti-veículo e destacar as vantagens de ter um cirurgião neurovascular exaustivamente treinados, liderando uma equipe clínica multidisciplinar. Isso inclui planejamento a craniotomia e ressecção imediatamente a seguir a fase final da embolização, desse modo, usando uma única sessão de anestesia para embolização agressiva e rápida ressecção. Finalmente, nós fornecemos um caso representativo de uma mulher de 22 anos com um unruptured MAV frontal bem diagnosticado durante um exame de apreensão, que foi tratado com sucesso através de etapas embolizations seguidos por ressecção cirúrgica aberta.

Introdução

Cerebrais malformações arteriovenosas (MAV), conexões anormais entre artérias e veias sem intermediárias leitos capilares normais, apresentam desafios únicos neurocirúrgicos. Classificadas com base no tamanho, presença de veias profundas e envolvimento do córtex eloquente,¹ do risco de hemorragia por minas anti-veículo anteriormente unruptured varia de 0,9 a 8% ao ano,² com um risco de ruptura média anual de ~ 3%. ³ hemorragias de minas anti-veículo estão associadas com uma quase 10% taxa de mortalidade e Morbidade significativa, com até 34% dos pacientes com moderada a grave deficiência. ⁴ anteriormente rompeu minas anti-veículo aumentaram as taxas anuais de hemorragia,² mas um relativamente baixo risco imediato de re-ruptura. A menos que o efeito de massa de um hematoma exige intervenção aguda, tratamento é frequentemente realizado numa base eletiva após a pesagem a história natural esperada de uma lesão contra seus riscos associados a tratamento. ^{5 , 6}

A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha para pequenas minas anti-veículo acessível como imediata e definitiva elimina o risco futuro de hemorragia. No entanto, a taxa de fluxo elevada de minas anti-veículo, bem como o aumento do risco de aneurismas AVM-associados,^4,7 faz a ressecção cirúrgica entre o mais desafiador de todos os casos neurocirúrgicos. Embolização pré-operatória de minas anti-veículo para reduzir o fluxo sanguíneo e remover recursos de MAV de alto risco pode reduzir significativamente os desafios técnicos de ressecção.

Neurocirurgiões vasculares exaustivamente treinados são singularmente posicionadas para tratar definitivamente minas anti-veículo, realizando tanto a angiografia pré-operatória e embolização endovascular, bem como a ressecção cirúrgica aberta. Aqui, descrevemos o protocolo para gestão de MAV cerebral cirurgicamente acessíveis (conforme definido pelas escalas de classificação estabelecido^1,8 , bem como cirurgião e avaliações de conferência multidisciplinar) em nossa instituição.

Protocolo

todos os procedimentos descritos abaixo são realizados como tratamento padrão para pacientes com MAV cerebral, após obtenção de consentimento informado, conforme as normas institucionais.

1. inicial avaliação do paciente e imagens

Nota: pacientes com unruptured minas anti-veículo, muitas vezes, apresentam após a malformação é descoberta em imagens para exame de dor de cabeça ou convulsão. Os pacientes com ruptura AVMs apresentam muitas vezes com início agudo de dor de cabeça, náuseas, vômitos, fraqueza, dormência, e/ou alterações na visão.

1. Obter uma completa história por entrevistar o paciente e/ou família (para determinar o status de ruptura anterior, história familiar) e realizar um exame neurológico detalhado, avaliar o nível de consciência e orientação, função dos nervos cranianos, extremidade função motora e sensorial e reflexos. Este exame pode identificar déficits neurológicos como resultado de ocultismo roubo vascular, efeito de massa local, e/ou alterações visuais (com minas anti-veículo occipital). Em caso de uma ruptura AVM, admitir o paciente para unidade de terapia intensiva (UTI) e cuidar de acordo com a associação americana de coração (AHA) / diretrizes da American Stroke Association (ASA) em conjunto com o neurocríticos cuidados de equipe. ⁹
2. obter uma sem contraste cabeça computadorizada (TC) acordo com o protocolo institucional para a hemorragia aguda, ou seja, uma área de hyperdensity intracraniana anormal, muitas vezes com efeito de massa. Obter a imagem latente vascular através de tomografia ou ressonância magnética (RM)-angiografia por protocolo institucional para definir a vasculatura cerebral e qualquer anormalidade vascular subjacente. ¹⁰ realizar interpretação de todas as imagens por neurocirúrgico e equipes de Radiologia.
3. Se o paciente está neurologicamente estável, obter consentimento informado e o livro o paciente para a imagem latente vascular definitiva através de embolização de ± 6-navio cateter angiografia (consulte as seções 2 e 3 abaixo). Se o paciente tem declínio neurológico progressivo devido a uma hemorragia, colocar um monitor de pressão intracraniana e/ou iniciar terapias osmóticos em conformidade com as diretrizes de AHA/ASA ⁹. Perseguir o hematoma evacuação ± AVM ressecção (ver secção 4 abaixo) antes ou imediatamente após o cateter de seis vasos diagnóstico angiografia.

2. Angiografia de seis vasos

1. posição o paciente em decúbito dorsal sobre a fluoroscopia tabela após a administração de um sedativo leve, se estável, ou sob anestesia geral se instável com a assistência da equipe de Anestesiologia (indução típica para intubação com fentanil [5-10 UEG/kg], midazolam [0,2 a 0,4 mg/kg] e rocurônio 0,5 mg/kg, seguido de manutenção da anestesia com propofol em 50-150 UEG/kg/min e remifentanil em 0.1-0.5 UEG/kg/min). ¹¹
2. Coloque uma bainha de artéria femoral direita, usando um kit de acesso micropunção na virilha e uma técnica de Seldinger modificada. ¹²
   1. Clean (com 2% clorexidina gluconato e 70% de álcool isopropílico) e sterilely drape virilha.
   2. Palpar a artéria femoral na prega inguinal. Injectar 1-2 mL de 1% HCl lidocaína como anestésico local no tecido subcutâneo superficial. Inserir a agulha de micro o lúmen da artéria femoral com a agulha em um ângulo de 45° para a pele.
   3. Avance um microfio através da microagulha e retire a agulha de micromantendo o microfio no lugar. Faça um 0,5 cm punção da pele com uma lâmina # 11 no site da micro cabos saindo pele.
   4. Inserir um dilatador de vaso e em seguida, retire a parte interna e de microfio o dilatador de vaso, mantendo a parte exterior do dilatador de vaso no lugar.
   5. Inserir um J-fio através do lúmen do dilatador de vaso e retire o dilatador de vaso, mantendo o J-fio no local.
   6. Inserir uma bainha de 5 ou 6-francês sobre o fio-J-a artéria femoral. Retire o fio-J, mantendo a bainha no lugar na artéria.
3. Avançar um fio-guia de 0,035 e cateter diagnóstico 4-francês cefálica sob fluoroscopia mono - ou biplano (3-5 frames por segundo) para a aorta ascendente e seletivamente cateterismo e imagem através da injeção de 5-8 mL de contraste rádio-opaco (de agente 240 mg/mL) as artérias carótidas internas e externas direita, artéria vertebral direita, artéria carótida interna esquerda, artéria carótida externa esquerda e a artéria vertebral esquerda.
4. Revisão gravou imagens angiográficas de pistas de navio acima para determinar os vasos de alimentação e drenagem veias do AVM.
5. Se aguda embolização não foi perseguido, remova o cateter diagnóstico e fio-guia e prenda a artéria femoral com um dispositivo de selante, conforme as instruções do fabricante, ¹³ ou mantendo a pressão durante pelo menos 10 min.

3. Embolização de MAV

Nota: se o AVM é passível de posterior tratamento cirúrgico e endovascular (conforme definido pelas escalas de classificação estabelecido ^{1 , 8}, bem como cirurgião e avaliações de conferência multidisciplinar), a embolização inicial pode ser realizada de forma retardada ou na mesma sessão como a angiografia diagnóstica. Embolizations são frequentemente testados para diminuir o risco de ruptura e derrame da dinâmica de fluxo rapidamente alterado.

1. Obter consentimento livre e esclarecido. Com a ajuda da anestesia colocar o paciente sob anestesia geral, como em 2.1 e posicionar o paciente em decúbito dorsal sobre a mesa de fluoroscopia (se não for ao mesmo tempo como angiograma inicial).
2. Em conjunto com uma equipe de neuro-monitorização, estabelecer neuromonitoring de base através de potencial evocado somatossensorial (SSEPs) transcraniana potencial evocado motor (TcMEPs), potenciais evocados visuais (Vepso), respostas auditivas de tronco encefálico (ABRs), e/ou Eletroencefalografia (EEG). Continue a neuro-monitoramento em todo o caso, para acompanhar em tempo real, a função crítica vias neurais. SSEPs, TcMEPs e EEG são usados como parte de um protocolo padrão neuro-monitorização, com adição de ABRs para lesões da artéria vertebral/basilar e Vepso para lesões do córtex visual. ¹⁴
3. obter acesso arterial femoral, utilizando a técnica de Seldinger modificada e inserir uma bainha femoral 6-francês como em 2.2.
4. Introduzir um sistema de co-axial pré-montados consistindo de um cateter guia 6-francês (um maior furo cateter do lado de fora do sistema de estabilização), um cateter diagnóstico 4-francês (um pequeno furo cateter posicionado dentro do guia 6-francês para cateterismo seletivo do navio) e um fio-guia 0,035 (posicionado dentro do lúmen do cateter diagnóstico para orientação do sistema 4-francês) como uma unidade dentro da bainha femoral.
5. Como no 2.3 avançar o sistema de co-axial cefálica e seletivamente cateterismo o grande calibre cervical navio (carótida interna direita ou esquerda ou seja, ou artéria vertebral) da qual o vaso AVM alimentação pretendido se origina com o cateter diagnóstico e Avance o cateter guia para o segmento cervical apropriado para apoio. Remover o cateter diagnóstico, assegurar o escoamento de embarcação adequada através de rápida dispersão de uma pequena injeção de contraste e realizar um angiograma diagnóstico (fluoroscopia mono ou bimotor, 3-5 frames por segundo) por injeção de contraste rádio-opaco (5-8 mL de 240 mg/mL) para avaliar o suprimento de sangue do AVM. Uma imagem de orientação de sobreposição (sobreposição de desejado navio com fluoroscopia em tempo real) ou imagem roteiro (modelo de subtração de navio) Então é criada para ajudar com microcateterização do vaso alvo AVM.
6. Um microcateter compatível dimetilsulfóxido (DMSO) e microwire introduzir o cateter guia na virilha e avançar a cefálica para seletivamente cateterismo da artéria de alimentação desejada usando sobreposição ou roteiro de orientação.
7. , Uma vez que a posição de embolização é atingida com o Microcateter que ele é liberado com (DMSO). Uma vez liberado, embolizar o nicho AVM e artéria alimentação desejada através da injeção controlada de um agente embólico líquido de radio-opaco sob uma imagem negativa do roteiro até refluxo tolerância é alcançada. Volume total de embolisate usado é ditada pelo tamanho da lesão, a penetração do nicho e refluxo permissível. Tome cuidado para evitar o refluxo embolisate em embolização distal em veias ou artérias não-AVM. Uma vez que a embolização é completa, aspiração de volta na seringa a embolização é realizada e o cateter é removido sob visualização fluoroscópica.
Repita conforme necessário por catheterizing outras embarcações de alimentação, com uma meta pelo menos 50% de
8. embolização pré-operatória de nidal. ¹⁵ em geral, apenas um ou dois vasos supridores e < 40% do nicho são embolizar em um único procedimento, tornando embolizations encenados comum.
9. Executar final vascular por contraste de imagem injeção através do cateter-guia como na etapa 3.5 para avaliar a embolização de MAV e garantir a patência do pai navios.
10. Retirar o cateter guia e fechar a artéria femoral como na etapa 2.5. Se o paciente está sendo levado diretamente para a ou para ressecção, a bainha femoral pode ser deixada no lugar para angiografia intra-operatória (descrita na etapa 4.8).

4. Ressecção de AVM

1. obter consentimento, com o apoio do lugar de anestesia o paciente sob anestesia geral, como no passo 2.1, e posição do paciente com base na localização da AVM e desejado craniotomia. Tem o consentimento de sangue e produtos disponíveis.
2. Em conjunto com uma equipe de neuromonitoring, estabelecer neuromonitoring de linha de base, conforme descrito no ponto 3.2, com monitoramento contínuo em todo o caso.
3. Sincronizar imagem pré-operatório com o sistema neuro-navegação intra-operatória usando superfície correspondência, marcador ou ponteiro registro conforme especificações do sistema de neuronavigation.
4. Obter acesso de virilha como no passo 2.2, se não estiver já bainha no lugar.
5. Realizar uma craniotomia sob medida para a localização de AVM específico dentro do crânio, usando um sistema de perfuração de alta potência, garantindo uma exposição ampla óssea.
   1. Incise a pele e galea usando uma lâmina #15. Obter hemostasia pela colocação de clips Raney nas bordas da pele e/ou com Bovie eletrocautério usando a configuração coagule (produtos médicos Bovie, Clearwater, FL). Se a incisão planejada envolve músculo subjacente, entalha o fáscia/músculo com eletrocautério. Expor o crânio por elevar o flap de incisão no tecido mole do osso com um elevador periosteal. Alternativamente, um enxerto pericranial pode ser colhido separadamente neste momento para ajudar, mais tarde, com fechamento. Ganchos são usados para retração de tecidos moles. Irrigate e obter hemostase.
   2. Criar um ou vários buracos no crânio na periferia da craniotomia desejada com um palito de fósforo de diâmetro 3mm furar bit usando um alto sistema de berbequim. Trepanação adicional permitirá para cortes ósseos mais curtos e a dura-máter a ser despojado de multifocally antes de realizar a craniotomia.
   3. Tira a dura-máter localmente de dentro do crânio por raspar a superfície interna do osso com um elevador de osso ou fixação do estribo e completar a craniotomia conectando-se a buracos no crânio com uma broca cónica com um acessório de estribo para dural proteção. Se possível, planejar a craniotomia para garantir acesso antecipado para cisternas de líquido cerebrospinal (CSF) para a drenagem.
   4. Como alternativa, coloque uma drenagem ventricular externa para o ventrículo lateral em qualquer Frazier ' s ou Kocher ' s ponto (após criar um orifício de trépano pequenas como 4.5.1 e abertura da dura-máter agudamente usando uma lâmina #11) para a drenagem do CSF. Um dreno lombar colocado na tecal lombar após punção com um grande furo com agulha de Tuohy em aproximadamente L3-L4 ou L4-L5 espaçador pode também ser utilizado para a drenagem do CSF.
6. Após remoção da aba óssea e obter hemostasia através de Eletrocautério bipolar, coloque durais amuras-se suturas para fechar o espaço peridural pequenos furos no osso ao redor a craniotomia com uma broca de C1, e fixando a dura-máter para o osso nesses locais usando suturas de 4-0. Em seguida, abra a dura-máter agudamente usando uma lâmina 11 # ou #15. Tome muito cuidado para não ferir o córtex subjacente ou vasos corticais. Após ter sido criado um pequeno durotomy, abrir a dura-máter exposta restante em uma forma cruzada ou em forma de c usando a tesoura de Metzenbaum, com pinça de Gerald, usada para elevar a borda dural e visualizar as pontas da tesoura ao cortar para preservar o subalterno estruturas corticais.
7. Usando um microscópio de funcionamento com uma capacidade de ampliação variável de aproximadamente 1.5 X 17,0 X com uma ocular de X 10, excisar a AVM. ⁵ outras formas de ampliação cirúrgica, como uma exoscope, também podem ser usadas.
   1. Início ressecção microcirúrgica dissecando primeiro dentro do espaço subaracnoideo (usando uma combinação de técnica sem corte e afiada com pinça bipolar, um dissector curvo e micro-tesouras) para definir a anatomia da AVM e expor suas margens de lucro, grátis veias de drenagem e obter o controle proximal identificando e dissecando Gratis todas as artérias alimentação.
   2. Grande cuidado de identificar e preservar a drenagem das veias no início de dissecação da AVM, como oclusão da drenagem venosa antes dos resultados de alimentadores arterial no ingurgitamento da AVM e risco aumentado de ruptura.
   3. Depois de definir esta anatomia, coagular artérias alimentação arteriais como eles entram o AVM em uma forma de proximal para distal utilizando Eletrocautério bipolar suavemente, mantendo o vaso entre as pontas da pinça bipolar e usando até 30 watts de potência, ou pelo colocação de clips de aneurisma pequeno.
   4. Dissecar circunferencialmente dentro do parênquima cerebral imediatamente em torno da AVM nidus usando pinça bipolar (para dissecção e eletrocautério) e uma variável ação ponta a sucção. Um afastador de cérebro pode ser utilizado para facilitar a visualização para dissecções profundas.
   5. Após a conclusão da dissecação da AVM, coagular utilizando Eletrocautério bipolar como na etapa 4.7.3 e/ou clip quaisquer veias. Remova o AVM da cavidade de ressecção. É fundamental para remover a lesão inteira para eliminar o risco de hemorragia futura.
   6. Se a ressecção cirúrgica está sendo tentada pós-hemorragia, realizar a remoção do hematoma remoto de nicho AVM até que o cérebro é descompactado, e alimentando os vasos e veias de drenagem são identificados. Após esses Marcos são identificados, continuar AVM nidal ressecção como na etapa 4.7.
8. Após a remoção da AVM, realizar um angiograma intra-operatória como em passos 2.1-2.4, usando a bainha arterial colocada na etapa 4.4. Usar a angiografia intraoperatória single - ou bi-plano ou fluoroscopia C-braço para garantir a completa ressecção nidal.
9. Obter hemostasia meticulosa utilizando Eletrocautério bipolar como na etapa 4.7.4 e alinhando-se delicadamente a cavidade de ressecção com agentes hemostáticos absorvíveis. Fechar ou re-aproximar a dura-máter usando suturas de 4-0 e, se necessário, um enxerto dural peri-craniana ou sintético. Substituir e fixar o retalho ósseo, usando um sistema de chapeamento e fechar a galea e pele usando Suturas absorvíveis interrompidas para as camadas profundas e grampos ou execução sutura para a pele. Retire a bainha da virilha e fixe na virilha como na etapa 2.5.
10. Os tubos se for capaz e transferir o paciente para a UTI para recuperação e acompanhamento neurológico atento.

5. Longo prazo acompanhar

1. após uma confirmada radiograficamente AVM completa ressecção (seja através de angiografia de cateter intra-operatório ou pós-operatório), obter imagem remota através de angiografia de cateter no pós-tratamento 1 e 5 anos.

Resultados

Uma fêmea previamente saudável 22-year-old apresentada com novas convulsões. Non-contraste tomografia deu negativa para hemorragia aguda, mas revelou uma lesão incompleta caracterizada bem frontal. MRI demonstrada um aproximadamente 2,9 x 2.4 cm Spetzler-Martin grau 3 AVM dentro o giro frontal superior direita (Figura 1), com grandes veias corticais indo para o seio sagital superior e um suprimento arterial através de grandes filiais lá do artéria cerebral média. ...

Discussão

Aqui vamos demonstrar uma abordagem abrangente para minas anti-veículo cerebral via endovascular combinada e tratamento cirúrgico aberto. Angiografia de cateter é o padrão ouro para a imagem latente minas anti-veículo e é fundamental para o planejamento e avaliação cirúrgica. Embolizations pré-operatório pode simplificar a ressecção cirúrgica, mas requer a comunicação entre as equipes cirúrgicas e de intervenção para desenvolver uma abordagem estratégica ideal. Por exemplo, os alimentadores AVM arteri...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
ChloraPrep Sterilization Solution	BD, Franklin Lakes, NJ	260815	For skin sterilization
Lidocaine Hcl 1%	ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA	001-1421	For local anesthetic
Micropuncture Groin Access Kit	Cook Medical, Bloomington, IN	G56202	Used for femoral artery access
0.035 Guidewire	Terumo Medical, Somerset, NJ	GR3506	Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography
Cerebral Angiography Diagnostic Catheters	Terumo Medical, Somerset, NJ	CG416	Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography
Omnipaque Contrast Agent	GE Healthcare, Chicago, IL	Q9965	Contrast agent for cerebral vessel imaging
Microcatheter and Microwire	Covidian, Plymouth, MN	105-5091-150, 103-0608	Used for distal arterial catheterization
Onyx Liquid Embolic	Covidian, Plymouth, MN	105-7100-060	Used for AVM embolization
Angio-Seal Vascular Closure Device	St. Jude Medical, St Paul, MN	610130	Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization
Midas Rex High Power Drill System	Medtronic, Minneapolis, MN	PM700	Used for craniotomy
Matchstick Drill Bit	Medtronic, Minneapolis, MN	10MH30-MN	Used to create burr hole for craniotomy
Tapered Drill Bit	Medtronic, Minneapolis, MN	F1/8TA15	Used to complete craniotomy
#11 and 15 Blade Surgical Scalpels	BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ	372615	Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection
Metzenbaum Dissecting Scissors	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52134-01P	Used for dural opening
Bone Elevator	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52169	Used for separating dura from the inner skull
Gerald Forceps	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52106-52	Used for dural opening and manipulation
Microsurgical Instruments	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI.BML1	Used for AVM microsurgical resection
Bipolar Forceps	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI.BPNS20423FP	Used for AVM microsurgical resection
Electrosurgery Generator	Bovie Medical Products, Clearwater, FL	IDS-200	Used for electrosurgical cutting/coagulation
Small Aneurysm Clips	Codman Neuro, Raynham, MA	20-1801	Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation
Brain Retractors	Medicon, Tuttlingen, Germany	22.00.06	For brain retraction for deep AVM dissection/resection
Variable Action Suction tip	Millennium Surgical, Narberth, PA	6-8607	For suction with AVM dissection/resection
Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent	Ethicon, Somerville, NJ	63713-0019-61	For hemostatis within surgical cavity
4-0 Suture	Ethicon, Somerville, NJ	C554D	For dural closure
2-0 Absorbable Suture	Ethicon, Somerville, NJ	J286G	For deep tissue closure
3-0 Nylon Suture	Ethicon, Somerville, NJ	ET-663G	For skin closure
Surgical Staples	Medline, Mundelein, IL	STAPLER35RB	For skin closure
Bone Plating System	Biomet, Warsaw, IN	15-7378-12	For bone flap securement
Operating Microscope	Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL	M720 OH5	Used for AVM microsurgical resection
BrainLab Neuronavigation Imaging System	Brainlab, Inc, Chicago, IL	Brainlab Curve	Used for AVM microsurgical resection
Lumbar External Drainage System	Codman Neuro, Raynham, MA	K964923	Used for placement of lumbar drain for CSF drainage
External Ventricular Drainage Catheter	Medtronic, Minneapolis, MN		Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage
Disposable Raney Scalp Clips	A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ	070-001	Used for scalp hemostasis