Abordaje transforaminal endoscópico completo para la discectomía lumbar

Resumen

El presente protocolo describe el abordaje transforaminal endoscópico completo para la discectomía lumbar, que es una técnica segura que no requiere retracción muscular ni extirpación ósea.

Resumen

Con los avances técnicos, el abordaje transforaminal endoscópico completo para la discectomía lumbar (ETALD) está ganando popularidad. Esta técnica utiliza varias herramientas e instrumentos, incluyendo un dilatador, un manguito de trabajo biselado y un endoscopio con un ángulo de 20 grados y una longitud de 177 mm, equipado con un eje ovalado de 9,3 mm de diámetro y un canal de trabajo de 5,6 mm de diámetro. Además, el procedimiento implica el uso de un punzón Kerrison (5,5 mm), rongeur (3-4 mm), punzón (5,4 mm), radioablador de control de punta que aplica una corriente de radiofrecuencia de 4 MHz, dispositivo de bomba de irrigación y succión de control de fluidos, fresa ovalada de 5,5 mm con protección lateral, rebaba redonda y la ronda de diamante. Durante la cirugía, es esencial identificar puntos de referencia significativos, como el pedículo caudal, la faceta ascendente, el anillo fibroso, el ligamento longitudinal posterior y la raíz nerviosa de salida. Los pasos de la técnica son relativamente fáciles de seguir, especialmente cuando se utilizan los instrumentos adecuados y se tiene una buena comprensión de la anatomía. Los estudios de investigación han demostrado resultados comparables a las técnicas de microdiscectomía abierta. ETALD se presenta como una opción segura para la discectomía lumbar, ya que minimiza la disrupción del tejido, da como resultado un bajo dolor postoperatorio en el sitio quirúrgico y permite una movilización temprana.

Introducción

El abordaje transforaminal endoscópico completo para la discectomía lumbar (ETALD) está ganando popularidad como técnica mínimamente invasiva en varios centros médicos. Ofrece la ventaja de requerir menos retracción muscular y remoción ósea en comparación con las técnicas convencionales ^1,2. Con el tiempo, la técnica ha experimentado avances desde su descripción inicial. Las cirugías convencionales han mostrado buenos resultados; Sin embargo, la fibrosis epidural ocurre en alrededor del 10% de los casos, lo que provoca síntomas ^3,4.

El abordaje transforaminal proporciona acceso lateral, eliminando el riesgo de alteración de las estructuras del canal espinal, convirtiéndolo en una ruta más fisiológica y reduciendo el riesgo de desestabilización inducida por la operación. También facilita la cirugía de revisión si es necesario 5,6,7,8. ETALD es eficaz en la extirpación de hernias discales intra y extraforaminales, y permite la remoción de material discal del canal espinal acercándose al espacio discal ^9,10.

A pesar de sus ventajas, el ETALD tiene limitaciones, como el acceso limitado debido a las estructuras abdominales y pélvicas, y la obstrucción por una cresta ilíaca alta 8,11,12,13. Inicialmente, la evacuación del espacio discal era necesaria para una descompresión adecuada, pero con los avances en las herramientas quirúrgicas y la óptica, la visualización directa permite la extracción del fragmento discal de su ubicación 14,15,16.

El objetivo principal de este nuevo procedimiento es minimizar el daño tisular y reducir los resultados negativos a largo plazo. Este estudio tiene como objetivo describir en detalle la técnica actual de ETALD.

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Protocolo

Este protocolo de estudio ha sido aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Facultad de Medicina de la Universidad de Estambul, lo que garantiza el cumplimiento de las directrices éticas y la seguridad del paciente. Además, antes de su participación en el estudio, se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.

1. Procedimientos preoperatorios

1. Realizar la cirugía bajo anestesia general, siguiendo el protocolo de anestesia aprobado institucionalmente. Coloque el endoscopio, los instrumentos ópticos y los dispositivos de arco en C en el quirófano (consulte la tabla de materiales).
2. Verifique las herramientas antes de iniciar el procedimiento.
   NOTA: Las herramientas necesarias son: el dilatador, el manguito de trabajo biselado, un endoscopio con un ángulo de 20 grados y una longitud de 177 mm con un eje ovalado de 9,3 mm de diámetro con un canal de trabajo de 5,6 mm de diámetro, rongeur de 3-4 mm, punzón Kerrison de 5,5 mm, punzón de 5,4 mm, rebaba redonda, dispositivo de bomba de irrigación y succión con control de fluidos, radioablador de control de punta que aplica una corriente de radiofrecuencia de 4 MHz, Fresa ovalada de 5,5 mm con protección lateral, y el diamante redondo (ver Tabla de Materiales).

2. Técnica quirúrgica

1. Coloque al paciente en posición prona con almohadas de soporte para el tórax y la pelvis. Un cirujano puede realizar la cirugía, pero un asistente facilitaría el procedimiento.
2. Coloque el arco en C y obtenga una vista de rayos X lateral para marcar la línea posterior de la faceta. Obtener la vista anteroposterior (AP) para marcar la mitad del espacio del disco intervertebral donde se realiza la discectomía.
   NOTA: Al obtener las radiografías, asegúrese de que las placas de los extremos estén paralelas. Las placas finales son paralelas cuando no hay un doble contorno en el escaneo y solo una sola línea superpuesta.
3. Realice una incisión en la piel de 1 cm con una cuchilla de 11 en la intersección de las líneas.
4. Coloque la aguja espinal de 10 pulgadas de largo y 18 G debajo de la vista de rayos X AP hasta el borde medial del pedículo. Verifique que la vista de rayos X lateral esté en el borde inferior del agujero intervertebral y dorsal y caudal hasta el borde dorsal del anillo fibroso.
5. Coloque el alambre guía dentro de la aguja espinal. Retire la aguja espinal y luego introduzca el dilatador sobre el alambre guía. Al introducir el dilatador, asegúrese de que su dirección sea la misma que la del alambre guía.
6. Obtenga vistas de rayos X AP mientras avanza el dilatador para una entrada segura. Retire el alambre guía cuando el dilatador esté en la parte caudal del foramen y el borde medial del pedículo en la vista AP. Revise la vista lateral, de modo que el dilatador sea dorsal al anillo y no esté en el espacio del disco.
7. Introduzca el manguito de trabajo biselado sobre el dilatador. Asegúrese de que el mango del manguito de trabajo biselado esté en el mismo lado que el borde largo de la punta del instrumento.
   1. Al introducir el manguito de trabajo, asegúrese de que el mango esté en la cara dorsal para proteger la raíz nerviosa saliente. Cuando el manguito de trabajo esté en su lugar, gírelo 180 grados desde el lado caudal.
      NOTA: La rotación desde el lado caudal es nuevamente para proteger la raíz nerviosa saliente, ya que la raíz nerviosa es superior al manguito de trabajo. En el lado inferior se encuentra el pedículo caudal, que es el lugar más seguro para rotar el borde largo del manguito de trabajo biselado.
8. Retire el dilatador e introduzca el endoscopio a través del manguito de trabajo.
9. Visualice el anillo fibroso, el ligamento longitudinal posterior (PLL) y el tejido graso epidural. No entrar en el canal raquídeo ya que la patología no está allí.
10. Cogular el sangrado para tener una visualización clara durante todo el procedimiento. Aquí, se verá la faceta ascendente en la parte dorsal, y en la parte inferior, se verá el pedículo caudal.
11. Gire el manguito de trabajo y el endoscopio hacia el aspecto craneal. Esta maniobra permite una visión clara de los vasos, el tejido graso y los ligamentos dentro del agujero intervertebral. Utilice el radioablador bipolar para coagular estas estructuras y, posteriormente, retírelas con el rongeur de 3 mm.
12. Después de extirpar los tejidos blandos, asegúrese de que el fragmento de disco se haga visible, colocado por encima del defecto del anillo. Por encima del material del disco, se puede observar la raíz nerviosa que sale, que está siendo comprimida por el fragmento del disco.
13. Retire el fragmento de disco con el punzón Kerrison y el rongeur. El fragmento de disco puede parecer más grande durante la cirugía de lo que parece en la resonancia magnética (RMN) preoperatoria debido a la compresión en un área confinada. Sin embargo, tras la extracción del material del disco, la raíz nerviosa se descomprime eficazmente.
    NOTA: Si existe estenosis ósea en el agujero intervertebral, la extirpación ósea se puede lograr mediante una fresa ovalada de 5,5 mm con protección lateral, redonda de rebaba o redonda de diamante.
14. Evacuar el espacio del disco utilizando el defecto anular existente por rongeur. Especialmente para el espacio discal intervertebral elevado, se recomienda la evacuación del espacio discal para prevenir la hernia discal recurrente.
15. Sellar el área evacuada y los márgenes del defecto del anillo mediante coagulación para evitar la recurrencia.
16. Después de la hemostasia, complete el procedimiento retirando el sistema endoscópico. Use una sola sutura 3-0 para el cierre; No es necesario drenaje.

3. Procedimientos postoperatorios y seguimiento

1. Pida a los pacientes que comiencen la ingesta oral en 6 h después de la operación. Movilizar a los pacientes al día siguiente de la operación.
   NOTA: Los niveles de dolor postoperatorio son mínimos, lo que elimina la necesidad de un uso prolongado de analgésicos. Para tratar cualquier molestia en el lugar de la operación, se pueden administrar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
2. No recomiende fisioterapia y rehabilitación ni un corsé lumbar.
3. Si los síntomas del paciente se han resuelto después de la cirugía, no realice una resonancia magnética postoperatoria.
4. Retire la sutura en la primera semana de operación.
5. Recomendar a los pacientes que ingresen en la consulta externa en la primera y cuarta semana de operación.

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Resultados

Las imágenes de resonancia magnética (RM) preoperatorias revelan una hernia de disco extruido paracentral izquierdo que estaba causando compresión en la raíz nerviosa L5 izquierda. Sin embargo, las resonancias magnéticas postoperatorias demuestran una descompresión exitosa de la raíz nerviosa L5 izquierda, como se muestra en la Figura 1. A lo largo del procedimiento, se utilizó la irrigación continua, lo que dificultó la medición precisa de la can...

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Discusión

En los casos de hernia discal espinal, lograr la descompresión completa es esencial y puede lograrse de manera óptima bajo control visual 17,18,19. Los avances técnicos han hecho posible lograr dicha descompresión incluso a través de un abordaje endoscópico completo. El desarrollo de ópticas, endoscopios e instrumentos mejorados introducidos a través del canal de trabajo ha ampliado el u...

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
BURR OVAL Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	PACK=1 PC, WL 290 mm, with lateral protection
C-ARM	ZIEHM SOLO		C-arm with integrated monitor
DILATOR ID 1.1 mm OD 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	For single-stage dilatation, TL 235 mm, reusable
ENDOSCOPE	RiwoSpine	892103253	20 degrees viewing angle and 177 mm length with a 9.3 mm diameter oval shaft with a 5.6 mm diameter working channel
KERRISON PUNCH 5.5 x 4.5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°, TL 460 mm, hinged pushrod, reusable
PUNCH Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
PUNCH Ø 5.4 mm WL 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, with irrigation connection, reusable
RADIOABLATOR RF BNDL	RiwoSpine	23300011
RF INSTRUMENT BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mm	RiwoSpine	4993691	for endoscopic spine surgery, flexible insert, integrated connection cable WL 3 m with device plug to Radioblator RF 4 MHz, sterile, for single use
RONGEUR Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
WORKING SLEEVE ID 9.5 mm OD 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, distal end beveled, graduated, reusable