Tratamento de metástases hepáticas, usando um método do Volume alvo interno para radioterapia estereotáxica corpo

Resumo

Radioterapia estereotáxica corpo (SBRT) requer rigorosa exatidão e precisão para a entrega de doses de radiação por fração de volumes pequenos de tratamento para melhorar o controle do tumor e simultaneamente reduzir a toxicidade. Neste documento, apresentamos um protocolo de gestão do movimento respiratório não-invasivo e clinicamente conveniente para SBRT para metástases hepáticas.

Resumo

O prognóstico de pacientes com câncer metastático tem melhorado nas últimas décadas devido a uma cirurgia eficaz da quimioterapia e oligometastatic. Para pacientes inoperáveis, terapias de ablação local, tais como a radioterapia estereotáxica corpo (SBRT), podem fornecer o controle eficaz de tumor local com toxicidade mínima. Devido à sua alta precisão e exatidão, SBRT proporciona uma maior dose de radiação por fração, é mais eficaz e metas menores volumes de irradiação que a radioterapia convencional. Além disso, gradientes de dose íngreme de lesões-alvo para tecidos normais circundantes são obtidos usando SBRT; assim, o SBRT fornece controle mais eficaz do tumor e apresenta menos efeitos colaterais que a radioterapia convencional. O uso do SBRT é prevalente no tratamento de lesões intracranianas (conhecidas como radiocirurgia estereotáxica); no entanto, ele agora também é usado no tratamento de metástases vertebrais e adrenais. Por causa de avanços na assistência guiada por imagem e de gestão do movimento respiratório, vários estudos têm investigado o uso do SBRT no tratamento de tumores de pulmão ou fígado, que se movem como um paciente respira. Os resultados desses estudos têm sugerido que o SBRT favoravelmente controla tumores no caso de mover-se lesões.

Computadorizada quadridimensional (4D-CT) com um compressor de abdominal (AC) é clinicamente conveniente para a gestão eficaz de movimento respiratório. Porque esse método é não-invasivo e permite a respiração livre, seu uso reduz complicações. Além disso, os pacientes consideram este método conveniente. Além disso, considera-se mais eficiente do que outros métodos de gestão do movimento respiratório por médicos e terapeutas. O uso de 4D-CT com uma AC para tratar lesões pulmonares também já foi amplamente estudado, e a técnica está ganhando aceitação, no tratamento de lesões hepáticas. No entanto, os protocolos para usar 4D-CT com uma AC no tratamento de lesões hepáticas são diferentes daqueles usados no tratamento de lesões pulmonares. Neste artigo, descrevemos um novo protocolo para SBRT com 4D-CT e uma AC para tratados metástases hepáticas.

Introdução

Convencionalmente, a metástase é considerado o estágio terminal de câncer e está associada com mau prognóstico e sobrevivência. No entanto, montanha et al. em 1984, informou que de acordo com sua experiência de 20 anos, a remoção cirúrgica completa de metástase pulmonar resulta em uma relativamente maior taxa de sobrevivência se o local do tumor primário é sob controle sistêmico no momento da cirurgia¹. Hellman e Weichselbaum em 1995 primeiras propostas oligometastases, um estágio intermediário entre lesões localizadas e doença sistêmica com polymetastases, que pode ser curada com tratamento local adicional^2,3. Nas últimas décadas, deteção adiantada de metástase, novos métodos cirúrgicos para o tratamento de quimioterapia eficaz e oligometastases (Metastasectomia) melhoraram o prognóstico em pacientes com metástases. O fígado é um dos órgãos mais comuns metastáticos para tumores sólidos, e a ressecção cirúrgica de oligometastases hepática pode melhorar a sobrevivência. Métodos de ablação local, incluindo a ablação por radiofrequência, radioembolization e radioterapia, no tratamento de metástases hepáticas têm sido recomendados para alguns pacientes inoperáveis atingir o controlo necessário tumor local^{3,4 , 5 , 6 , 7}. nos últimos anos, vários estudos prospectivos e retrospectivos têm relatado o controle do tumor local eficaz de metástase hepática através de radioterapia estereotáxica corpo (SBRT), também conhecido como radioterapia estereotáxica de ablativa, com tolerável toxicidade^4,5,8,9.

Melhorias foram feitas no posicionamento do paciente e métodos de imobilização; aquisição de imagens, integração e transferência para sistemas de radioterapia; gestão de movimento respiratório; saída do elevado-dose e entrega rápida de radiação; e gradientes de dose íngreme de lesões-alvo para normal dos tecidos circundantes. Por causa destes avanços, SBRT alcança radioterapia altamente precisa e exata, com mínima toxicidade grave^10,11. Gestão de movimento respiratório é fundamental para o SBRT, particularmente por lesões hepáticas e pulmonares. Uma técnica de gestão respiratória não-invasiva e clinicamente conveniente aumentaria substancialmente a popularidade do SBRT como uma opção de tratamento. Este artigo detalha um protocolo SBRT para metástases hepáticas que usa computadorizada quadridimensional (4D-CT) com um compressor de abdominal (AC) para assistência guiada por imagem e de gestão do movimento de fígado.

Protocolo

Aprovação de Taipei médica Universidade Joint institucional Review Board foi obtida para este estudo.

1. SBRT consulta

1. Avalie o paciente elegibilidade para SBRT para o tratamento de metástases hepáticas consultando uma tábua de tumor multidisciplinar.
   Nota: A necessidade de ablação local, bem como operação e outras opções de tratamento devem ser avaliadas pelo Conselho de tumor. Nossos critérios de seleção foram os seguintes: estatuto de câncer 1) pacientes adultos com um status de bom desempenho (Cooperative Oncology grupo oriental 0-1), 2) controlados através de medicação anticancerígena e com apenas oligometastases no fígado, 3) o número de lesões hepáticas ≤ 3 e maior tumor ≤6 cm de diâmetro, 4) volume de fígado (fígado excluindo tumor bruto) superior a 700 cm³e 5) sem hepatite aguda ou hepatite crônica B sob controle antiviral estável.
2. Discuta o SBRT e seus riscos associados, bem como as diferenças entre o SBRT e radioterapia convencional com o paciente^9,19.

2. CT simulação

1. Coloca o paciente em posição supina, cabeça-primeiro no sofá com os braços sobre a cabeça.
   1. Use um sistema (por exemplo, BodyFIX) para imobilizar o paciente. Posicione o paciente em um saco de vácuo personalizado e evacuado e cobrir o paciente com uma folha de rosto.
   2. Aplicar um compressor abdominal (AC) e marcar a profundidade do AC.
      Nota: A AC restringe o movimento de respiração do paciente; Portanto, alguns pacientes podem desenvolver dispneia durante este procedimento. Suplementação de oxigênio através da cânula nasal deve ser fornecida para aliviar seu desconforto.
   3. Coloque o sensor de controle de respiração na parede torácica e monitorar a forma de onda respiratória.
2. Adquira imagens de CT para o planejamento do tratamento de radioterapia.
   1. Escolha o modo de varredura 4D-CT com uma fatia de 3 mm de espessura.
   2. Realizar uma varredura de surview (120 kV, 30 mA) para obter tanto ântero-posterior (AP) e vista lateral do paciente. Clique em ' 'Go "na tela e o painel de controle.
   3. Determinar a cobertura de varredura de CT sob "Varredura helicoidal" paginação e decidir campo digitalização de 4D-CT sob paginação "Pulmonar retenção de varredura".
      Nota: A cobertura da varredura helicoidal deve estender a partir do ápice de ambos os pulmões a uma distância de pelo menos 5 cm entre a borda caudal do fígado. O campo de varredura pulmonar associada, o que é menor do que a varredura helicoidal, deve estender-capa o fígado com um 3-5 cm de bordas cranianas e caudais do fígado.
   4. Monitore a forma de onda respiratória até permanece estável por 3 min.
   5. Injetar 100 mL de agente de contraste (por exemplo, Omnipaque), a uma taxa de 4-5 mL/s, através de cateter intravenoso 18g em antecubital veia.
   6. Conduzir uma contrastada contígua tomografia computadorizada helicoidal (120 kV, mAs 400/fatia), 15 s após a injeção de contraste.
   7. Posteriormente, conduta não-contrastada 4D-tomografia computadorizada (120 kV, mAs 2.000/fatia), clicando em "Próxima série".

3. planejamento do tratamento de radioterapia

1. Importar imagens da simulação de CT e exames de diagnósticos para o sistema de planejamento.
   Nota: Imagens de diagnósticos podem incluir tomografia por emissão de pósitrons (PET) / CT helicoidal diagnóstico, imagem de ressonância magnética ou PET-CT scans.
2. Contorno dos tumores metastáticos em gross tumor volume e órgãos adjacentes em risco (remos).
   1. Escolha um órgão (aqui, o estômago) e usar o pincel, lápis, etc. para contornar o órgão em cada fatia da imagem CT. Círculo ou definir o órgão de interesse. Use o "Up" e "Down" botões para exibir cada fatia da imagem.
      Nota: Os remos incluem os pulmões, estômago, duodeno, espinal medula, fígado, intestino, costelas e rins.
3. Contorno do volume alvo interno (ITV) dos tumores de acordo com o movimento do órgão observado nas imagens de rastreamento dinâmico. Adicione uma margem de 5 mm para a ITV para obter o volume de destino de planejamento (PTV).
   1. Escolha um órgão (aqui, o estômago) e usar o pincel, lápis, etc. para contornar o órgão em cada fatia da imagem CT. Círculo ou definir o órgão de interesse. Use o "Up" e "Down" botões para exibir cada fatia da imagem.
4. Prescrever doses de radiação de 48 Gy em três fracções ou 35 Gy em cinco frações para o PTV para tumores relativamente grandes.
   Nota: Um plano de tratamento deve considerar restrições devido as remos; uma dose relativamente alta de prescrição pode ser aceitável se a dose de radiação para os remos está dentro dos limites (tabela 1).

4. tratamento entrega

1. Reconfirmar os dados do feixe de radiação por meio de garantia de qualidade diária e garantir que os dados estão dentro da faixa normal.
2. Identifica o paciente, usando o nome do paciente, data de nascimento e cartão de identificação. Posição do paciente no saco de vácuo, lugar da folha de rosto e corrigir o AC, de acordo com o procedimento descrito na seção de simulação de CT.
3. Adquirir uma imagem de CT (CBCT) de feixe cônico 4D e ajustar o sofá para correlacionar o local de destino, obtido na imagem 4D-CBCT para que obtidos em imagens de CT a simulação.
   1. Selecione o modo de CBCT 4D e confirmar os dados de configuração. Clique em "Ir" no painel.
4. Depois 4D CBCT, carrega as imagens adquiridas de CBCT 4D no sistema IGRT. O superior esquerdo e inferiores direita imagens são da simulação de CT como o contorno e planejamento do tratamento. Superior direita e inferior esquerda imagens são do 4D CBCT, que é realizado diariamente antes de cada fração.
   1. Use o software para ajustar o conjunto para cima. Em seguida, ajuste manualmente cada parâmetro no sofá. O sofá tem apenas 3 movimentos lineares em X, Y, e Z enquanto o sistema poderia ter ajuste em 6, incluindo rotação, pitch and roll. Portanto, os técnicos precisam confirmar o ajuste.
   2. Gravar e imprimir os parâmetros para ajuste diário.
      Nota: Se a posição do tumor desloca-se para além do limite de tolerância de 5 mm em qualquer um dos seis eixos, o paciente deve ser reposicionado.
5. Proporcionar tratamento de radiação. Confirme a configuração de sistema e plano de tratamento. Clique em ir para iniciar o tratamento. Monitore o paciente usando câmeras em tempo real durante o tratamento inteiro para garantir a segurança do paciente.

Resultados

SBRT pode ser implementada por radioterapia intensa modulada (IMRT) (com 6 feixes de radiação) ou radioterapia arco volumétrico (VMAT) (com rotação de entrega e do pórtico de dose contínua) para cobrir todos os destinos em um único tratamento, porque uma cirurgia simples pode não conseguir a remoção de todos os tumores. Um plano de tratamento do SBRT representativo demonstrou sucesso radioterapia planejamento para d...

Discussão

Induzida por respiração fígado deformidade e órgão movimento contribuem para as dificuldades associadas com a entrega de radiação, bem como problemas de contorno (delimitação do alvo). Melhorias nas técnicas utilizadas para o gerenciamento de movimento do órgão conduziram às melhorias no tratamento exatidão e precisão, que é fundamental para o SBRT. Várias técnicas de guiada por imagem e sistemas de gestão do movimento respiratório estão atualmente disponíveis. Implantação de Marcador fiducial é ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
CT scan	Philips	Brilliance Big Bore 16 Slice CT, 7387	Acquire CT images for contouring and planning
CT contrast	GE Healthcare	Omnipaque 350 mg L/mL	Enhence lesion in CT images
Linear accelerator	Elekta	Synergy	Deliver radiotherapy
Palnning system	Pinnacle	Pinnacle 9.8	Implement radiotherapy planning
Immobilization: BlueBag BodyFix	Elekta	900 mm x 2325 mm, P10104840	Immobilize the patient
Immobilization: BodyFix Cover sheet	Elekta	2700 mm x 1400 mm, P10102-304	Immobilize the patient
Immobilization: BodyFix abdominal compressor	Elekta	diaphragm control, P10102-149	Restrict breath motion and organ/lesion motion
Immobilization: vacuum pump	Elekta	vacuum pump, p2 120V, P10102-110	Shape body bag and cover sheet according to the patient