Vollendoskopischer transforaminaler Zugang zur lumbalen Diskektomie

Zusammenfassung

Das vorliegende Protokoll beschreibt den vollendoskopischen transforaminalen Zugang zur lumbalen Diskektomie, bei dem es sich um eine sichere Technik handelt, die keine Muskelretraktion oder Knochenentfernung erfordert.

Zusammenfassung

Mit dem technischen Fortschritt gewinnt der vollendoskopische transforaminale Ansatz für die lumbale Diskektomie (ETALD) an Popularität. Bei dieser Technik werden verschiedene Werkzeuge und Instrumente verwendet, darunter ein Dilatator, eine abgeschrägte Arbeitshülse und ein Endoskop mit einem Winkel von 20 Grad und einer Länge von 177 mm, das mit einem ovalen Schaft mit einem Durchmesser von 9,3 mm und einem Arbeitskanal mit einem Durchmesser von 5,6 mm ausgestattet ist. Darüber hinaus umfasst das Verfahren die Verwendung eines Kerrison-Stempels (5,5 mm), eines Rongeurs (3-4 mm), eines Stempels (5,4 mm), eines Spitzensteuerungsradioablators mit einem Hochfrequenzstrom von 4 MHz, eines Spül- und Saugpumpengeräts zur Flüssigkeitssteuerung, eines ovalen 5,5-mm-Fräsers mit seitlichem Schutz, eines runden Grats und eines runden Diamanten. Während der Operation ist es wichtig, wichtige Orientierungspunkte zu identifizieren, darunter den Schwanzstiel, die aufsteigende Facette, die Anulusfibrose, das hintere Längsband und die austretende Nervenwurzel. Die Schritte der Technik sind relativ einfach zu befolgen, insbesondere wenn man die entsprechenden Instrumente verwendet und ein gutes Verständnis der Anatomie hat. Forschungsstudien haben vergleichbare Ergebnisse wie bei offenen Mikrodiskektomie-Techniken gezeigt. ETALD stellt sich als sichere Option für die lumbale Diskektomie dar, da es die Gewebezerstörung minimiert, zu geringen postoperativen Schmerzen an der Operationsstelle führt und eine frühzeitige Mobilisierung ermöglicht.

Einleitung

Der vollendoskopische transforaminale Zugang zur lumbalen Diskektomie (ETALD) erfreut sich als minimalinvasive Technik in verschiedenen medizinischen Zentren zunehmender Beliebtheit. Sie bietet den Vorteil, dass im Vergleich zu herkömmlichen Techniken weniger Muskelretraktion und Knochenentfernung erforderlich sind ^1,2. Im Laufe der Zeit hat sich die Technik seit ihrer ersten Beschreibung weiterentwickelt. Konventionelle Operationen haben gute Ergebnisse gezeigt; In etwa 10 % der Fälle tritt jedoch eine Epiduralfibrose auf, die zu Symptomen führt ^3,4.

Der transforaminale Zugang ermöglicht einen lateralen Zugang, wodurch das Risiko einer Störung der Spinalkanalstrukturen eliminiert wird, was ihn zu einem physiologischeren Weg macht und das Risiko einer operationenbedingten Destabilisierung verringert. Es erleichtert auch die Revisionsoperation, falls ^{erforderlich5,6,7,8}. ETALD ist wirksam bei der Entfernung sowohl intra- als auch extraforaminaler Bandscheibenvorfälle und ermöglicht die Entfernung von Bandscheibenmaterial aus dem Spinalkanal durch Annäherung an den Bandscheibenraum ^9,10.

Trotz seiner Vorteile weist ETALD Einschränkungen auf, wie z. B. einen eingeschränkten Zugang aufgrund von Bauch- und Beckenstrukturen und eine Obstruktion durch einen hohen Beckenkamm 8,11,12,13. Ursprünglich war eine Evakuierung des Bandscheibenraums für eine angemessene Dekompression erforderlich, aber mit Fortschritten bei chirurgischen Instrumenten und Optiken ermöglicht die direkte Visualisierung die Entfernung des Bandscheibenfragments von seiner Position 14,15,16.

Das Hauptziel dieses neuen Verfahrens ist es, Gewebeschäden zu minimieren und negative Langzeitfolgen zu reduzieren. Ziel dieser Studie ist es, die aktuelle Technik für ETALD im Detail zu beschreiben.

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Protokoll

Dieses Studienprotokoll wurde vom Institutional Review Board der Medizinischen Fakultät der Universität Istanbul genehmigt, um die Einhaltung ethischer Richtlinien und die Patientensicherheit zu gewährleisten. Darüber hinaus wurde vor ihrer Teilnahme an der Studie von allen Patienten eine Einverständniserklärung eingeholt.

1. Präoperative Eingriffe

1. Führen Sie die Operation unter Vollnarkose unter Einhaltung des institutionell anerkannten Narkoseprotokolls durch. Stellen Sie das Endoskop, die optischen Instrumente und die C-Bogen-Geräte in den Operationssaal (siehe Materialtabelle).
2. Überprüfen Sie die Werkzeuge, bevor Sie mit dem Vorgang beginnen.
   HINWEIS: Die notwendigen Werkzeuge sind: der Dilatator, die abgeschrägte Arbeitshülse, ein Endoskop mit einem Winkel von 20 Grad und einer Länge von 177 mm mit einer ovalen Welle mit einem Durchmesser von 9,3 mm und einem Arbeitskanal von 5,6 mm, ein Rongeur 3-4 mm, ein Kerrison-Stempel 5,5 mm, ein Stempel 5,4 mm, ein runder Grat, ein Spül- und Saugpumpengerät zur Flüssigkeitssteuerung, ein Spitzensteuerradioablator mit einem Hochfrequenzstrom von 4 MHz, 5,5 mm ovaler Grat mit seitlichem Schutz und Diamant rund (siehe Materialtabelle).

2. Operationstechnik

1. Bringen Sie den Patienten mit Thorax- und Beckenstützkissen in Bauchlage. Ein Chirurg kann die Operation durchführen, aber ein Assistent würde den Eingriff erleichtern.
2. Platzieren Sie den C-Bogen und machen Sie eine laterale Röntgenaufnahme, um die hintere Linie der Facette zu markieren. Nehmen Sie die anteroposteriore (AP) Ansicht auf, um die Mitte des Bandscheibenraums zu markieren, in der die Diskektomie beabsichtigt ist.
   HINWEIS: Stellen Sie beim Aufnehmen der Röntgenaufnahmen sicher, dass die Endplatten parallel sind. Die Stirnplatten sind parallel, wenn im Scan keine Doppelkontur und nur eine überlagerte einzelne Linie vorhanden ist.
3. Führen Sie einen 1 cm langen Hautschnitt mit einer 11-Klinge am Schnittpunkt der Linien durch.
4. Platzieren Sie die 10 Zoll lange 18 G Wirbelsäulennadel unter der AP-Röntgenansicht bis zum medialen Rand des Pedikels. Überprüfen Sie, ob sich die laterale Röntgenaufnahme im unteren Rand des Foramen intervertebrale und dorsal und kaudal zum dorsalen Rand der Anulusfibrose befindet.
5. Legen Sie den Führungsdraht in die Spinalnadel. Entfernen Sie die Spinalnadel und führen Sie dann den Dilatator über den Führungsdraht ein. Achten Sie beim Einführen des Dilatators darauf, dass seine Richtung mit der des Führungsdrahts übereinstimmt.
6. Erhalten Sie AP-Röntgenansichten, während Sie den Dilatator für einen sicheren Eintritt vorschieben. Entfernen Sie den Führungsdraht, wenn sich der Dilatator im kaudalen Teil des Foramens und der mediale Rand des Stiels in der AP-Ansicht befindet. Überprüfen Sie die Seitenansicht, so dass sich der Dilatator dorsal zum Anulus und nicht im Bandscheibenraum befindet.
7. Führen Sie die abgeschrägte Arbeitshülse über den Dilatator ein. Achten Sie darauf, dass sich der Griff der abgeschrägten Arbeitshülse auf der gleichen Seite wie die lange Kante der Instrumentenspitze befindet.
   1. Achten Sie beim Einführen der Arbeitshülse darauf, dass sich der Griff in der dorsalen Seite befindet, um die austretende Nervenwurzel zu schützen. Wenn die Arbeitshülse an Ort und Stelle ist, drehen Sie die Arbeitshülse um 180 Grad von der kaudalen Seite.
      HINWEIS: Die Drehung von der kaudalen Seite dient wiederum dem Schutz der austretenden Nervenwurzel, da die Nervenwurzel der Arbeitshülse überlegen ist. Auf der unteren Seite befindet sich der Schwanzstiel, der die sicherere Stelle ist, um die lange Kante der abgeschrägten Arbeitshülse zu drehen.
8. Entfernen Sie den Dilatator und führen Sie das Endoskop durch die Arbeitshülse ein.
9. Visualisieren Sie die Anulusfibrose, das hintere Längsband (PLL) und das epidurale Fettgewebe. Betreten Sie den Wirbelkanal nicht, da die Pathologie nicht vorhanden ist.
10. Koagulationsblutungen, um eine klare Visualisierung während des gesamten Eingriffs zu haben. Hier sieht man die aufsteigende Facette im dorsalen Teil und im unteren Teil den Schwanzstiel.
11. Drehen Sie die Arbeitshülse und das Endoskop in den Schädelbereich. Dieses Manöver ermöglicht eine klare Sicht auf die Gefäße, das Fettgewebe und die Bänder innerhalb des Foramen intervertebralis. Verwenden Sie den bipolaren Radioablator, um diese Strukturen zu koagulieren, und entfernen Sie sie anschließend mit dem 3-mm-Rongeur.
12. Nach der Entfernung der Weichteile ist darauf zu achten, dass das Bandscheibenfragment sichtbar wird, das oberhalb des Anulusdefekts positioniert ist. Oberhalb des Bandscheibenmaterials ist die austretende Nervenwurzel zu sehen, die durch das Bandscheibenfragment zusammengedrückt wird.
13. Entfernen Sie das Scheibenfragment mit dem Kerrison-Stempel und dem Rongeur. Das Bandscheibenfragment kann während der Operation aufgrund der Kompression in einem begrenzten Bereich größer erscheinen als in der präoperativen Magnetresonanztomographie (MRT). Bei der Entfernung des Bandscheibenmaterials wird die Nervenwurzel jedoch effektiv dekomprimiert.
    HINWEIS: Liegt eine knöcherne Stenose im Foramen intervertebrale vor, kann die Knochenentfernung durch einen 5,5 mm ovalen Grat mit seitlichem Schutz, Grat rund oder Diamant rund erreicht werden.
14. Evakuieren Sie den Bandscheibenraum unter Ausnutzung des vorhandenen Anulusdefekts durch Rongeur. Insbesondere bei einem hohen Bandscheibenraum wird die Evakuierung des Bandscheibenraums empfohlen, um wiederkehrende Bandscheibenvorfälle zu verhindern.
15. Versiegeln Sie den evakuierten Bereich und die Ränder des Anulusdefekts durch Koagulation, um ein Wiederauftreten zu verhindern.
16. Schließen Sie nach der Blutstillung den Eingriff ab, indem Sie das endoskopische System entfernen. Verwenden Sie eine einzelne 3-0-Naht für den Verschluss; Es ist keine Drainage notwendig.

3. Postoperative Eingriffe und Nachsorge

1. Bitten Sie die Patienten, 6 Stunden nach der Operation mit der oralen Einnahme zu beginnen. Mobilisieren Sie die Patienten am nächsten Tag der Operation.
   HINWEIS: Die postoperativen Schmerzen sind minimal, so dass eine längere Einnahme von Schmerzmitteln nicht erforderlich ist. Um Beschwerden an der Operationsstelle zu behandeln, können nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) verabreicht werden.
2. Empfehlen Sie keine Physiotherapie und Rehabilitation oder ein Lendenkorsett.
3. Wenn die Symptome des Patienten nach der Operation abgeklungen sind, führen Sie keine postoperative MRT durch.
4. Entfernen Sie die Naht in der ersten Operationswoche.
5. Empfehlen Sie den Patienten, in der ersten und vierten Operationswoche in die Ambulanz aufgenommen zu werden.

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Ergebnisse

Die präoperativen Magnetresonanztomographien (MRT) zeigen einen linken parazentralen extrudierenden Bandscheibenvorfall, der eine Kompression an der linken L5-Nervenwurzel verursachte. Die postoperativen MRT-Scans zeigen jedoch eine erfolgreiche Dekompression der linken L5-Nervenwurzel, wie in Abbildung 1 dargestellt. Während des gesamten Eingriffs wurde eine kontinuierliche Spülung durchgeführt, was es schwierig machte, die genaue Menge des Blutverlusts...

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Diskussion

Bei einem Bandscheibenvorfall ist eine vollständige Dekompression unerlässlich und kann unter visueller Kontrolle optimal durchgeführt werden 17,18,19. Der technische Fortschritt hat es möglich gemacht, eine solche Dekompression auch durch einen vollendoskopischen Ansatz zu erreichen. Die Entwicklung verbesserter Optiken, Endoskope und Instrumente, die über den Arbeitskanal eingeführt wurd...

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Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
BURR OVAL Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	PACK=1 PC, WL 290 mm, with lateral protection
C-ARM	ZIEHM SOLO		C-arm with integrated monitor
DILATOR ID 1.1 mm OD 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	For single-stage dilatation, TL 235 mm, reusable
ENDOSCOPE	RiwoSpine	892103253	20 degrees viewing angle and 177 mm length with a 9.3 mm diameter oval shaft with a 5.6 mm diameter working channel
KERRISON PUNCH 5.5 x 4.5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°, TL 460 mm, hinged pushrod, reusable
PUNCH Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
PUNCH Ø 5.4 mm WL 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, with irrigation connection, reusable
RADIOABLATOR RF BNDL	RiwoSpine	23300011
RF INSTRUMENT BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mm	RiwoSpine	4993691	for endoscopic spine surgery, flexible insert, integrated connection cable WL 3 m with device plug to Radioblator RF 4 MHz, sterile, for single use
RONGEUR Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
WORKING SLEEVE ID 9.5 mm OD 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, distal end beveled, graduated, reusable