טיפול של גרורות בכבד באמצעות שיטת אחסון פנימי היעד עבור הקרנות הגוף סטיאוטטי

Summary

הגוף סטיאוטטי הקרנות (SBRT) דורש דיוק קפדני ואמינות להעברת מנות קרינה גבוהה לכל סיעה לאמצעי אחסון טיפול קטן כדי לשפר שליטה הגידול בו זמנית להפחית רעילות. במסמך זה, אנו מציגים פרוטוקול ניהול תנועה הנשימה לא פולשנית ונוחה קליניות עבור SBRT עבור גרורות בכבד.

Abstract

הפרוגנוזה של חולים עם סרטן גרורתי השתפרה בעשורים האחרונים עקב כימותרפיה יעילה ניתוח oligometastatic. עבור חולים מכלל פעולה, טיפולים אבלציה מקומיים, כגון הקרנות סטיאוטטי הגוף (SBRT), יכול לספק שליטה אפקטיבית הגידול המקומי עם רעילות מינימלית. בשל ברמת דיוק גבוהה דיוק, SBRT מספקת מינון קרינה גבוה יותר לכל סיעה, יעילה יותר, מטרות כרכים הקרנה קטנה יותר מאשר הקרנות קונבנציונלי. בנוסף, מעברי צבע במינון גבוה מן היעד נגעים הסמוכים רקמות רגילה מושגות באמצעות SBRT; לפיכך, SBRT מספק שליטה אפקטיבית יותר גידול ותערוכות פחות תופעות לוואי מאשר הקרנות קונבנציונלי. השימוש SBRT שכיחה לטיפול גולגולתיים (המכונה סטיאוטטי radiosurgery); עם זאת, הוא עכשיו גם משמש לטיפול גרורות בעמוד השדרה, בלוטת יותרת הכליה. בגלל החידושים סיוע תמונה מונחה וניהול תנועה בדרכי הנשימה, מספר מחקרים חקרו את השימוש SBRT לטיפול גידולים הריאות או הכבד, אשר תזוז כאשר המטופל נושם. תוצאות מחקרים אלו הראו כי SBRT בחיוב פקדי גידולים במקרה של העברת נגעים.

ארבע-ממדי טומוגרפיה (4D-CT) עם מדחס הבטן (AC) נוח קלינית לניהול יעיל תנועה בדרכי הנשימה. כי שיטה זו לא פולשנית ולא מאפשר נשימה חופשית, השימוש בו מפחית סיבוכים. יתר על כן, חולים לשקול שיטה זו נוחה. יתר על כן, הוא נחשב יעיל יותר מאשר שיטות אחרות של ניהול תנועה הנשימה על ידי רופאים ומטפלים. השימוש 4D-CT עם מזגן לטיפול בבעיות ריאות נגעים גם נרחב נחקר, הטכניקה הוא צובר קבלה לטיפול נגעים בכבד. עם זאת, הפרוטוקולים עבור שימוש 4D-CT עם מזגן לטיפול בבעיות של הכבד נגעים שונים מאלה המשמשים לטיפול נגעים ריאתי. במאמר זה, אנו מתארים פרוטוקול חדש עבור SBRT עם 4D-CT ו- AC עבור המטפל גרורות בכבד.

Introduction

כמקובל, גרורות נחשב את הבמה המרכזית של סרטן והיא קשורה עם פרוגנוזה גרועה והישרדות. עם זאת, הר ואח. בשנת 1984 דיווח כי על פי ניסיונם 20 שנה, הסרה כירורגית מלאה של גרורות ריאתי מתבטא סיכויי הישרדות גבוהים יחסית אם אתר הגידול העיקרי הוא בשליטה מערכתית בזמנו של ניתוח¹. הלמן, Weichselbaum 1995 oligometastases המוצע הראשון, שלב ביניים בין lesions המותאמות לשפות אחרות ומחלות מערכתיות עם polymetastases, אשר ניתן לרפא באמצעות טיפול מקומי נוסף^2,3. במהלך העשורים האחרונים, גילוי מוקדם של גרורות, הרומן שיטות ניתוח לטיפול oligometastases (metastasectomy), כימותרפיה יעילה השתפרו הפרוגנוזה בחולים עם גרורות. הכבד הוא אחד האיברים גרורתי השכיח ביותר עבור גידולים מוצקים, כריתה כירורגית של oligometastases הכבד יכול לשפר את ההישרדות. שיטות אבלציה מקומיים, כולל אבלציה גלי רדיו, radioembolization של הקרנות, לטיפול גרורות בכבד מומלץ עבור חלק מהחולים מכלל פעולה להשיג את הגידול המקומי הכרחי^3,של שליטה^{4 , 5 , 6 , 7}. בשנים האחרונות, מספר מחקרים פוטנציאליים, רטרוספקטיבה דיווחו על גידול מקומי יעיל שליטה של גרורות בכבד דרך הגוף סטיאוטטי הקרנות (SBRT), הידוע גם בשם סטיאוטטי הקרנות פולשני, עם נסבלים רעילות^4,5,8,9.

שיפורים נעשו ב מיקום החולה ושיטות הנייח; ייבוא תמונות, אינטגרציה והעברת מערכות הקרנות; ניהול תנועה נשימתית; במינון גבוה פלט ואספקה מהירה קרינה; מעברי צבע במינון גבוה מן היעד נגעים הסמוכים רקמות רגילה. בגלל ההתפתחויות הללו, משיגה SBRT הקרנות ומדויקת מאוד עם רעילות מינימלית רציני^10,11. ניהול תנועה הנשימה הוא היסוד SBRT, במיוחד עבור נגעים בכבד וריאות. טכניקת הנשימה ניהול זה לא פולשנית ונוחה קלינית להגדיל באופן משמעותי את הפופולריות של SBRT כאופציה לטיפול. מאמר זה מפרט פרוטוקול SBRT עבור גרורות בכבד, המשתמשת ארבע-ממדי טומוגרפיה (4D-CT) עם מדחס הבטן (AC) עבור סיוע תמונה מונחה וניהול תנועה כבד.

Protocol

טאיפי רפואי אוניברסיטת משותפת מוסדיים סקירה לאישור הדירקטוריון הושג במחקר זה.

1. SBRT ייעוץ

1. להעריך זכאות החולה עבור SBRT לטיפול של גרורות בכבד על ידי ייעוץ לוח גידול רב תחומיים.
   הערה: לצורך אבלציה מקומיים, כמו גם מבצע ואפשרויות טיפול אחרות חייב להיות מוערך על ידי המנהלים הגידול. קריטריוני הבחירה שלנו היו כדלקמן: מצב הסרטן חולים מבוגרים 1) עם מצב ביצועים טובים (קואופרטיב קבוצת מזרח אונקולוגיה 0-1), 2) נשלט באמצעות תרופות נגד סרטן, עם רק oligometastases בכבד, 3) מספר נגעים בכבד ≤3 הגידול הגדול ביותר ≤6 ס"מ בקוטר 4) (כבד לא כולל גידול ברוטו) כבד נפח גדול מ- 700 ס"מ³ו-5) ללא דלקת כבד חריפה או כרונית הפטיטיס B בשליטה נגיפים יציב.
2. דונו SBRT ואת הסיכונים המשויכים שלה, כמו גם את ההבדלים בין SBRT והקרנות קונבנציונאלי עם החולה^9,19.

2. CT הדמיה

1. למקם את המטופל במצב פרקדן, ראש-הראשון על הספה עם ידיים על הראש.
   1. להשתמש במערכת (למשל, BodyFIX) על מנת לשתק את החולה. מקם את החולה בתוך שקית ואקום אישית, פונו ולכסות את החולה עם עמוד שער.
   2. להחיל על מדחס בטן (AC), ולסמן את העומק של המזגן.
      הערה: ה-AC מגביל תנועה הנשימה של החולה; לכן, חלק מהחולים עלולים לפתח קוצר נשימה במהלך הליך זה. תוספת החמצן דרך תלונה צריך להינתן על מנת להקל את אי-הנוחות שלהם.
   3. מניחים את חיישן נשימה-מעקב על קיר החזה ונטר waveform בדרכי הנשימה.
2. לרכוש תמונות CT לתכנון טיפול הקרנות.
   1. לבחור במצב סריקה 4D-CT עם 3 מ מ עובי הפרוסה.
   2. לערוך סריקה surview (120 kV, 30 מא) כדי להשיג הקדמי-אחוריים (AP) וגם נוף רוחבי של המטופל. לחץ על "לך" על המסך והן בלוח הבקרה.
   3. לקבוע את הכיסוי סריקת CT מתחת לעמודים "Helical סרוק" והחליטו השדה סריקה של 4D-CT מתחת לעמודים "ריאתי gating סריקה".
      הערה: סיקור סריקה לוליינית יתמשך מהקודקוד של שתי הריאות למרחק של פחות 5 ס מ מהגבול סימטרית של הכבד. השדה של הסריקה המגביל ריאתי, אשר הוא קטן יותר מאשר סריקה לוליינית, צריך לכסות הכבד עם 3-5 ס מ להאריך מגבולות הגולגולת וגם סימטרית של הכבד.
   4. לפקח על צורת גל הנשימה עד המצב נשאר יציב למשך 3 דקות.
   5. להזריק 100 מ של הסוכן ניגודיות (למשל, Omnipaque), בקצב של 4-5 מ ל/s, דרך צנתר העירוי 18 גרם לתוך antecubital הווריד.
   6. התנהגות contrasted רציף לוליינית סריקת סי. טי (120 kV, mAs 400/פרוסה), 15 s אחרי הזריקה חדות.
   7. לאחר מכן ההתנהגות הלא-בניגוד 4D-סריקת סי. טי (120 kV, 2,000 mAs/פרוסה) על ידי לחיצה על "הסדרה הבאה".

3. תכנון טיפול הקרנות

1. לייבא תמונות הדמיית CT וסריקות אבחון לתוך מערכת התכנון.
   הערה: תמונות אבחון עשויים לכלול טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים (PET) / סריקות PET-CT, תהודה מגנטית תמונה או CT לוליינית אבחון.
2. גידולים גרורות מתאר לתוך הגידול דוחה ונפח באיברים סמוכים בסיכון (משוטים).
   1. לבחור איבר (כאן, הקיבה), להשתמש במברשת, עיפרון, וכו '. כדי ליצור מתאר את האיבר של כל פרוסה של תמונת CT. מעגל או הגדר את האיבר של עניין. להשתמש "למעלה" ו "למטה" לחצנים כדי להציג כל אחת מהפרוסות התמונה.
      הערה: המשוטים כוללים את הריאות, הקיבה, התריסריון, חוט השדרה, הכבד, המעי הגס קטן, צלעות, והכליות.
3. ליצור מתאר את אמצעי האחסון של יעד פנימי (ITV) של הגידולים על פי איבר תנועה מובחנים תמונות מעקב דינמי. להוסיף שוליים 5 מ מ ITV כדי להשיג את התכנון אחסון של יעד (זאת).
   1. לבחור איבר (כאן, הקיבה), להשתמש במברשת, עיפרון, וכו '. כדי ליצור מתאר את האיבר של כל פרוסה של תמונת CT. מעגל או הגדר את האיבר של עניין. להשתמש "למעלה" ו "למטה" לחצנים כדי להציג כל אחת מהפרוסות התמונה.
4. לרשום קרינה במינון של 48 Gy שלושה שברים או 35 Gy בחלקים חמש זאת עבור גידולים גדולים יחסית.
   הערה: תוכנית טיפול יש לקחת בחשבון אילוצים עקב המשוטים; מינון גבוה יחסית מרשם עשוי להיות מקובל אם מינון הקרינה כדי המשוטים במסגרת המגבלות (טבלה 1).

4. טיפול משלוח

1. לאמת את הנתונים אלומת הקרינה באמצעות אבטחת איכות יומית, להבטיח כי הנתונים בטווח הנורמלי.
2. לזהות את המטופל בעזרת השם, תאריך הלידה ואת תעודת הזהות של המטופל. מיקום החולה שקית ואקום, המקום עמוד השער, וכן לתקן המזגן על-פי ההליך המתואר בסעיף הדמיית CT.
3. לרכוש תמונת CT (CBCT) ד 4 קונוס-קרן ולהתאים את הספה כדי להתאים למיקום היעד שהושג על התמונה 4D-CBCT כדי להשיג על תמונות CT הדמיה.
   1. בחר מצב CBCT 4D ואשר הגדרת נתונים. לחץ על "ללכת" על הלוח.
4. לאחר 4D CBCT, לטעון את התמונות CBCT 4D הנרכש לתוך מערכת IGRT. השמאלית העליונה, תמונות ממש נמוך מ- CT הדמיה כמו עיצוב ותכנון הטיפול. נכון עם הזמן למטה תמונות השמאלי העליון נמצאים במרחק של 4D CBCT, אשר מתבצע מדי יום לפני כל שבר.
   1. להשתמש בתוכנה כדי להתאים את ערכת למעלה. לאחר מכן, להתאים ידנית כל פרמטר על הספה. הספה יש רק 3 תנועות ליניארית ב- X, Y, Z צירים בעוד המערכת יכול להיות התאמה 6, כולל סיבוב, להקים אנד רול. לכן, הטכנאים צריך לאמת את ההתאמה.
   2. להקליט, להדפיס את הפרמטרים עבור כוונון יומי.
      הערה: אם מיקום הגידול משמרות מעבר למגבלת סובלנות של 5 מ מ על כל אחד של שישה צירים, המטופל צריך למקם.
5. לספק טיפול קרינה. לאשר תוכנית טיפול והגדרות התצורה של המערכת. לחץ על עבור אל תתחיל את הטיפול. לפקח על המטופל באמצעות מצלמות בזמן אמת במהלך הטיפול כולו כדי להבטיח בטיחות המטופל.

תוצאות

SBRT יכול להיות מיושם על ידי הקרנות אינטנסיבי מאופנן (IMRT) (עם 6 קרינה קורות) או קשת הנפחי הקרנות (VMAT) (עם מינון מתמשך וסיבוב משלוח על gantry) כדי לכסות את כל המטרות בטיפול יחיד כי ניתוח יחיד עשוי לא להשיג ההסרה של כל הגידולים. תוכנית טיפול SBRT נציג ?...

Discussion

נשימה-induced הכבד עיוות ו עוגב תנועה לתרום הקשיים הקשורים עם קרינה משלוח, כמו גם בעיות עיצוב (תיחום היעד). שיפורים טכניקות השתמשו לניהול תנועה איברים הובילו שיפורים בטיפול ודיוק, אשר הוא היסוד SBRT. מספר טכניקות תמונה מונחה ומערכות ניהול תנועה הנשימה זמינים כעת. סמן fiducial-השרשה היא טכניקה נפוצה ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
CT scan	Philips	Brilliance Big Bore 16 Slice CT, 7387	Acquire CT images for contouring and planning
CT contrast	GE Healthcare	Omnipaque 350 mg L/mL	Enhence lesion in CT images
Linear accelerator	Elekta	Synergy	Deliver radiotherapy
Palnning system	Pinnacle	Pinnacle 9.8	Implement radiotherapy planning
Immobilization: BlueBag BodyFix	Elekta	900 mm x 2325 mm, P10104840	Immobilize the patient
Immobilization: BodyFix Cover sheet	Elekta	2700 mm x 1400 mm, P10102-304	Immobilize the patient
Immobilization: BodyFix abdominal compressor	Elekta	diaphragm control, P10102-149	Restrict breath motion and organ/lesion motion
Immobilization: vacuum pump	Elekta	vacuum pump, p2 120V, P10102-110	Shape body bag and cover sheet according to the patient