Approche transforaminale endoscopique complète pour la discectomie lombaire

Résumé

Le présent protocole décrit l’approche transforaminale endoscopique complète pour la discectomie lombaire, qui est une technique sûre qui ne nécessite pas de rétraction musculaire ou d’ablation osseuse.

Résumé

Grâce aux progrès techniques, l’approche transforaminale endoscopique complète pour la discectomie lombaire (ETALD) gagne en popularité. Cette technique utilise divers outils et instruments, notamment un dilatateur, un manchon de travail biseauté et un endoscope d’un angle de 20 degrés et d’une longueur de 177 mm, équipé d’un arbre ovale de 9,3 de diamètre et d’un canal de travail de 5,6 mm de diamètre. De plus, la procédure implique l’utilisation d’un poinçon Kerrison (5,5 mm), d’un rongeur (3-4 mm), d’un poinçon (5,4 mm), d’un radioablateur à commande de pointe appliquant un courant de radiofréquence de 4 MHz, d’un dispositif de pompe d’irrigation et d’aspiration de contrôle des fluides, d’une meule ovale de 5,5 mm avec protection latérale, d’une meule ronde et d’une meule diamantée. Au cours de la chirurgie, il est essentiel d’identifier les points de repère significatifs, notamment le pédicule caudal, la facette ascendante, la fibrose annulaire, le ligament longitudinal postérieur et la racine nerveuse sortante. Les étapes de la technique sont relativement faciles à suivre, surtout lorsqu’on utilise les instruments appropriés et qu’on a une bonne compréhension de l’anatomie. Des études de recherche ont démontré des résultats comparables à ceux des techniques de microdiscectomie ouverte. ETALD se présente comme une option sûre pour la discectomie lombaire, car il minimise la perturbation des tissus, entraîne une faible douleur postopératoire au site chirurgical et permet une mobilisation précoce.

Introduction

L’approche transforaminale endoscopique complète pour la discectomie lombaire (ETALD) gagne en popularité en tant que technique peu invasive dans divers centres médicaux. Il offre l’avantage de nécessiter moins de rétraction musculaire et d’ablation osseuse par rapport aux techniques conventionnelles ^1,2. Au fil du temps, la technique a connu des progrès depuis sa description initiale. Les chirurgies conventionnelles ont donné de bons résultats ; Cependant, la fibrose épidurale survient dans environ 10 % des cas, entraînant des symptômes ^3,4.

L’approche transforaminale offre un accès latéral, éliminant le risque de perturbation des structures du canal rachidien, ce qui en fait une voie plus physiologique et réduisant le risque de déstabilisation induite par l’opération. Il facilite également la chirurgie de révision si nécessaire 5,6,7,8. ETALD est efficace pour éliminer les hernies discales intra- et extraforaminales, et il permet d’enlever le matériel discale du canal rachidien en s’approchant de l’espace discale ^9,10.

Malgré ses avantages, ETALD présente des limites, telles qu’un accès limité en raison des structures abdominales et pelviennes, et une obstruction par une crête iliaque haute 8,11,12,13. Initialement, l’évacuation de l’espace discale était nécessaire pour une décompression adéquate, mais avec les progrès des outils chirurgicaux et de l’optique, la visualisation directe permet de retirer le fragment de disque de son emplacement 14,15,16.

L’objectif principal de cette nouvelle procédure est de minimiser les lésions tissulaires et de réduire les résultats négatifs à long terme. Cette étude vise à décrire en détail la technique actuelle d’ETALD.

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Protocole

Ce protocole d’étude a été approuvé par le Conseil d’examen institutionnel de la Faculté de médecine de l’Université d’Istanbul, garantissant le respect des directives éthiques et la sécurité des patients. De plus, avant leur participation à l’étude, le consentement éclairé de tous les patients a été obtenu.

1. Procédures préopératoires

1. Effectuez la chirurgie sous anesthésie générale, en respectant le protocole d’anesthésie approuvé par l’établissement. Installez l’endoscope, les instruments optiques et les dispositifs d’arceau dans la salle d’opération (voir le tableau des matériaux).
2. Vérifiez les outils avant de commencer la procédure.
   REMARQUE : Les outils nécessaires sont : le dilatateur, le manchon de travail biseauté, un endoscope avec un angle de 20 degrés et une longueur de 177 mm avec un arbre ovale de 9,3 de diamètre avec un canal de travail de 5,6 mm de diamètre, un rongeur 3-4 mm, un poinçon Kerrison 5,5 mm, un poinçon 5,4 mm, une meule ronde, un dispositif de pompe d’irrigation et d’aspiration de contrôle des fluides, un radioablateur de commande de pointe appliquant un courant de radiofréquence de 4 MHz, Fraise ovale de 5,5 mm avec protection latérale, et le diamant rond (voir tableau des matériaux).

2. Technique chirurgicale

1. Placez le patient en position couchée avec des oreillers de soutien du thorax et du bassin. Un chirurgien peut effectuer l’opération, mais un assistant faciliterait la procédure.
2. Placez l’arceau et obtenez une radiographie latérale pour marquer la ligne postérieure de la facette. Obtenez la vue antéropostérieure (AP) pour marquer le milieu de l’espace du disque intervertébral où la discectomie est prévue.
   REMARQUE : Lors de l’obtention des radiographies, assurez-vous que les plaques d’extrémité sont parallèles. Les plaques d’extrémité sont parallèles lorsqu’il n’y a pas de double contour dans le balayage et seulement une seule ligne superposée.
3. Effectuez une incision cutanée de 1 cm à l’aide d’une lame de 11 à l’intersection des lignes.
4. Placez l’aiguille spinale 18 G de 10 pouces de long sous la vue radiographique AP jusqu’au bord médial du pédicule. Vérifiez que la radiographie latérale se trouve dans le bord inférieur du foramen intervertébral et que la dorsale et la caudale sont jusqu’au bord dorsal de la fibrose annulaire.
5. Placez le fil-guide à l’intérieur de l’aiguille vertébrale. Retirez l’aiguille de la colonne vertébrale, puis introduisez le dilatateur sur le fil de guidage. Lors de l’introduction du dilatateur, assurez-vous que sa direction est la même que celle du fil de guidage.
6. Obtenez des vues aux rayons X AP tout en faisant avancer le dilatateur pour une entrée en toute sécurité. Retirez le fil-guide lorsque le dilatateur se trouve dans la partie caudale du foramen et le bord médial du pédicule dans la vue AP. Vérifiez la vue latérale, de sorte que le dilatateur soit dorsal à l’anneau et non dans l’espace discal.
7. Introduisez le manchon de travail biseauté sur le dilatateur. Assurez-vous que la poignée du manchon de travail biseauté se trouve du même côté que le bord long de la pointe de l’instrument.
   1. Lors de l’introduction du manchon de travail, assurez-vous que la poignée est dans l’aspect dorsal pour protéger la racine nerveuse sortante. Lorsque le manchon de travail est en place, tournez-le de 180 degrés par rapport au côté caudal.
      REMARQUE : La rotation du côté caudal est à nouveau pour protéger la racine nerveuse sortante puisque la racine nerveuse est supérieure au manchon de travail. Sur le côté inférieur se trouve le pédicule caudal, qui est l’endroit le plus sûr pour faire pivoter le bord long du manchon de travail biseauté.
8. Retirez le dilatateur et introduisez l’endoscope à travers le manchon de travail.
9. Visualisez la fibrose de l’anneau, le ligament longitudinal postérieur (LPL) et le tissu adipeux épidural. Ne pas entrer dans le canal rachidien car la pathologie n’y est pas.
10. Coagulez les saignements pour avoir une visualisation claire tout au long de la procédure. Ici, on verra la facette ascendante dans la partie dorsale, et dans la partie inférieure, on verra le pédicule caudal.
11. Faites pivoter le manchon de travail et l’endoscope vers l’aspect crânien. Cette manœuvre permet une vue claire des vaisseaux, du tissu adipeux et des ligaments du foramen intervertébral. Utilisez le radioablateur bipolaire pour coaguler ces structures, puis retirez-les avec le rongeur de 3 mm.
12. Après avoir retiré les tissus mous, assurez-vous que le fragment de disque devient visible, positionné au-dessus du défaut de l’anneau. Au-dessus du matériau du disque, on peut observer la racine nerveuse sortante, qui est comprimée par le fragment de disque.
13. Retirez le fragment de disque à l’aide du poinçon Kerrison et du rongeur. Le fragment de disque peut apparaître plus gros pendant la chirurgie qu’il n’apparaît en imagerie par résonance magnétique (IRM) préopératoire en raison de la compression dans une zone confinée. Cependant, lors du retrait du matériau du disque, la racine nerveuse est efficacement décompressée.
    REMARQUE : S’il existe une sténose osseuse dans le foramen intervertébral, l’ablation osseuse peut être réalisée à l’aide d’une fraise ovale de 5,5 mm avec protection latérale, d’une meule ronde ou d’une meule de diamant.
14. Évacuez l’espace disque en utilisant le défaut annulaire existant par rongeur. En particulier pour l’espace discale intervertébral élevé, l’évacuation de l’espace discal est recommandée pour éviter les hernies discales récurrentes.
15. Sceller la zone évacuée et les marges des défauts de l’anneau par coagulation pour éviter les récidives.
16. Après l’hémostase, terminez la procédure en retirant le système endoscopique. Utilisez une seule suture 3-0 pour la fermeture ; Aucun drainage n’est nécessaire.

3. Procédures postopératoires et suivi

1. Demandez aux patients de commencer la prise orale dans les 6 heures postopératoires. Mobiliser les patients le lendemain de l’opération.
   REMARQUE : Les niveaux de douleur postopératoires sont minimes, éliminant la nécessité d’une utilisation prolongée d’analgésiques. Pour remédier à tout inconfort sur le site de l’opération, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être administrés.
2. Ne recommandez pas la physiothérapie et la rééducation ou un corset lombaire.
3. Si les symptômes du patient ont disparu après la chirurgie, n’effectuez pas d’IRM postopératoire.
4. Retirez la suture au cours de la première semaine d’opération.
5. Recommander aux patients d’être admis à la clinique externe au cours de la première et de la quatrième semaine d’opération.

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Résultats

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) préopératoire révèle une hernie discale paracentrale gauche qui provoquait une compression sur la racine nerveuse L5 gauche. Cependant, les IRM postopératoires montrent une décompression réussie de la racine nerveuse L5 gauche, comme le montre la figure 1. Tout au long de la procédure, une irrigation continue a été utilisée, ce qui a rendu difficile la mesure précise de la quantité exacte de perte de...

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Discussion

En cas de hernie discale, la réalisation d’une décompression complète est essentielle et peut être réalisée de manière optimale sous contrôle visuel 17,18,19. Les progrès techniques ont permis d’obtenir une telle décompression même par une approche endoscopique complète. La mise au point d’optiques, d’endoscopes et d’instruments améliorés introduits par le canal de travai...

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matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
BURR OVAL Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	PACK=1 PC, WL 290 mm, with lateral protection
C-ARM	ZIEHM SOLO		C-arm with integrated monitor
DILATOR ID 1.1 mm OD 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	For single-stage dilatation, TL 235 mm, reusable
ENDOSCOPE	RiwoSpine	892103253	20 degrees viewing angle and 177 mm length with a 9.3 mm diameter oval shaft with a 5.6 mm diameter working channel
KERRISON PUNCH 5.5 x 4.5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°, TL 460 mm, hinged pushrod, reusable
PUNCH Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
PUNCH Ø 5.4 mm WL 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, with irrigation connection, reusable
RADIOABLATOR RF BNDL	RiwoSpine	23300011
RF INSTRUMENT BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mm	RiwoSpine	4993691	for endoscopic spine surgery, flexible insert, integrated connection cable WL 3 m with device plug to Radioblator RF 4 MHz, sterile, for single use
RONGEUR Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
WORKING SLEEVE ID 9.5 mm OD 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, distal end beveled, graduated, reusable