Tratamiento de las metástasis hepáticas mediante un método de volumen objetivo interno para radioterapia estereotáctica del cuerpo

Resumen

Radioterapia estereotáctica del cuerpo (SBRT) requiere de rigurosa exactitud y precisión para entregar altas dosis de radiación por fracción a volúmenes pequeños de tratamiento para mejorar el control del tumor y al mismo tiempo reducir la toxicidad. Adjunto, presentamos un protocolo de gestión de movimiento respiratorio no invasivo y clínicamente conveniente para SBRT para las metástasis del hígado.

Resumen

El pronóstico de pacientes con cáncer metastásico ha mejorado en las últimas décadas debido a la eficaz cirugía quimioterapia y oligometastatic. Para los pacientes inoperables, terapias de ablación local, como la radioterapia estereotáctica del cuerpo (SBRT), pueden proporcionar control eficaz local del tumor con mínima toxicidad. Debido a su alta precisión y exactitud, SBRT proporciona una mayor dosis por fracción, es más eficaz y objetivos más pequeños volúmenes de irradiación que hace la radioterapia convencional. Además, gradientes de dosis escarpada de lesiones Diana en los tejidos circundantes normales se consiguen utilizando SBRT; así, SBRT proporciona mejor control del tumor y presenta menos efectos secundarios que la radioterapia convencional. Predomina el uso de SBRT para el tratamiento de lesiones intracraneales (conocidas como radiocirugía estereotáctica); sin embargo, ahora también se utiliza para el tratamiento de las metástasis espinales y suprarrenales. Debido a los avances en la asistencia guiada por la imagen y dirección de movimiento respiratorio, varios estudios han investigado el uso de SBRT para el tratamiento de tumores de pulmón o el hígado, que se mueven como un paciente respira. Los resultados de estos estudios han sugerido que la SBRT favorable controla tumores en el caso de lesiones en movimiento.

La tomografía computada cuadridimensional (4D-CT) con un compresor abdominal (CA) es clínicamente conveniente para la gestión eficaz de movimiento respiratorio. Porque este método es no invasivo y permite la respiración libre, su uso reduce las complicaciones. Además, los pacientes consideran que este método conveniente. Por otra parte, se considera más eficiente que otros métodos de gestión de movimiento respiratorio por médicos y terapeutas. También se ha investigado ampliamente el uso de 4D-CT con un AC para el tratamiento de las lesiones pulmonares, y la técnica está ganando aceptación para el tratamiento de lesiones hepáticas. Sin embargo, los protocolos para el uso de TAC 4D con un AC para el tratamiento de lesiones hepáticas son diferentes de los utilizados para el tratamiento de las lesiones pulmonares. En este artículo, describimos un nuevo protocolo para SBRT con 4D-CT y un AC para tratar las metástasis del hígado.

Introducción

Convencionalmente, metástasis se considera la etapa terminal de cáncer y se asocia con mal pronóstico y supervivencia. Sin embargo, montaña et al. en 1984 se reportó que según su experiencia de 20 años, la extirpación quirúrgica completa de metástasis pulmonar resulta en una relativamente alta tasa de supervivencia si el sitio del tumor primario está controlado sistémica en el momento de la cirugía¹. Hellman y Weichselbaum en 1995 primer oligometastases propuestas, una etapa intermedia entre las lesiones localizadas y enfermedad sistémica con polymetastases, que puede curarse con tratamiento local adicional^2,3. En las últimas décadas, la detección temprana de metástasis, novedosos métodos quirúrgicos para el tratamiento oligometastases (metastasectomy) y quimioterapia eficaz han mejorado el pronóstico en pacientes con metástasis. El hígado es uno de los órganos metastásicos más comunes de tumores sólidos, y la resección quirúrgica de la oligometastases hepática puede mejorar la supervivencia. Métodos de ablación local, incluyendo la ablación por radiofrecuencia y radioembolización radioterapia para el tratamiento de las metástasis del hígado se han recomendado para que algunos pacientes inoperables lograr el control local del tumor es necesario^{3,4 , 5 , 6 , 7}. en los últimos años, varios estudios prospectivos y retrospectivos han reportado control local del tumor eficaz de las metástasis hepáticas a través de radioterapia estereotáctica del cuerpo (SBRT), también conocida como radioterapia estereotáctica ablativa, con tolerable toxicidad^4,5,8,9.

Se han realizado mejoras en el posicionamiento del paciente y los métodos de inmovilización. adquisición de imágenes, la integración y la transferencia a sistemas de radioterapia; gestión de movimiento respiratorio; dosis alta salida y entrega de radiación rápida; y gradientes de dosis escarpada de lesiones Diana en los tejidos circundantes normales. Debido a estos avances, SBRT logra radioterapia altamente precisa y exacta con mínima toxicidad seria^10,11. Gestión de movimiento respiratorio es fundamental para SBRT, particularmente para las lesiones hepáticas y pulmonares. Una técnica respiratoria que es no invasivo y clínicamente conveniente sería aumentar la popularidad de SBRT como una opción de tratamiento. Este artículo detalla un protocolo SBRT para metástasis hepáticas que utiliza la tomografía computada cuatro dimensiones (4D-CT) con un compresor abdominal (CA) asistencia guiada por la imagen y gestión movimiento hígado.

Protocolo

Se obtuvo aprobación de Taipei Medical University conjunto Junta de revisión institucional para este estudio.

1. SBRT consulta

1. Evaluar elegibilidad del paciente para SBRT para el tratamiento de las metástasis hepáticas mediante la consulta de un Consejo multidisciplinario de tumor.
   Nota: La necesidad de ablación local así como la operación y otras opciones de tratamiento deben ser evaluados por la Junta de tumor. Nuestros criterios de selección fueron los siguientes: estado de cáncer 1) adultos pacientes con un estado de buen funcionamiento (este grupo cooperativo de oncólogos 0-1), 2) controlado con la medicación contra el cáncer y sólo oligometastases en el hígado, 3) número de lesiones hepáticas ≤3 y mayor tumor ≤6 cm de diámetro, 4) volumen hepático (hígado excepto tumor bruto) superior a 700 cm³y 5) sin hepatitis aguda o hepatitis crónica B bajo control antiviral estable.
2. Hablar de SBRT y sus riesgos asociados, así como las diferencias SBRT radioterapia convencional con la paciente^9,19.

2. TAC simulación

1. Colocar al paciente en posición supina, la cabeza primero en el sofá con los brazos sobre la cabeza.
   1. Utilizar un sistema (e.g., BodyFIX) para inmovilizar al paciente. Colocar al paciente en una bolsa de vacío personalizada, evacuada y cubrir al paciente con una portada.
   2. Aplicar un compresor abdominal (CA) y marcar la profundidad de la CA.
      Nota: El AC restringe el movimiento de respiración del paciente; por lo tanto, algunos pacientes pueden desarrollar disnea durante este procedimiento. Suplementación con oxígeno a través de la cánula nasal debe aplicarse para aliviar sus molestias.
   3. Coloque el sensor de seguimiento de la respiración en la pared torácica y supervisar la forma de onda respiratoria.
2. Adquisición de imágenes de CT para la planificación del tratamiento de radioterapia.
   1. Elegir modo de exploración de CT de 4D con un grosor de corte de 3 mm.
   2. Realizar una exploración surview (120 kV, 30 mA) para obtener antero-posterior (AP) y vista lateral del paciente. Haga clic en "Go" en la pantalla y el panel de control.
   3. Determinar la cobertura de exploración de CT bajo paginación "Helical scan" y decidir el campo de exploración de 4D-CT bajo paginación "Pulmonar gating scan".
      Nota: La cobertura de la exploración helicoidal debe extenderse desde el ápice de los pulmones de ambos a una distancia de al menos 5 cm desde el borde caudal del hígado. El campo de la exploración bloquea pulmonar, que es más pequeño que la exploración helicoidal, debe extenderse tapa el hígado con un 3-5 cm de bordes craneales y caudales del hígado.
   4. Controlar la forma de onda respiratoria hasta que permanece estable durante 3 minutos.
   5. Inyectan 100 mL de medio de contraste (p. ej., Omnipaque), a una velocidad de 4-5 mL/s, a través de un catéter de 18 G i.v. en antecubital vena.
   6. Llevar a cabo una contrastadas contigua TC helicoidal (120 kV, rebanada de mAs de 400), 15 s después de la inyección de contraste.
   7. Posteriormente realizar una contrastadas no 4D-TC (120 kV, rebanada de mAs 2.000) haciendo clic en "Siguiente serie".

3. radioterapia planificación del tratamiento

1. Importar imágenes desde la simulación de CT y las exploraciones diagnóstico en el sistema de planificación.
   Nota: Imágenes de diagnóstico pueden incluir tomografía por emisión de positrones (PET) / PET-CT, imagen de resonancia magnética o TAC helicoidal diagnóstico analiza.
2. Tumores metastásicos de contorno en volumen bruto del tumor y órganos adyacentes en riesgo (remos).
   1. Elige un órgano (aquí, el estómago) y el pincel, lápiz, etcetera. para perfilar el órgano en cada trozo de la imagen de CT. Círculo o definir el órgano de interés. Utiliza "Arriba" y "Abajo" botones a cada segmento de la imagen.
      Nota: Los remos son los pulmones, estómago, duodeno, médula espinal, hígado, intestino delgado, las costillas y riñones.
3. Contorno de volumen de destino interno (ITV) de los tumores según órgano movimiento observado en las imágenes de seguimiento dinámico. Añadir un margen de 5 mm a la ITV para obtener el volumen de destino planificación (PTV).
   1. Elige un órgano (aquí, el estómago) y el pincel, lápiz, etcetera. para perfilar el órgano en cada trozo de la imagen de CT. Círculo o definir el órgano de interés. Utiliza "Arriba" y "Abajo" botones a cada segmento de la imagen.
4. Prescribir dosis de 48 Gy en fracciones de tres o de 35 Gy en cinco fracciones que el PTV para tumores relativamente grandes.
   Nota: Un plan de tratamiento debe considerar las limitaciones debido a los remos; una dosis relativamente alta de prescripción puede ser aceptable si la dosis de radiación a los remos dentro de las limitaciones (tabla 1).

4. tratamiento

1. Confirmar los datos del haz de radiación mediante el uso de control de calidad diario y asegúrese de que los datos están dentro del rango normal.
2. Identificar al paciente con nombre, fecha de nacimiento y DNI del paciente. Posición del paciente del bolso de vacío, coloque la hoja de cubierta y fijar la CA según el procedimiento descrito en la sección de simulación de CT.
3. Adquirir una imagen de 4D cone beam CT (CBCT) y ajustar el sofá para correlacionar la ubicación de destino obtenida en la imagen 4D-TC Cone Beam para que en las imágenes de la TAC de simulación.
   1. Seleccionar modo de TC Cone Beam 4D y confirmar datos de configuración. Haga clic en "Go" en el panel.
4. Después de 4D TC Cone Beam, carga las imágenes de TC Cone Beam 4D adquiridas en el sistema IGRT. La superior izquierda e inferiores derecha imágenes de simulación de la CT como el contorno y la planificación del tratamiento. El superior derecho e inferior izquierdo imágenes son de 4D TC Cone Beam, que se realiza diariamente antes de cada fracción.
   1. Utilice el software para ajustar el set up. A continuación, manualmente ajustar cada parámetro en el sofá. El sofá tiene sólo 3 movimientos lineales en X, Y, y hachas de Z mientras que el sistema podría tener ajuste en 6, incluyendo la rotación, de la echada y del rodillo. Por lo tanto, los técnicos necesitan corroborar el ajuste.
   2. Grabar e imprimir los parámetros de ajuste de diario.
      Nota: Si la posición del tumor cambia más allá del límite de tolerancia de 5 mm en cualquiera de seis ejes, el paciente debe reposicionarse.
5. Administrar el tratamiento de radiación. Confirmar la configuración de sistema y plan de tratamiento. Haga clic en ir para iniciar el tratamiento. Monitorear al paciente usando las cámaras en tiempo real durante el tratamiento completo para garantizar la seguridad del paciente.

Resultados

SBRT se puede implementar con radioterapia de intensidad modulada (IMRT) (con 6 haces de radiación) o radioterapia de arco volumétrica (VMAT) (con la dosis continua entrega y pórtico rotación) para cubrir todos los objetivos en un solo tratamiento porque una cirugía sola puede no lograr la eliminación de todos los tumores. Un plan de tratamiento representante de SBRT demostró radioterapia exitosa planificación de dos t...

Discusión

Respiración inducida hígado deformidad del órgano movimiento y contribuir a las dificultades asociadas con la administración de radiación, así como problemas de contorno (delimitación del objetivo). Mejoras en las técnicas utilizadas para la gestión de movimiento de órganos han conducido a mejoras en el tratamiento de exactitud y precisión, que es fundamental para SBRT. Varias técnicas guiadas por imagen y sistemas de gestión de movimiento respiratorio están disponibles actualmente. Implantación de marcado...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
CT scan	Philips	Brilliance Big Bore 16 Slice CT, 7387	Acquire CT images for contouring and planning
CT contrast	GE Healthcare	Omnipaque 350 mg L/mL	Enhence lesion in CT images
Linear accelerator	Elekta	Synergy	Deliver radiotherapy
Palnning system	Pinnacle	Pinnacle 9.8	Implement radiotherapy planning
Immobilization: BlueBag BodyFix	Elekta	900 mm x 2325 mm, P10104840	Immobilize the patient
Immobilization: BodyFix Cover sheet	Elekta	2700 mm x 1400 mm, P10102-304	Immobilize the patient
Immobilization: BodyFix abdominal compressor	Elekta	diaphragm control, P10102-149	Restrict breath motion and organ/lesion motion
Immobilization: vacuum pump	Elekta	vacuum pump, p2 120V, P10102-110	Shape body bag and cover sheet according to the patient