Approccio transforaminale endoscopico completo per la discectomia lombare

Riepilogo

Il presente protocollo descrive l'approccio transforaminale completamente endoscopico per la discectomia lombare, che è una tecnica sicura che non richiede la retrazione muscolare o la rimozione ossea.

Abstract

Con i progressi tecnici, l'approccio transforaminale endoscopico completo per la discectomia lombare (ETALD) sta guadagnando popolarità. Questa tecnica utilizza vari strumenti e strumenti, tra cui un dilatatore, un manicotto di lavoro smussato e un endoscopio con un angolo di 20 gradi e una lunghezza di 177 mm, dotato di un albero ovale di 9,3 mm di diametro e di un canale di lavoro di 5,6 mm di diametro. Inoltre, la procedura prevede l'utilizzo di un punzone Kerrison (5,5 mm), rongeur (3-4 mm), punzone (5,4 mm), radioablatore di controllo della punta che applica una corrente a radiofrequenza di 4 MHz, dispositivo di irrigazione e pompa di aspirazione per il controllo del fluido, fresa ovale da 5,5 mm con protezione laterale, fresa rotonda e tondo diamantato. Durante l'intervento chirurgico, è essenziale identificare i punti di riferimento significativi, tra cui il peduncolo caudale, la faccetta ascendente, la fibrosi dell'anulus, il legamento longitudinale posteriore e la radice nervosa uscente. I passaggi della tecnica sono relativamente facili da seguire, soprattutto quando si utilizzano gli strumenti appropriati e si ha una buona comprensione dell'anatomia. Gli studi di ricerca hanno dimostrato risultati comparabili alle tecniche di microdiscectomia a cielo aperto. ETALD si presenta come un'opzione sicura per la discectomia lombare, in quanto riduce al minimo la rottura dei tessuti, provoca un basso dolore postoperatorio al sito chirurgico e consente una mobilizzazione precoce.

Introduzione

L'approccio transforaminale endoscopico completo per la discectomia lombare (ETALD) sta guadagnando popolarità come tecnica minimamente invasiva in vari centri medici. Offre il vantaggio di richiedere meno retrazione muscolare e rimozione ossea rispetto alle tecniche convenzionali ^1,2. Nel corso del tempo, la tecnica ha subito progressi dalla sua descrizione iniziale. Gli interventi chirurgici convenzionali hanno mostrato buoni risultati; Tuttavia, la fibrosi epidurale si verifica in circa il 10% dei casi, portando ai sintomi ^3,4.

L'approccio transforaminale fornisce un accesso laterale, eliminando il rischio di interrompere le strutture del canale spinale, rendendolo un percorso più fisiologico e riducendo il rischio di destabilizzazione indotta dall'operazione. Facilita anche un intervento chirurgico di revisione più semplice, se necessario 5,6,7,8. ETALD è efficace nella rimozione delle ernie del disco intra- ed extraforaminale e consente la rimozione del materiale del disco dal canale spinale avvicinandosi allo spazio del disco ^9,10.

Nonostante i suoi vantaggi, l'ETALD presenta delle limitazioni, come l'accesso limitato a causa delle strutture addominali e pelviche e l'ostruzione da parte di un'alta cresta iliaca 8,11,12,13. Inizialmente, l'evacuazione dello spazio del disco era necessaria per un'adeguata decompressione, ma con i progressi negli strumenti chirurgici e nell'ottica, la visualizzazione diretta consente la rimozione del frammento del disco dalla sua posizione 14,15,16.

L'obiettivo principale di questa nuova procedura è ridurre al minimo il danno tissutale e ridurre gli esiti negativi a lungo termine. Questo studio mira a descrivere in dettaglio l'attuale tecnica per ETALD.

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Protocollo

Questo protocollo di studio è stato approvato dall'Institutional Review Board dell'Università di Istanbul, Facoltà di Medicina, garantendo l'aderenza alle linee guida etiche e la sicurezza del paziente. Inoltre, prima della loro partecipazione allo studio, è stato ottenuto il consenso informato da tutti i pazienti.

1. Procedure preoperatorie

1. Eseguire l'intervento chirurgico in anestesia generale, aderendo al protocollo istituzionalmente approvato per l'anestesia. Posizionare l'endoscopio, gli strumenti ottici e i dispositivi con arco a C in sala operatoria (vedere la tabella dei materiali).
2. Controllare gli strumenti prima di iniziare la procedura.
   NOTA: Gli strumenti necessari sono: il dilatatore, il manicotto di lavoro smussato, un endoscopio con angolo di 20 gradi e lunghezza di 177 mm con un albero ovale di 9,3 mm di diametro con un canale di lavoro di 5,6 mm di diametro, rongeur 3-4 mm, punzone Kerrison 5,5 mm, punzone 5,4 mm, fresa rotonda, dispositivo di irrigazione e pompa di aspirazione per il controllo dei fluidi, radioablatore di controllo della punta che applica una corrente a radiofrequenza di 4 MHz, Bava ovale da 5,5 mm con protezione laterale e il diamante rotondo (vedi Tabella dei materiali).

2. Tecnica chirurgica

1. Posizionare il paziente in posizione prona con cuscini di supporto per torace e bacino. Un chirurgo può eseguire l'intervento, ma un assistente faciliterebbe la procedura.
2. Posizionare l'arco a C e ottenere una vista a raggi X laterale per segnare la linea posteriore della faccetta. Ottenere la vista anteroposteriore (AP) per contrassegnare il centro dello spazio del disco intervertebrale in cui è prevista la discectomia.
   NOTA: Durante l'ottenimento dei raggi X, assicurarsi che le piastre terminali siano parallele. Le piastre terminali sono parallele quando non c'è un doppio contorno nella scansione e solo una singola linea sovrapposta.
3. Eseguire un'incisione cutanea di 1 cm con una lama a 11 all'intersezione delle linee.
4. Posizionare l'ago spinale da 10 G lungo 18 pollici sotto la vista a raggi X AP fino al bordo mediale del peduncolo. Verificare che la vista a raggi X laterale si trovi nel bordo inferiore del forame intervertebrale e dorsale e caudale rispetto al bordo dorsale della fibrosi dell'anulus.
5. Posizionare il filo guida all'interno dell'ago spinale. Rimuovere l'ago spinale, quindi introdurre il dilatatore sopra il filo guida. Durante l'introduzione del dilatatore, assicurarsi che la sua direzione sia la stessa del filo guida.
6. Ottieni viste a raggi X AP mentre avanzi il dilatatore per un ingresso sicuro. Rimuovere il filo guida quando il dilatatore si trova nella parte caudale del forame e il bordo mediale del peduncolo nella vista AP. Controllare la vista laterale, in modo che il dilatatore sia dorsale all'anulus e non nello spazio del disco.
7. Introdurre il manicotto di lavoro smussato sopra il dilatatore. Assicurarsi che l'impugnatura del manicotto di lavoro smussato si trovi sullo stesso lato del bordo lungo della punta dello strumento.
   1. Quando si introduce il manicotto di lavoro, assicurarsi che l'impugnatura sia in senso dorsale per proteggere la radice nervosa in uscita. Quando il manicotto di lavoro è in posizione, ruotarlo di 180 gradi rispetto al lato caudale.
      NOTA: La rotazione dal lato caudale serve ancora una volta a proteggere la radice nervosa uscente poiché la radice nervosa è superiore al manicotto di lavoro. Sul lato inferiore si trova il peduncolo caudale, che è il punto più sicuro per ruotare il bordo lungo del manicotto di lavoro smussato.
8. Rimuovere il dilatatore e introdurre l'endoscopio attraverso il manicotto di lavoro.
9. Visualizza la fibrosi dell'anulus, il legamento longitudinale posteriore (PLL) e il tessuto adiposo epidurale. Non entrare nel canale spinale poiché la patologia non è presente.
10. Coagulare l'emorragia per avere una chiara visualizzazione durante tutta la procedura. Qui si vedrà la faccetta ascendente nella parte dorsale e nella parte inferiore si vedrà il peduncolo caudale.
11. Ruotare il manicotto di lavoro e l'endoscopio verso l'aspetto cranico. Questa manovra consente una visione chiara dei vasi, del tessuto adiposo e dei legamenti all'interno del forame intervertebrale. Utilizzare il radioablatore bipolare per coagulare queste strutture e, successivamente, rimuoverle con il rongeur da 3 mm.
12. Dopo aver rimosso i tessuti molli, assicurarsi che il frammento del disco diventi visibile, posizionato superiormente al difetto dell'anulus. Al di sopra del materiale del disco, si può osservare la radice nervosa uscente, che viene compressa dal frammento del disco.
13. Rimuovere il frammento del disco con il punzone Kerrison e il rongeur. Il frammento del disco può apparire più grande durante l'intervento chirurgico di quanto appaia nella risonanza magnetica (MRI) preoperatoria a causa della compressione in un'area ristretta. Tuttavia, dopo la rimozione del materiale del disco, la radice nervosa viene efficacemente decompressa.
    NOTA: Se esiste una stenosi ossea nel forame intervertebrale, la rimozione dell'osso può essere ottenuta mediante una fresa ovale da 5,5 mm con protezione laterale, bava rotonda o rotonda a diamante.
14. Evacuare lo spazio del disco utilizzando il difetto dell'anulus esistente di rongeur. Soprattutto per l'elevato spazio del disco intervertebrale, si consiglia l'evacuazione dello spazio del disco per prevenire l'ernia del disco ricorrente.
15. Sigillare l'area evacuata e i margini del difetto dell'anulus mediante coagulazione per prevenire le recidive.
16. Dopo l'emostasi, completare la procedura rimuovendo il sistema endoscopico. Utilizzare una singola sutura 3-0 per la chiusura; Non è necessario alcun drenaggio.

3. Procedure postoperatorie e follow-up

1. Chiedere ai pazienti di iniziare l'assunzione orale entro 6 ore dall'intervento. Mobilizzare i pazienti il giorno successivo all'operazione.
   NOTA: I livelli di dolore postoperatorio sono minimi, eliminando la necessità di un uso prolungato di antidolorifici. Per affrontare qualsiasi disagio nel sito dell'operazione, possono essere somministrati farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
2. Non raccomandare la terapia fisica e la riabilitazione o un corsetto lombare.
3. Se i sintomi del paziente si sono risolti dopo l'intervento chirurgico, non eseguire una risonanza magnetica postoperatoria.
4. Rimuovere la sutura nella prima settimana di operazione.
5. Raccomandare ai pazienti di essere ricoverati in ambulatorio nella prima e nella quarta settimana dall'operazione.

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Risultati

Le scansioni preoperatorie di risonanza magnetica (MRI) rivelano un'ernia del disco esfoliante paracentrale sinistro che causava compressione sulla radice nervosa sinistra L5. Tuttavia, le scansioni MRI postoperatorie dimostrano il successo della decompressione della radice nervosa L5 sinistra, come illustrato nella Figura 1. Durante tutta la procedura, è stata utilizzata l'irrigazione continua, rendendo difficile misurare con precisione l'esatta quantità ...

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Discussione

In caso di ernia del disco spinale, il raggiungimento della decompressione completa è essenziale e può essere realizzato in modo ottimale sotto controllo visivo 17,18,19. I progressi tecnici hanno reso possibile ottenere tale decompressione anche attraverso un approccio completamente endoscopico. Lo sviluppo di ottiche, endoscopi e strumenti migliorati introdotti attraverso il canale di lavoro...

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Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
BURR OVAL Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	PACK=1 PC, WL 290 mm, with lateral protection
C-ARM	ZIEHM SOLO		C-arm with integrated monitor
DILATOR ID 1.1 mm OD 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	For single-stage dilatation, TL 235 mm, reusable
ENDOSCOPE	RiwoSpine	892103253	20 degrees viewing angle and 177 mm length with a 9.3 mm diameter oval shaft with a 5.6 mm diameter working channel
KERRISON PUNCH 5.5 x 4.5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°, TL 460 mm, hinged pushrod, reusable
PUNCH Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
PUNCH Ø 5.4 mm WL 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, with irrigation connection, reusable
RADIOABLATOR RF BNDL	RiwoSpine	23300011
RF INSTRUMENT BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mm	RiwoSpine	4993691	for endoscopic spine surgery, flexible insert, integrated connection cable WL 3 m with device plug to Radioblator RF 4 MHz, sterile, for single use
RONGEUR Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
WORKING SLEEVE ID 9.5 mm OD 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, distal end beveled, graduated, reusable