Endovascular completa e aprire Gestione chirurgica delle malformazioni arterovenose cerebrali

Riepilogo

La chirurgia è il gold standard per le malformazioni arteriovenious accessibile (AVMs) ed embolization pre-operative può semplificare questa procedura. Descriviamo il nostro approccio per il embolization endovascular in fasi e resezione aperta di AVMs e fornire un esempio clinico rappresentativo, evidenziando i vantaggi di un chirurgo neurovascolare completamente addestrato che conduce un team multi-disciplinare clinico .

Abstract

Le malformazioni Arteriovenious (AVMs) sono associate a significativa morbidità e mortalità e hanno un rischio di rottura di ~ 3% all'anno. Trattamento di AVMs dovrà essere adattato in modo specifico la lesione, con la resezione chirurgica è il gold standard per le lesioni piccole, accessibile. Embolization pre-operative di AVMs può ridurre il flusso sanguigno nidal e rimuovere ad alto rischio AVM funzionalità quali aneurismi intranidal o venosi, semplificando una procedura neurochirurgica provocatoria. Qui, descriviamo il nostro approccio per il embolization endovascular in scena e la resezione aperta di AVMs ed evidenziare i vantaggi di avere un chirurgo neurovascolare completamente addestrato che conduce un team multi-disciplinare clinico. Questo include la pianificazione il craniotomy e la resezione seguire immediatamente la fase finale di embolizzazione, quindi utilizzando una singola sessione di anestesia per il embolization aggressivo e rapida resezione. Infine, forniamo un caso rappresentativo di una femmina di 22 anni con un AVM frontale di destra che non ha sanguinato diagnosticato durante il workup sequestro, che è stato trattato con successo tramite i embolizations in scena seguiti da resezione chirurgica aperta.

Introduzione

Malformazioni arterovenose cerebrali (AVMs), connessioni anomale tra arterie e vene senza intervento normale letti di capillari, presentano sfide uniche neurochirurgiche. Classificati in base alla dimensione, presenza di vene di scarico profonde e il coinvolgimento della corteccia eloquente,¹ il rischio di emorragia per precedentemente unruptured AVMs varia da 0,9 a 8% all'anno,² con un rischio di rottura medio annuale di ~ 3%. ³ le emorragie da AVMs sono associate con un tasso di quasi 10% di mortalità e morbosità significativa, fino al 34% dei pazienti colpiti da moderata a grave disabilità. ⁴ precedentemente rotto AVMs hanno aumentato i tassi di emorragia annuale,² ma un relativamente basso rischio immediato di ri-rottura. A meno che la massa effetto da un ematoma richiede intervento acuto, trattamento è spesso eseguita su una base elettiva dopo aver soppesato la storia naturale prevista di una lesione rispetto ai rischi connessi al trattamento. ^{5 , 6}

La resezione chirurgica è il trattamento della scelta per piccoli AVMs accessibile come immediatamente e definitivamente Elimina rischio di emorragia in futuro. Tuttavia, l'alta portata di AVMs, così come il rischio aumentato di AVM-collegata aneurismi,^4,7 fa resezione chirurgica tra le più difficili di tutti i casi neurochirurgici. Embolization pre-operative di AVMs per ridurre il flusso sanguigno e rimuovere caratteristiche AVM ad alto rischio può ridurre significativamente le sfide tecniche di resezione.

Neurochirurghi vascolari completamente addestrati sono posizionati in modo univoco per curare definitivamente AVMs eseguendo l'angiogramma pre-operatoria e il embolization endovascular, così come la resezione chirurgica aperta. Qui, descriviamo il protocollo per la gestione di AVMs cerebrale chirurgicamente accessibile (come definito dalla classificazione stabilita scale^1,8 così come chirurgo e valutazioni conferenza multidisciplinare) alla nostra istituzione.

Protocollo

tutte le procedure di seguito descritte vengono eseguite come standard di cura per pazienti con AVMs cerebrale, dopo aver ottenuto il consenso informato secondo le linee guida istituzionali.

1. valutazione del paziente e la formazione immagine iniziale

Nota: pazienti con AVMs unruptured spesso presenti dopo la malformazione è scoperto su formazione immagine per mal di testa o sequestro workup. Pazienti con rottura AVMs spesso presenti con insorgenza acuta di mal di testa, nausea, vomito, debolezza, intorpidimento, o cambiamenti di visione.

1. Ottenere un'approfondita storia intervistando il paziente e/o familiari (per determinare stato precedente rottura, storia familiare) ed eseguire un esame neurologico dettagliato valutazione livello di coscienza e orientamento, funzione di nervo cranico, dell'estremità funzione motoria e sensoriale e riflessi. Questo esame può identificare i deficit neurologici a seguito di furto vascolare occulta, effetto massa locale e/o cambiamenti visivi (con AVMs occipitale). In caso di una rottura AVM, ammettere il paziente all'unità di cure intensive (ICU) e la cura per secondo la American Heart Association (AHA) / linee guida American Stroke Association (ASA) in combinazione con il neurocritical care team. ⁹
2. ottenere una non-contrasto capa di tomografia computata (CT) al protocollo ospedaliero da valutare per l'emorragia acuta, cioè, un'area di anormale hyperdensity intracranica, spesso con effetto totale. Ottenere imaging vascolare via CT - o risonanza magnetica (RM)-angiografia al protocollo ospedaliero per definire il sistema vascolare cerebrale e anomalie vascolari sottostanti. ¹⁰ eseguire interpretazione di tutte le immagini di neurochirurgica e squadre di radiologia.
3. Se il paziente è neurologico stabile, ottenere il consenso informato e prenotare il paziente per l'imaging vascolare definitiva tramite embolizzazione di sei-vaso catetere angiografia ± (vedere paragrafi 2 e 3 di seguito). Se il paziente ha progressivo declino neurologico da un'emorragia, posizionare un monitor della pressione intracranica e/o avviare terapie osmotiche conformemente alle linee guida di AHA/ASA ⁹. Perseguire l'ematoma evacuazione ± AVM resezione (Vedi sezione 4 sotto) prima o immediatamente dopo l'angiografia catetere diagnostico sei-nave.

2. Angiografia del sei-vaso

1. posizione il paziente supino sulla fluoroscopia tabella dopo la somministrazione di un sedativo leggero se stabile, o in anestesia generale se instabile con assistenza del team di anestesiologia (ad induzione per intubazione con fentanyl [5-10 ucg/kg], midazolam [0.2-0.4 mg/kg] e 0,5 mg/kg di rocuronio, seguita da manutenzione di anestesia con propofol a 50 -150 ucg/kg/min e remifentanil a 0,1-0,5 ucg/kg/min). ¹¹
2. posizionare una guaina di arteria femorale di destra utilizzando un kit di accesso micropuntura inguine e una tecnica di Seldinger modificata. ¹²
   1. pulite (con 2% clorexidina gluconato e 70% di alcol isopropilico) sterilmente drappo all'inguine e.
   2. Palpare l'arteria femorale alla piega inguinale. Iniettare 1-2 mL di 1% lidocaina HCl come anestetico locale nel tessuto sottocutaneo superficiale. Inserire la micro-ago nel lumen dell'arteria femorale con l'ago verso la pelle con un'angolazione di 45°.
   3. Far avanzare un micro-filo attraverso il micro-ago e rimuovere la micro-ago mantenendo il micro-filo in posizione. Fare un 0,5 cm puntura della pelle con una lama n. 11 al sito di microwire uscendo pelle.
   4. Inserire un dilatatore e quindi rimuovere la parte micro-filo e interna del dilatatore, mantenendo la parte esterna del dilatatore in luogo.
   5. Inserire un J-filo attraverso il lume del dilatatore e rimuovere il dilatatore, mantenendo il J-filo in luogo.
   6. Inserire una guaina 5 o 6-francese sopra il J-filo nell'arteria femorale. Rimuovere il J-filo, mantenendo la guaina posizionato nell'arteria.
3. Avanzare un 0,035 filo guida e il catetere diagnostico 4-francese cephalad sotto fluoroscopia mono - o biplano (3-5 fotogrammi al secondo) all'aorta ascendente e selettivamente cateterismo e immagine tramite iniezione di 5-8 mL di contrasto radio-opaco agente ( 240 mg/mL) arterie carotiche in interni ed esterne, l'arteria vertebrale di destra, l'arteria carotide interna sinistra, l'arteria carotide esterna sinistra e l'arteria vertebrale di sinistra.
4. Recensione registrato immagini angiografiche delle piste sopra la nave per determinare i vasi d'alimentazione e di scarico delle vene del AVM.
5. In caso di embolizzazione acuta non perseguito, rimuovere il catetere diagnostico e il filo guida e fissare l'arteria femorale con un dispositivo sigillante seguendo le istruzioni del produttore, ¹³ o tenendo la pressione per almeno 10 min.

3. Il embolization AVM

Nota: se il AVM è favorevole alla chirurgia endovascolare e trattamento chirurgico successivo (come definito dalla consolidata classificazione scale ^{1 , 8}, così come chirurgo e le valutazioni di conferenza multidisciplinare), il embolization iniziale devono essere eseguito in un modo in ritardo o nella stessa sessione come l'angiografia diagnostica. I embolizations sono spesso in scena per fare diminuire il rischio di rottura e di colpo dalle dinamiche di flusso rapidamente alterata.

1. Ottenere il consenso informato. Con l'assistenza di anestesia posizionare il paziente in anestesia generale come in 2.1 e posizionare il paziente supino sul tavolo fluoroscopia (se non allo stesso tempo come angiogramma iniziale).
2. In collaborazione con un team di neuro-controllo, stabilire baseline neuromonitoring tramite i potenziali evocati somatosensory (SSEPs), i potenziali evocati motore transcranial (TcMEPs), potenziali evocati visivi (VEPs), risposte uditive del tronco cerebrale (ABRs), e/o elettroencefalografia (EEG). Continuare il monitoraggio neuro in tutto il caso di tenere traccia in tempo reale la funzione delle vie neurali critiche. SSEPs, TcMEPs ed EEG sono utilizzati come parte di un protocollo standard di neuro-monitoraggio, con aggiunta di ABRs per lesioni dell'arteria vertebrale-basilare e PEV per lesioni della corteccia visiva. ¹⁴
3. ottenere accesso arterioso femorale che utilizzano la tecnica di Seldinger modificata e inserire una guaina femorale 6-francese come 2.2.
4. Introdurre un sistema di co-axial pre-assemblato che consiste di un catetere guida 6-francese (un catetere foro più grande sulla parte esterna del sistema di stabilizzazione), un catetere diagnostico 4-francese (un più piccolo foro posizionato all'interno della guida 6-francese per catetere la cateterizzazione selettiva del vaso) e un filo guida da 0,035 (posizionato all'interno del lume del catetere diagnostico 4-francese per l'orientamento del sistema) come una singola unità nella guaina femorale.
5. Come in 2.3 avanzare il sistema di co-axial cephalad e selettivamente cateterismo gran-calibro cervicale nave (cioè sinistra o destra interna carotide o dell'arteria vertebrale) da cui il vaso d'alimentazione desiderato di AVM ha origine con il catetere diagnostico e avanzare il catetere guida al segmento cervicale appropriato per il supporto. Rimuovere il catetere diagnostico, garantire lo scolo adeguato nave tramite dispersione rapida di una piccola iniezione di contrasto e un angiogramma diagnostico (sotto fluoroscopia mono - o biplano, 3-5 fotogrammi al secondo) per eseguire l'iniezione di contrasto radio-opaco (5-8 mL di 240 mg/mL) per valutare l'apporto di sangue del AVM. Un'immagine di guida di overlay (sovrapposizione di desiderato vaso eseguito mediante fluoroscopia in tempo reale) o immagine della tabella di marcia (modello di sottrazione di nave) viene quindi creato per assistere con micro-cateterizzazione del vaso bersaglio AVM.
6. Introdurre un microcatetere compatibile solfossido dimetilico (DMSO) e microwire nel catetere guida all'inguine e avanzare il cephalad al cateterismo selettivamente l'arteria d'alimentazione desiderata utilizzando la sovrapposizione o tabella di marcia guida.
7. Una volta che viene raggiunta la posizione di embolizzazione con il microcatetere che è è risciacquato con (DMSO). Una volta scaricata, embolize il nidus AVM e arteria d'alimentazione desiderata tramite iniezione controllata di un agente embolic liquido radio-opaco sotto un'immagine negativa roadmap fino al raggiungimento della tolleranza di reflusso. Volume totale di embolisate utilizzato è dettata dalla dimensione della lesione, penetrazione del nidus e reflusso ammissibile. Prestare attenzione per evitare il reflusso embolisate in arterie non-AVM o embolizzazione distale in vene di scarico. Una volta che il embolization è completo, aspirazione posteriore sulla siringa il embolization si svolge e il catetere viene rimosso sotto visualizzazione fluoroscopica.
8. Ripetere secondo le necessità di altri vasi d'alimentazione, con l'obiettivo di almeno il 50% il cateterismo embolization nidal pre-operative. ¹⁵ in generale, solo uno o due vasi d'alimentazione e < 40% del nidus sono embolized in una singola procedura, facendo i embolizations in scena comune.
9. Eseguire finale iniezione attraverso il catetere guida come descritto al punto 3.5 per valutare il embolization di AVM e garantire la pervietà del genitore navi al contrario di imaging vascolare.
10. Ritirare il catetere guida e chiudere l'arteria femorale come descritto al punto 2.5. Se il paziente sta prendendo direttamente alla o per resezione, la guaina femorale può essere lasciata in sede per intra-operatoria angiogramma (descritto al punto 4.8).

4. Resezione di AVM

1. ottenere consenso informato, con l'assistenza di posto di anestesia il paziente in anestesia generale come descritto al punto 2.1, e posizione del paziente sulla base della posizione di AVM e desiderato il craniotomy. Avere il consenso di sangue e dei prodotti disponibili.
2. In collaborazione con un team di neuromonitoring, stabilire baseline neuromonitoring come descritto al punto 3.2, con monitoraggio continuo in tutto il caso.
3. Sincronizzazione imaging preoperatorio con sistema neuro-navigazione intraoperatoria utilizzando superficie registrazione corrispondenza, marcatore o puntatore secondo le specifiche di sistema di neuronavigazione.
4. Ottenere l'accesso all'inguine come descritto al punto 2.2, se la guaina non è già in atto.
5. Eseguire una craniotomia su misura per la posizione di AVM specifica all'interno del cranio usando un sistema di carotaggio ad alta potenza, garantendo un'esposizione ampia ossuta.
   1. Incise la pelle e la galea usando una lama #15. Ottenere l'emostasi tramite la disposizione di Raney clip sui bordi della pelle e/o con l'elettrocauterio Bovie utilizzando l'impostazione di coagulare (Bovie Medical Products, Clearwater, FL). Se l'incisione pianificata coinvolge il muscolo sottostante, incidere il muscolo/fascia con l'elettrocauterio. Esporre il cranio elevando il lembo di tessuto molle incise dall'osso con un Scollaperiostio. In alternativa, un innesto pericranial può essere raccolto separatamente in questo momento per assistere più tardi con la chiusura. Ganci sono utilizzati per retrazione dei tessuti molli. irrigare e ottenere l'emostasi.
   2. Creare uno o più fori della bava alla periferia del craniotomy desiderato con un fiammifero di diametro 3 mm trapano bit utilizzando un alto sistema di trapano elettrico. Fori della bava ulteriori permetterà per tagli ossute più brevi e per la dura madre ad essere spogliato multifocally prima di eseguire il craniotomy.
   3. Striscia dura localmente dall'interno del cranio da raschiare la superficie interna dell'osso con un ascensore di osso o un allegato di pedana e completare il craniotomy collegando i fori della bava con una punta conica con un allegato di pedana per dural protezione. Se possibile, pianificare il craniotomy per garantire l'accesso anticipato a cisterne di liquido cerebrospinale (CSF) per il drenaggio.
   4. In alternativa, posizionare un drenaggio ventricolare esterno nel ventricolo laterale a entrambi Frazier ' s o Kocher ' s punto (dopo aver creato un foro della bava piccolo come 4.5.1 e apertura del dura acutamente usando una lama #11) per il drenaggio di CSF. Uno scolo lombare messo nel sac thecal lombare segue la puntura con un grande foro ago di Tuohy a circa L3-L4 o L4-L5 intercapedine può essere utilizzato anche per drenaggio CSF.
6. Dopo la rimozione del lembo osseo e ottenere l'emostasi mediante elettrocauterio bipolare, luogo durale tack-up suture per chiudere lo spazio epidurale da piccoli fori nell'osso intorno il craniotomy con una punta di trivello di C1 e la protezione dura per l'osso in questi siti usando i suturare 4-0. Quindi, aprire il dura acutamente usando una lama #11 o #15. Fare molta attenzione a non ferire la corteccia sottostante o vasi corticali. Una volta che è stato creato un piccolo durotomy, aprire il restante dura esposto ad entrambi un modo crociato o a forma di c usando le forbici Metzenbaum, con il forcipe di Gerald utilizzato per elevare il bordo dural e visualizzare le punte delle forbici durante il taglio per preservare subalterno strutture corticali.
7. Utilizzando un microscopio operativo con una capacità di ingrandimento variabile di circa 1,5 X-17,0 X con un oculare 10x, asportare il AVM. ⁵ altre forme di ingrandimento chirurgico, ad esempio un exoscope, possono anche essere utilizzate.
   1. Start resezione microsurgical dissecando prima all'interno dello spazio subaracnoideo (utilizzando una combinazione di tecnica smussata e forte con pinza bipolare, un dissettore curvo e microforbici) per definire l'anatomia AVM ed esporre i suoi margini, gratuiti scarico delle vene e ottenere un controllo prossimale identificando e dissezione gratis tutte le arterie d'alimentazione.
   2. Prestare attenzione per identificare e preservare il drenaggio delle vene presto nella dissezione AVM, come l'occlusione del drenaggio venoso prima i risultati di alimentatori arteriosi in ingorgo dell'AVM e il rischio di rottura aumentata.
   3. Dopo aver definito questa anatomia, coagulare arteriose arterie d'alimentazione come entrano AVM in modo prossimale a distale mediante elettrocauterio bipolare delicatamente tenendo la nave tra le punte della pinza bipolare e utilizzando fino a 30 watt di potenza, o della posizionamento delle clip di piccolo aneurysm.
   Punta di aspirazione
   4. dissezionare circonferenzialmente all'interno del parenchima del cervello immediatamente intorno la AVM nidus usando pinze bipolari (per dissezione ed elettrocauterizzazione) e un'azione variabile. Un retrattore di cervello può essere utilizzato per facilitare la visualizzazione per dissezioni profonde.
   5. Dopo il completamento della dissezione AVM, coagulare mediante elettrocauterio bipolare come descritto al punto 4.7.3 e/o clip qualsiasi vene di scarico. Rimuovere il AVM dalla cavità di resezione. È fondamentale per rimuovere l'intera lesione per eliminare il rischio di emorragia futuro.
   6. Se la resezione chirurgica viene tentato post- l'emorragia, eseguire la rimozione dell'ematoma remoto da nidus AVM fino a quando il cervello viene decompresso, e vasi d'alimentazione e di scarico delle vene sono identificati. Dopo questi punti di riferimento sono identificati, continuare AVM nidal resezione come descritto al punto 4.7.
8. Dopo la rimozione di AVM, eseguire un'angiografia intra-operatoria come nei passaggi 2.1-2.4, utilizzando la guaina arteriosa collocata al punto 4.4. Utilizzare l'angiografia intraoperative single - o bi-aereo o radioscopia del C-braccio per garantire la completa resezione nidal.
9. Ottenere meticolosa emostasi mediante elettrocauterio bipolare come descritto al punto 4.7.4 e allineando delicatamente la cavità di resezione con agenti emostatici assorbibili. Chiudere o ri-approssimare la dura madre usando i suturare 4-0 e, se necessario, un innesto dural peri-craniale o sintetico. Sostituire e fissare il lembo osseo utilizzando un sistema di placcatura e chiudere il galea della pelle utilizzando suture assorbibili interrotte per strati profondi e graffette o suturare corrente per la pelle. Togliere la guaina dell'inguine e fissare l'inguine come descritto al punto 2.5.
10. Estubare se in grado e trasferire il paziente in terapia intensiva per stretto monitoraggio neurologico e recupero.

5. A lungo termine di follow-up

1. dopo un radiografico confermati AVM completo resezione (sia tramite angiografia catetere intra-operatoria o post-operatorio), ottenere imaging remoto tramite catetere angiografia dopo trattamento 1 anni e 5-a.

Risultati

Una donna precedentemente in buona saluta di 22-year-old ha presentata con i grippaggi di nuovo inizio. Non-contrasto testa CT era negativa per l'emorragia acuta, ma ha rivelato una lesione frontale di destra in modo incompleto caratterizzata. MRI ha dimostrato un circa 2,9 x 2,4 centimetri Spetzler-Martin Grade 3 AVM all'interno del giro frontale superiore di destra (Figura 1), con grandi vene corticali drenante andando a seno sagittale superiore e un rifornimento arteri...

Discussione

Qui dimostriamo un approccio globale alla AVMs cerebrale via endovascolare combinato e l'amministrazione chirurgica aperta. Catetere angiografia è il gold standard per l'imaging AVMs ed è fondamentale per la pianificazione e la valutazione chirurgica. I embolizations pre-operatorio può semplificare la resezione chirurgica, ma richiede la comunicazione fra le squadre chirurgiche e interventistiche per sviluppare un approccio strategico ottimale. Ad esempio, gli alimentatori arteriosi AVM più facilmente embolized posso...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
ChloraPrep Sterilization Solution	BD, Franklin Lakes, NJ	260815	For skin sterilization
Lidocaine Hcl 1%	ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA	001-1421	For local anesthetic
Micropuncture Groin Access Kit	Cook Medical, Bloomington, IN	G56202	Used for femoral artery access
0.035 Guidewire	Terumo Medical, Somerset, NJ	GR3506	Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography
Cerebral Angiography Diagnostic Catheters	Terumo Medical, Somerset, NJ	CG416	Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography
Omnipaque Contrast Agent	GE Healthcare, Chicago, IL	Q9965	Contrast agent for cerebral vessel imaging
Microcatheter and Microwire	Covidian, Plymouth, MN	105-5091-150, 103-0608	Used for distal arterial catheterization
Onyx Liquid Embolic	Covidian, Plymouth, MN	105-7100-060	Used for AVM embolization
Angio-Seal Vascular Closure Device	St. Jude Medical, St Paul, MN	610130	Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization
Midas Rex High Power Drill System	Medtronic, Minneapolis, MN	PM700	Used for craniotomy
Matchstick Drill Bit	Medtronic, Minneapolis, MN	10MH30-MN	Used to create burr hole for craniotomy
Tapered Drill Bit	Medtronic, Minneapolis, MN	F1/8TA15	Used to complete craniotomy
#11 and 15 Blade Surgical Scalpels	BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ	372615	Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection
Metzenbaum Dissecting Scissors	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52134-01P	Used for dural opening
Bone Elevator	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52169	Used for separating dura from the inner skull
Gerald Forceps	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52106-52	Used for dural opening and manipulation
Microsurgical Instruments	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI.BML1	Used for AVM microsurgical resection
Bipolar Forceps	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI.BPNS20423FP	Used for AVM microsurgical resection
Electrosurgery Generator	Bovie Medical Products, Clearwater, FL	IDS-200	Used for electrosurgical cutting/coagulation
Small Aneurysm Clips	Codman Neuro, Raynham, MA	20-1801	Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation
Brain Retractors	Medicon, Tuttlingen, Germany	22.00.06	For brain retraction for deep AVM dissection/resection
Variable Action Suction tip	Millennium Surgical, Narberth, PA	6-8607	For suction with AVM dissection/resection
Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent	Ethicon, Somerville, NJ	63713-0019-61	For hemostatis within surgical cavity
4-0 Suture	Ethicon, Somerville, NJ	C554D	For dural closure
2-0 Absorbable Suture	Ethicon, Somerville, NJ	J286G	For deep tissue closure
3-0 Nylon Suture	Ethicon, Somerville, NJ	ET-663G	For skin closure
Surgical Staples	Medline, Mundelein, IL	STAPLER35RB	For skin closure
Bone Plating System	Biomet, Warsaw, IN	15-7378-12	For bone flap securement
Operating Microscope	Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL	M720 OH5	Used for AVM microsurgical resection
BrainLab Neuronavigation Imaging System	Brainlab, Inc, Chicago, IL	Brainlab Curve	Used for AVM microsurgical resection
Lumbar External Drainage System	Codman Neuro, Raynham, MA	K964923	Used for placement of lumbar drain for CSF drainage
External Ventricular Drainage Catheter	Medtronic, Minneapolis, MN		Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage
Disposable Raney Scalp Clips	A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ	070-001	Used for scalp hemostasis