Protocolo de Práctica Clínica de Terapia Musical Creativa para Bebés Prematuros y sus Padres en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

Resumen

La musicoterapia creativa para los bebés prematuros y sus padres ha surgido como una prometedora intervención temprana integrada en la familia. Presentamos un protocolo detallado sobre cómo usar la interacción vocal, el zumbido o el canto para empoderar a los bebés prematuros y sus familias.

Resumen

La musicoterapia creativa para los bebés prematuros y sus padres (CMT) ha surgido como una prometedora intervención temprana integrada en la familia que implica musicalidad comunicativa para mejorar el desarrollo del lactante, el bienestar de los padres y la vinculación. Su objetivo es relajar y nutrir al bebé, así como promover la seguridad y la interacción social para el dyad padre-infantil. Un musicoterapeuta especialmente entrenado en CMT zumbido o canta en un estilo de cuna dirigido por el bebé, improvisado, que se ajusta continuamente a las necesidades individuales, expresiones y patrón de respiración del bebé prematuro. Sobre la base de los principios de la atención integrada en la familia, la familia se incorpora individualmente en el proceso terapéutico, a saber, mediante la entrega de CMT durante el cuidado del canguro (KC) y motivando y facilitando la interacción vocal de los padres con su bebé para fortalecer la unión entre padres e hijos. La CMT tiene como objetivo relajar, estimular y coregular a los bebés prematuros en un momento en que muchas otras intervenciones todavía son riesgosas y pueden abrumar al grupo de pacientes vulnerables. La CMT puede ser ventajosa no educando y enseñando a los padres, sino descubriendo las capacidades intuitivas de la crianza que a menudo se ven eclipsadas por la experiencia traumática del parto prematuro. Sin embargo, la CMT solo se puede proporcionar cuando los bebés están clínicamente estables. La CMT con integración parental es factible cuando los padres están disponibles y son receptivos a participar. Este documento presenta un protocolo detallado sobre cómo utilizar la CMT para empoderar a los bebés prematuros y sus familias.

Introducción

Los bebés prematuros representan una población creciente en la atención de la salud, y muchos bebés sufren deficiencias del neurodesarrollo que persisten en la vida posterior (por ejemplo, disfunción motora, problemas cognitivos y conductuales)^1,2. Además de otros factores de riesgo, la privación sensorial (por ejemplo, la falta de la experiencia multisensorial intrauterina de los latidos del corazón materno regulares y la voz materna) y la sobrecarga sensorial estresante de la NICU, o de la unidad de cuidados intensivos neonatales (por ejemplo, el pitido del monitor, los ruidos mecánicos), puede afectar negativamente a la maduración cerebral^3,4.

El parto prematuro es un evento estresante y traumático para los bebés prematuros y sus padres^5. Los bebés y los padres se separan demasiado pronto, y los padres carecen de su autonomía como cuidadores primarios, lo que puede impedir el desarrollo de una unión saludable entre los padres y sus hijos^6. Los padres pueden sufrir sentimientos de decepción, ambivalencia, impotencia, ansiedad y culpa^7. El trauma psicológico no resuelto está relacionado con el estrés de los padres, comprometiendo así el bienestar de los padres, actitudes y comportamientos, lo que puede afectar negativamente el proceso de apego entre los bebés y sus padres^8,9,10.

Las intervenciones tempranas integradas en la familia están justificadas para disminuir estas consecuencias adversas del parto prematuro e involucrar activamente a los padres como cuidadores primarios lo antes posible¹¹. La musicoterapia en el cuidado neonatal es exactamente eso: una intervención temprana y prometedora para estabilizar y nutrir al bebé, así como para promover la conexión en un momento en que muchas otras intervenciones todavía están en riesgo de abrumar al bebé frágil. CMT para bebés prematuros y sus padres ha surgido como uno de estos enfoques de musicoterapia interactiva en la NICU^12,13,14. CMT es un enfoque individualizado e interactivo, orientado a recursos y necesidades^15,16,17. CMT está relacionado con la musicoterapia Nordoff-Robbins¹⁸, que supone que ser sensible a la música es una cualidad intrínseca a ser humano, independientemente de lo discapacitado o incluso prematuro de un ser humano^{es 19,20}. CMT dirige al musicoterapeuta entrenado para evaluar el significado de los ritmos respiratorios, expresiones faciales y gesticulaciones del bebé, y a construir una respuesta musical^15,21. El terapeuta zumbido o canta en un estilo de cuna improvisada dirigido por el bebé, coregulando continuamente los estados conductuales del bebé (afectos, emoción, excitación^22). CMT tiene como objetivo relajar al bebé, así como ofrecer interacción individualizada, estimulación significativa, y ritmos entrelazados (por ejemplo, para facilitar el ritmo de respiración estable y regular y ritmo de chupa-tragar-respirar)^23,24.

Sobre la base de los principios de la atención familiar integrada¹¹, la familia se incorpora individualmente en el proceso terapéutico, a saber, mediante la entrega de CMT durante KC cuando el bebé se coloca pecho a pecho o piel a piel en el pecho de los padres para mejorar los sentimientos parentales de seguridad y así prevenir su retraumatización⁵. La música se adapta continuamente a los efectos, ritmos y necesidades de los bebés también. CMT tiene como objetivo honrar el patrimonio musical y cultural de la familia e integrar su música o canción favorita para empoderar a la familia en su identidad cultural²³ similar a las técnicas de "canción de parientes" de Loewy et al.²⁵. La CMT también tiene como objetivo promover la autoconfianza y la autonomía de los padres y mejorar el proceso de apego a los padres y los lactantes. El musicoterapeuta genera la conciencia de los padres para reconectarse con su yo musical y su bebé a través de la interacción vocal apoyando el habla y/o canto dirigido por los padres. Durante KC, el terapeuta puede acompañar la voz con un monocorde, un instrumento de madera de cuerda única (30 cuerdas sintonizadas a un tono base con octavas y quinto generando sonidos vibroacústicos de matices). Puede evocar los sonidos de frecuencia profunda y vibroacústicos del útero. Genera un sonido abierto y nutritivo que puede estar invitando a cantar junto con todas las teclas y estilos musicales, como proponen los padres. Técnicas como la colocación del instrumento contra el codo del padre permite que sus vibraciones transmitan relajación. El monocorde ha demostrado ser eficaz para inducir la relajación y dar una sensación de intensidad a los encuentros entre padres e hijos²⁶. Los padres en la NICU informaron después de CMT que particularmente el sonido monocorde generó los sentimientos de seguridad, relajación, y mayor cercanía física a su bebé²⁷. Además, KC en sí es una técnica natural para mejorar la experiencia de unión multisensorial entre la madre (o el padre) y el bebé y se ha convertido en rutina estándar en muchas unidades niCU^28.

Incluso entre los hermanos, el parto prematuro es un desafío. Los hermanos pueden luchar con sentimientos de negligencia, envidia y, a veces, dolor, lo que puede llevarlos a negarse a aceptar a su hermano prematuro^29. En consecuencia, CMT también tiene como objetivo incluir a los hermanos de los bebés prematuros permitiéndoles elegir una canción para su hermana o hermano nacido prematuramente y cantándola juntos, por ejemplo. En términos generales, la CMT tiene como objetivo facilitar la musicalidad comunicativa para promover la conexión entre padres e hijos. La música es el camino para que cada familia entable una relación actual significativa "para apoyar al bebé que nace, a los padres a la paternidad y a la tríada a unirse"³⁰.

Varias revisiones sistemáticas y un metaanálisis^31,32,33 sugieren efectos favorables de la musicoterapia en la atención neonatal (por ejemplo, parámetros fisiológicos, estado de comportamiento, respiración). El metanálisis, incluidos 964 bebés prematuros y 266 padres, mostró un efecto beneficioso de la musicoterapia en la frecuencia respiratoria de los lactantes y la ansiedad materna³¹. Los autores destacan la necesidad de la musicoterapia neonatal proporcionada por los musicoterapeutas especialmente capacitados^31. Igualmente, los autores de un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico (RCT)¹³, un estudio de método mixto^34,y un estudio cualitativo^35,piden el uso informado de la música en una relación terapéutica por los musicoterapeutas certificados. Varios ensayos revelaron que la musicoterapia, y particularmente la musicoterapia entrenada¹³, tiene un impacto favorable en la frecuencia respiratoria de los bebés prematuros, y alerta silenciosa y estados de sueño^13,31. La integración de las canciones de cuna preferidas por los padres en el proceso de musicoterapia en vivo se asoció con una mayor vinculación y una disminución del estrés y la ansiedad de los padres^13,34.

Los investigadores han investigado más a fondo si la musicoterapia en vivo durante KC puede afectar los niveles de bienestar y estrés de los padres más de KC solo. Dos estudios aleatorios de Israel demostraron que la musicoterapia activa con arpa durante KC puede reducir la ansiedad materna más de KC solo³⁶ y que la ansiedad de una madre puede disminuir al cantar mientras sostiene al bebé en KC y aumentar la calma en bebés prematuros más de KC solo³⁷. Del mismo modo, los investigadores de Finlandia³⁸ sugieren que la musicoterapia en vivo combinada con KC puede tener efectos más relajantes que KC solo. Aunque estos resultados tienen que ser confirmados con ensayos más extensos, ya indican las potencialidades y posibles ventajas de la musicoterapia sobre otras intervenciones no farmacológicas como KC y requieren musicoterapia integrada en la familia en la atención neonatal. En este manuscrito, presentamos un protocolo detallado paso a paso sobre cómo utilizar la CMT como un enfoque de musico en vivo integrado por la familia, orientado a las necesidades e individualizado en la NICU para empoderar a los bebés prematuros y a sus padres desde el principio.

Protocolo

El protocolo clínico sigue las pautas éticas del Hospital Universitario de Zúrich. Todos los métodos y técnicas se basan en el enfoque descrito de la CMT en la NICU y se recomienda que sean proporcionados por musicoterapeutas especialmente capacitados en CMT (entrenamiento CMT o el entrenamiento de respiración rítmica y canción con módulos CMT^39,40,41). La CMT se puede administrar cuando el bebé es clínicamente estable, según lo definido por las enfermeras y los médicos del equipo neonatal, 2-3 veces por semana, durante aproximadamente 20 minutos cada sesión.

1. Preparación

1. Antes de iniciar la musicoterapia, realice una evaluación en profundidad con los miembros del equipo de la unidad (por ejemplo, médicos, enfermeras, psicólogos) y tan pronto como sea posible con los padres para identificar las necesidades del bebé y los padres. Sobre la base de estas necesidades crear objetivos terapéuticos orientados a los principios de la musicoterapia neonatal y enfoques de atención integral idad familiar^42,43,44.
2. Introducir la musicoterapia a los padres. Evaluar sus necesidades, recursos, patrimonio musical y cultura. Evalúa qué canción o música desean, así como su rango vocal natural. Evaluar si ya proporcionaron música a su bebé durante el embarazo, y si es así, integrar esta música en los procedimientos de terapia denominados "canción de parientes"⁴⁵.
3. Suministrar a los padres material de música intercultural (por ejemplo, el libro de cuna "Wiegenlieder f'r die Kleinsten. Ausgew-hlte Lieder von Eltern f'r Eltern fr'hgeborener Kinder" [Lullabies para los más pequeños. Canciones de padres para padres de bebés prematuros])⁴⁶. Los padres de los bebés prematuros cantaron todas las canciones internacionales de este libro y enmarcan cada canción con sus experiencias escritas sobre por qué y cómo cantaron para empoderar y motivar a otros padres a cantar para su bebé también⁴⁷. Alternativamente, proporcione más información (por ejemplo, un folleto) para motivar a los padres a participar en la interacción vocal con su bebé.
4. Continuar evaluando las necesidades de los bebés y los padres durante su trayectoria clínica a lo largo del tiempo asistiendo regularmente a rondas y reuniones neonatales interdisciplinarias e intensificando el diálogo con los padres. Continuar adaptándose a las necesidades de estas familias para facilitar un proceso terapéutico basado en las necesidades y los recursos.
5. Identificar un plazo razonable con el personal neonatal y los padres en el que llevar a cabo la sesión de musicoterapia para minimizar la posibilidad de interferir con las rutinas de atención médica, tratamientos, emergencias, períodos de descanso infantil y necesidades de los padres.
6. Discutir con el personal neonatal y / o los padres si la sesión debe tener lugar en la incubadora o junto a la cama sólo con el bebé o junto con los padres. Por ejemplo, cuando los padres pasan mucho tiempo en la NICU y disfrutan de las sesiones compartidas, llevan a cabo tantas sesiones conjuntas como sea posible, principalmente y preferiblemente durante KC. Cuando los padres tienen menos tiempo, menos posibilidades de visitar, o no son responsables, ofrecen musicoterapia con otros cuidadores o simplemente con el bebé también.
7. Antes de proporcionar CMT, busque la información clínica más reciente y significativa sobre el bebé y su familia, así como la aprobación del equipo neonatal. Sintonice el monocorde en la tecla de la unidad (el tono de pitido del monitor más dominante y frecuente de la unidad) si el instrumento es necesario para la sesión^48.
8. Antes de realizar cada sesión de musicoterapia y entrar en la zona del paciente, desinfectar las manos, los brazos y el instrumento siguiendo las pautas de higiene de la unidad neonatal y del bebé individual. Desinfectar y preparar una silla junto a la cama del bebé o junto a los padres.

2. Terapia Musical Creativa con el Bebé Prematuro en la Cama o Incubadora

1. Cuando el bebé tolere el tacto, comience con el toque inicial tocando al bebé en la cabeza y los pies y cámbielo a toque terapéutico poniendo ligeramente una mano sobre el pecho o la espalda^49,50. Al tocar al bebé conectar con el bebé, notar cualquier aumento o disminución de la tensión muscular, cualquier movimiento voluntario o involuntario, y apoyar los movimientos y patrones respiratorios mediante la adaptación de la presión y el peso de la mano en el pecho o la espalda a estos patrones.
2. Después de un período de observación, comience con zumbidos dirigidos por el bebé entrenados al patrón respiratorio del bebé, incorporando los signos de mimetismo y movimientos del bebé para satisfacer las necesidades del bebé y para apoyar o regular la respiración. Fade in the music: Comienza con unas notas largas y tranquilas procediendo en pequeños pasos con un alto grado de repeticiones y continuidad.
3. Desarrolle la melodía lentamente con el tiempo. A menudo esto ocurre sincrónicamente: por ejemplo, cuando las cejas del bebé se levantan, mueva el tono melódico y el tempo hacia arriba¹⁶. Por el contrario, cuando el bebé está excitado demasiado, reduzca el alcance de los tonos y el rango de tono de la melodía y desplace hacia abajo, ralentice el tempo y repita las notas de cierre para calmar al bebé.
4. Hum para calmar y cantar para activar, sincronizar e interactuar con los bebés mayores, o bebés que abren los ojos y la boca y / o empezar a "boca" (es decir, dar forma a su boca para hacer "oh" y "ah" sonidos y la lengua jugar) y / o mover los dedos o los brazos suavemente⁵⁰.
5. Hum y cantar simplemente en estilo cuna con el fin de no abrumar al bebé: Mantener la voz tranquila, lenta, simple, predecible, repetitiva, y contingente con el rango de tono de las canciones infantiles basadas en las pautas de la musicoterapia neonatal^24,43,44. Hum con respiración fluida y una voz natural libre llena de matices y total facilidad.
6. Incorpora la "canción de parientes"²⁵ en estilo de cuna en la improvisación individualizada y sintonizada. Si es necesario, sintonizar los sonidos ambientales para integrar y así mitigar ruidos perturbadores como un monitor que pita⁵⁰ orientado hacia los enfoques de musicoterapia ambiental^4,48.
7. Después de 15-20 min (adaptar la duración a las necesidades individuales del bebé) desvanecer el zumbido o cantar lentamente hacia fuera mediante la reducción de las notas, el tempo, los ritmos, y concluir repitiendo la última nota⁵¹.
8. Sostenga al bebé unos segundos más antes de quitar las manos lentamente y con precaución.

3. Terapia Musical Creativa con los Padres Durante el Cuidado piel con piel

1. Evaluar las necesidades actuales de los padres (por ejemplo, evaluar si les gustaría escuchar y relajarse durante la sesión de musicoterapia o si les gustaría cantar juntos).
2. Invite a los padres a sentarse o acostarse cómodamente. Coloque el monocorde junto a la silla lateral del padre con el bebé en KC. Coloque el instrumento junto al codo o brazo de los padres para que las vibraciones relajantes puedan transmitir a su cuerpo.
3. Si es apropiado, invite a los padres a inhalar y exhalar profundamente. Invite a los padres a cerrar los ojos, a concentrarse en su respiración y después a concentrarse en sentir a su bebé. Alternativamente, invite a los padres a observar e interactuar con su bebé, como prefieran. Este procedimiento puede ser apropiado como preparación para la sesión conjunta de musicoterapia y/o durante la sesión acompañada de sonidos monocorde y canto y/o habla.
4. Después de un corto período de observación del diadido padre-infantil, comience con ondas sonoras largas y tranquilas en el monocorde, entrenadas al patrón respiratorio del bebé (por ejemplo, tres conjuntos de inhalaciones y exhalaciones infantiles, un rasgueo continuo largo en el monocorde). Descolore el sonido sin problemas.
5. Después de un tiempo (90 s) zumbido junto con el sonido monocorde, como se describió anteriormente, o acompañar y apoyar el zumbido / canto de los padres para su bebé.
   1. Afinar y adaptar el zumbido y el canto a los efectos, ritmos y necesidades de los sonidos del lactante y ambiental como se describió anteriormente y adicionalmente a las necesidades de los padres (comparar la publicación anterior^23,47).
   2. Hum o cantar dentro del rango vocal de los padres para facilitar el zumbido o el canto de los padres. Para honrar el patrimonio musical y cultural de la familia integrar su música favorita en el canto^23,25.
6. Después de 15-20 min (adaptar la duración a las necesidades individuales del bebé), desvanecer el zumbido o cantar lentamente reduciendo las notas, el tempo, los ritmos y repitiendo la última nota. Continúe tocando el monocorde durante 1 o 2 minutos más y desvanezca el sonido monocorde suavemente. Mantenga el momento de reverberación y silencio algunos segundos más antes de retirar el instrumento lenta mente y con precaución.
7. Si es apropiado, pregunte a los padres cómo experimentaron la sesión de musicoterapia por sí mismos y cómo percibieron las reacciones de su bebé. Si es apropiado, comparta las percepciones del estado conductual y las reacciones del bebé (por ejemplo, sonreír, movimientos de los dedos, si se produjeron). Dar retroalimentación sobre las observaciones y, por lo tanto, alentar y valorar el comportamiento apropiado de los padres y el lactante, así como las interacciones apropiadas entre los padres y el lactante para promover la autoeficacia de los padres y el apego de los padres y los lactantes.
8. Anime a los padres a usar su voz para conectarse con su bebé en su rutina diaria de NICU. Anime a los padres a usar el habla dirigida por el bebé con "motherese"^52,53 y tarareando y cantando, según lo prefieran los padres.
9. Cuando se indique terapéuticamente, invite a los padres a participar en la escritura de canciones, un método de musicoterapia ampliamente utilizado para expresar y validar experiencias, para externalizar emociones y pensamientos^54,e intensificar y personalizar las interacciones entre padres e hijos en la musicoterapia neonatal en particular^30,55,56. Invite a los padres a escribir acerca de sus experiencias musicales en sus productos lácteos (o las páginas del diario del libro de cuna "Wiegenlieder f'r die Kleinsten") y a citar su canción.

4. Terapia Musical Creativa con Miembros Adicionales de la Familia

1. Prepararse y adaptarse a las necesidades actuales del bebé y los padres como se describió anteriormente, pero evalúe las necesidades de hermanos, abuelos u otros cuidadores significativos, si desean participar en las sesiones de musicoterapia y cómo desean participar en ellas. Evalúa canciones familiares conocidas y modela la canción en estilo de canción de cuna para el bebé prematuro.
2. Evaluar el contexto, la historia y el patrimonio de las canciones elegidas e invitar a la familia a compartir sus asociaciones y emociones con respecto a la música elegida. Cante la canción para o con la familia en función de las necesidades actuales del bebé y de la familia. Cantar y o acompañar como se describió anteriormente o dejar que los miembros de la familia cantes para el bebé y acompañarlos o escucharlos y entrenarlos. Anime a la familia a usar el habla dirigida por el bebé o cantar cuando también lo visiten.

5. Seguimiento

1. Haga una nueva cita con los padres, si corresponde. Al salir de la zona del paciente, desinfectar siguiendo las pautas de higiene neonatal.
2. Documente las sesiones como se describe en otros lugares¹⁶. Dar retroalimentación y discutir con el personal neonatal y los padres (si está disponible). Asistir a rondas integradoras y evaluar continuamente las necesidades del equipo y los padres para incorporar estas necesidades en el proceso terapéutico.
3. Escribir un informe final del paciente antes del alta del hospital y aconsejar a los padres sobre cómo usar la música en casa, incluyendo recomendaciones escritas. Si es apropiado, llame a los padres 2 semanas después del alta para preguntar cómo están y para recomendar más apoyo musical.

Resultados

Un microanálisis de material de vídeo (122 vídeos) recopilado para un estudio cualitativo, basado en la teoría basada en la base y multiperspectiva de CMT^23,50, identificó tres categorías centrales de interacción: 1) la capacidad de respuesta del terapeuta y los padres, 2) lo que resulta en musicalidad comunicativa con el bebé, y 3) el empoderamiento de los bebés y los padres como consecuencia de las categorías 1 y 2(Figura 1). Los resultados del estudio sugieren que la actitud prevaleciente de los terapeutas de la capacidad de respuesta a través de la sintonía musical y la formación puede facilitar la musicalidad comunicativa compartida (por ejemplo, sincronía interaccional, momento de reunión, interacción). Al experimentar esta relación con la música, los padres y los bebés pueden ser apoyados para relajarse y participar en una relación mutua. Sin embargo, los bebés prematuros todavía actúan y vuelven a actuar con las expresiones y movimientos faciales más sutiles^23.

Figura 1: Diagrama lógico de categorías inherentes al proceso CMT. Esta cifra ha sido modificada de Haslbeck²³. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

En este contexto, la capacidad de respuesta significa la capacidad del terapeuta para observar, interpretar y responder razonablemente con capacidad musical⁵⁷. El videomicroanálisis reveló que cuando el bebé se excita, el terapeuta canta lo más simple y repetitivo posible para calmar al bebé. El terapeuta suavemente tararea sólo dos notas de larga sujeción centradas en el tónico de la escala para proporcionar una sujeción musical, estabilidad y seguridad(Figura 2,línea de voz de círculo azul, 0:21-0:55). El terapeuta entrepica continuamente el canto a los ritmos respiratorios del bebé(Figura 2-4:respiración del bebé y línea de voz del terapeuta continuamente entrenada rítmicamente).

Figura 2: Transcripción de la capacidad de respuesta y sincronización terapeuta-infante. Transcripción detallada de la sesión de musicoterapia con Melissa mediante el uso de notación musical conservadora con el software de notación Finale 2011⁵⁰ incluyendo tres capas en la misma escala de tiempo: 1) entorno, 2) comportamiento infantil (cuatro capas: a) estado conductual b) gestos c) mimetismo d) patrón de respiración, si es visible) y 3) voz del terapeuta. Esta cifra ha sido modificada de Haslbeck⁵⁰. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Una mayor capacidad de respuesta implica ajustar los sonidos ambientales, como el pitido del monitor. El terapeuta canta en la clave de las alarmas del monitor(Figura 3, flechas azules, 1:00-1:07) para integrar sonidos digitales estresantes repentinos en la música y así mitigar los ruidos perturbadores. Por lo tanto, "Melissa" permanece tranquila(Figura 3, rectángulos azules, 1:04-1:10) después de la alarma repentina durante la musicoterapia(Figura 3, estrella roja, 1:04) en contraste con el ruido pitido evocó reacciones estresadas sin musicoterapia⁵⁰. El terapeuta adapta continuamente el canto a las expresiones faciales y gestos del bebé(Figura 3, flechas naranjas, 0:58, 1:09). Por ejemplo, cuando Melissa sonríe y levanta los dedos, el terapeuta levanta la melodía, el tempo y la dinámica sincrónicamente(Figura 4,círculo azul: comparar la línea de voz con la respiración, imitar la boca y la línea de gestos, 1:30-1:45).

Figura 3: Transcripción de la capacidad de respuesta, el entrenamiento, la sincronización entre terapeutas e infantes e integración de la alarma del monitor. Transcripción detallada de la sesión de musicoterapia con Melissa como se describe en la figura leyenda 2. Esta cifra ha sido modificada de Haslbeck⁵⁰. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Transcripción de la musicalidad comunicativa y sincronización terapeuta-infantil. Transcripción detallada de la sesión de musicoterapia con Melissa como se describe en la figura leyenda 2. Esta cifra ha sido modificada de Haslbeck⁵⁰. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

La musicalidad comunicativa actúa como el efecto intuitivo de la sintonía de una relación sana cuidador-infantil. Este intercambio de experiencias emocionales es como un baile, como una actuación musical^52,58,59,60. A través de ritmos, tempi y afectos compartidos, la musicalidad comunicativa puede apoyar la corregulación y estabilización de los lactantes y puede transformar el entorno de cuidados intensivos arritmicos en un entorno relacional necesario para un desarrollo socioemocional saludable y el crecimiento⁵⁹. El videomicroanálisis⁵⁰ implica que la CMT puede mejorar la relajación, la participación, la autorregulación y la participación en bebés prematuros a través de la musicalidad comunicativa experimentada. La musicalidad comunicativa puede evolucionar a través de la sincronización interaccional de los afectos. En la Figura 2,al principio, Melissa sincroniza sus movimientos estresados con la tensión en la música. Ella toca sus dedos sincrónicamente con la nota más alta más suspensiva o en la pausa tensa(Figura 2, flechas rojas, 0:24-0:37). Después de sincronizar con la tensión en la música, ella puede ser capaz de sincronizar con la relajación de la música. Cuando la primera frase musical termina, ella relaja su cuerpo y mueve sus brazos y dedos suavemente hacia abajo(Figura 2, líneas naranjas, 0:38-0:44). A lo largo de la sesión, Melissa permanece en este estado de comportamiento relajado y se involucra con el aumento de las reacciones faciales suaves y los movimientos de los dedos(Figura 3,flechas naranjas, 0:58 -1:09). Cuando la melodía descansa con el ritardando (rit.), suspira profundamente(Figura 4, círculo azul, flecha naranja, 2:03) interpretado como un signo de relajación. Cuando la melodía, la dinámica y la intensidad ascienden, levanta el dedo y sonríe(Figura 4,círculo azul, flechas naranjas, 2:03-2:05) interpretadas como un compromiso en la musicalidad comunicativa.

Al relajar e involucrar a los padres en interacciones significativas y sensibles con el bebé, los padres pueden experimentar confianza en sí mismos, autoeficacia y autonomía. De este tiempo, pueden ser empoderados en su función de cuidadores primarios y participantes. En este contexto, el empoderamiento significa facilitar la autorregulación en el lactante y descubrir capacidades parentales intuitivas para la capacidad de respuesta de los padres que a menudo se ven eclipsadas por la ansiedad y el estrés^23,47. Los padres informaron en las entrevistas cualitativas del estudio que podían relajarse y relacionarse más intensamente con su bebé a través de la musicoterapia: "Me doy cuenta cuando puedo relajarme que estoy mucho más conectado, mucho más intenso, mucho más estrechamente conectado con mi hija debido a la música, debido al canto". ²³

El videomicroanálisis reveló que las madres que estaban estresadas y distanciadas estaban conectadas con sus bebés a través de una interacción vocal significativa. La Figura 5 y la Figura 6 muestran el microanálisis de los ritmos materno-infantiles compartidos de una madre previamente estresada y separada. La madre entrena su canto a los ritmos de su hija. Canta con "motherese" (dirigida al bebé, con un tono amoroso y voz libre, sensible con expresión facial y gestos) sacudiendo al bebé en el ritmo de la canción. "Emila" comienza con su patrón de succión precisamente al principio de la frase musical de su madre(Figura 5 y Figura 6, flechas naranjas) excepto en la barra 9(Figura 5, círculo rojo, 0:26). La madre reconoce inmediatamente, interpreta correctamente, reacciona apropiada y rápidamente con sensibilidad como se conoce como comportamiento de unión apropiado²³. Ella reduce y deja de cantar para sostener y reajustar(Figura 5 y Figura 6, círculo azul, 0:26-0:28). Después de este momento de reajuste, comienza la frase musical de nuevo en sincronía con el patrón de succión de Emila(Figura 6, círculo azul, 0:28 siguiente). Madre e hija se encuentran una vez más dentro de la musicalidad comunicativa en pulso y calidad compartidas. Se conectan en una mirada mutua al final de la frase musical, y la madre sonríe(Figura 5,0:28 siguiente). Madre e hija se encuentran en un "momento neonatal de reunión" descrito como momentos tiernos después del nacimiento para generar el vínculo de apego y la confianza en sí misma de la madre en su papel de cuidadora primaria²³. Inmediatamente después de este episodio de canto, la madre expresó su amor y empoderamiento al imaginarse como una madre león. Ella expresa su autoconfianza y autonomía por la dependencia causal de las sentencias (subrayado): "Si no tuviera tanto amor, ¿verdad? Entonces mi hija no tendría ninguna oportunidad de sobrevivir. Soy como un león." ²³

Figura 5: Sincronización madre-infante. Transcripción detallada del canto de la madre para su hija Emila mediante el uso de notación musical conservadora con el software de notación Finale 2011⁵⁰ incluyendo tres capas en la misma escala de tiempo: 1) el patrón nutritivo de succión de Emila, 2) el comportamiento de la madre y 3) el canto de la madre. Esta cifra ha sido modificada de Haslbeck²³. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Sincronización madre-infante y momento de reunión. Transcripción detallada del canto de la madre para su hija Emila como se describe en la figura leyenda 5. Esta cifra ha sido modificada de Haslbeck²³. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Los primeros resultados de un ensayo piloto de método mixto subrayan estos resultados. El estudio reveló que los síntomas depresivos de los padres disminuyeron y la cercanía física aumentó a lo largo del tiempo de hospitalización en el grupo de CMT en comparación con el grupo de control^27. Los padres informaron que la CMT evocó sentimientos de relajación y alegría y empoderamiento para interactuar más profundamente con su bebé^27.

Discusión

El uso terapéutico, receptivo, potenciador y creativo de la música en la CMT puede ser de gran potencial para los bebés prematuros, sus padres y el apego a los padres y los bebés. La música suave personalizada, la sintonía compartida y la atención conjunta pueden apoyar la relajación, el desarrollo y el proceso de unión, incluso en el ambiente estresante y artificial de una unidad de cuidados intensivos.

Sin embargo, la musicoterapia desempeña un papel subordinado y complementario en el entorno prioritario que salva vidas del tratamiento médico y los cuidados intensivos. En su mayoría, la CMT debe administrarse cuando los bebés están clínicamente estables y no sufren inestabilidad grave o potencialmente mortal según lo definido por el equipo neonatal. No obstante, los musicoterapeutas pueden proporcionar CMT como cuidados paliativos también cuando lo recomiende el equipo neonatal y o solicitado por los padres^61. La CMT con integración parental sólo puede ocurrir cuando los padres están presentes y dispuestos a participar. A menudo, el musicoterapeuta tiene que reprogramar sesiones planificadas para no interferir con las rutinas de atención médica, tratamientos, emergencias y períodos de descanso de los bebés. A veces, las sesiones de musicoterapia conjuntaplanificadas en KC tienen que cambiarse a sesiones al lado de la cama del bebé porque el bebé es demasiado inestable médicamente para KC. Las necesidades del bebé son de máxima prioridad en todos los procesos de toma de decisiones porque el bebé prematuro es el componente más vulnerable de la tríada padre-infante-ambiente, incluso cuando esto puede evocar sentimientos parentales de decepción. Esta configuración de prioridad también está justificada para todo el proceso de musicoterapia.

Cuando se trabaja con los padres, el objetivo es permitir que surjan roles parentales intuitivos a través de interacciones con sus bebés, más que enseñar explícitamente nuevas habilidades. Mientras trabaja con la familia, el musicoterapeuta debe actuar como facilitador y colaborador, en lugar de como un educador o experto enseñando a los padres cómo usar su voz y o cantar ya que muchos padres experimentan impotencia, dependencia de los expertos de la NICU, y la falta de autocontrol, confianza en sí mismos, y la autonomía como cuidadores primarios^9,62. Por lo tanto, el papel del terapeuta es aconsejar apoyando el papel de los padres como cuidador principal en lugar de comprometerlo. La tarea del terapeuta es integrar el patrimonio cultural de la familia porque se argumenta que apoyar a los padres en su identidad cultural es particularmente empoderador y puede construir puentes transculturales^47,63,64. Debido a que el zumbido dirigido por los lactantes se caracteriza por parámetros musicales a través de culturas como el tempo más lento, un tono más alto y un estilo distintivo de zumbido y canto^65,estos parámetros musicales se pueden utilizar para facilitar la comunicación y la interacción con el diadisón padre-infantil incluso más allá de las posibles barreras culturales y del lenguaje^66. En los casos en que los padres no son responsables (por ejemplo, debido a problemas graves de salud mental o adicción a las drogas), la CMT debe tener como objetivo integrar a otros posibles cuidadores del bebé. Además, el desafío general del musicoterapeuta es evaluar constantemente las necesidades entrelazadas y en constante cambio del bebé, los padres y el entorno de cuidados intensivos neonatales con el fin de ser flexibles, creativos y terapéuticamente sensibles. Por lo tanto, solo se recomienda a los musicoterapeutas especialmente capacitados proporcionar CMT en la atención neonatal siguiendo el protocolo paso a paso descrito.

Hoy en día, la CMT está alineada con los principios clave de la atención centrada en la familia: por ejemplo, empoderar a cada niño y familia, honrar las elecciones y culturas, adaptarse a las necesidades de los cuidadores y colaborar con los padres en el tratamiento²⁴. CMT se basa aún más en los elementos de la atención integrada en la familia mediante la integración de los padres como socios y cuidador primario y más significativo (vocal) tan pronto como sea posible¹¹.

CMT puede mejorar el enfoque ampliamente utilizado de KC mediante la reducción del estrés, promover la relajación, e intensificar los sentimientos de seguridad y conexión^38,67. La CMT puede ser de particular importancia, sobre todo porque se debe a proporcionar "momentos de encuentro" significativos, socioemocionales, alegres y juguetones que se argumentan para fomentar una relación segura entre el dyad padre-infant^9,68. La CMT tiene como objetivo relajar, estimular y coregular a los bebés prematuros en un momento en que muchas otras intervenciones todavía están en riesgo de abrumar al grupo de pacientes vulnerables. Particularmente en las primeras semanas después del nacimiento prematuro cuando los bebés muy prematuros son a veces demasiado inestables para KC, el zumbido dirigido por los bebés puede facilitar la conexión. Además, el musicoterapeuta puede proporcionar CMT durante el sueño sin despertar pero estimular al bebé^50.

Las experiencias socioemocionales y las primeras experiencias auditivas influyen en el desarrollo cerebral, como sugieren los estudios humanos y en animales^69,70,71. Debido a que los bebés prematuros se encuentran en el período más rápido y vulnerable de desarrollo cerebral, las experiencias auditivas y socioemocionales pueden influir en la plasticidad de las regiones cerebrales auditivas y corticales^72,73.

Podemos especular que la experiencia musical y socioemocional enriquecida en CMT puede promover el desarrollo cerebral, en particular la conectividad funcional y estructural, así como el desarrollo emocional y cognitivo^74. Se requieren ensayos rigurosamente diseñados para evaluar los efectos cortos y longitudinales de la musicoterapia en el desarrollo cerebral en bebés prematuros y la adaptación psicosocial. En Suiza, se implementa un estudio de este tipo, y se prepara un estudio multicéntrico¹⁷. En conclusión, la CMT puede ser una terapia prometedora y factible integrada por la familia que implica musicalidad comunicativa para promover el neurodesarrollo, la adaptación psicosocial parental y la conexión socioemocional mutua desde el principio.

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Körpermonochord	Saitenklang		http://www.saitenklang.ch/koerpermonochord/