요추 디스크 절제술을 위한 Full-Endoscopic Transforaminal 접근법

요약

본 프로토콜은 요추 추간판 절제술을 위한 전체 내시경 경추간판 접근법을 설명하며, 이는 근육 수축이나 뼈 제거가 필요하지 않은 안전한 기술입니다.

초록

기술 발전으로 요추 디스크 절제술(ETALD)을 위한 전체 내시경 경추공 접근법이 인기를 얻고 있습니다. 이 기술은 확장기, 비스듬한 작업 슬리브, 20도 각도 및 177mm 길이의 내시경을 포함한 다양한 도구와 기구를 사용하며 9.3 직경의 타원형 샤프트와 5.6 mm 직경의 작업 채널이 장착되어 있습니다. 또한 절차에는 Kerrison 펀치(5.5mm), rongeur(3-4mm), 펀치(5.4mm), 4MHz의 무선 주파수 전류를 적용하는 팁 제어 방사선 차단기, 유체 제어 관개 및 흡입 펌프 장치, 측면 보호 기능이 있는 5.5mm 타원형 버, 버 라운드 및 다이아몬드 라운드. 수술 중에는 꼬리 척추경, 상행 후관절, 고리 섬유증, 후방 종인대 및 출구 신경근을 포함한 중요한 랜드마크를 식별하는 것이 중요합니다. 이 기술의 단계는 특히 적절한 도구를 사용하고 해부학을 잘 이해할 때 비교적 쉽게 따라할 수 있습니다. 연구 연구는 개방형 미세 디스크 절제술 기술과 유사한 결과를 보여주었습니다. ETALD는 조직 파괴를 최소화하고 수술 후 수술 부위 통증을 낮추며 조기 거동을 가능하게 하기 때문에 요추 추간판 절제술을 위한 안전한 옵션으로 제시됩니다.

서문

요추 디스크 절제술(ETALD)을 위한 전체 내시경 경추간공 접근법은 다양한 의료 센터에서 최소 침습 기술로 인기를 얻고 있습니다. 이는 기존 기술에 비해 근육 수축 및 뼈 제거가 덜 필요한 이점을 제공합니다 ^1,2. 시간이 지남에 따라 이 기술은 초기 설명 이후 발전을 거듭했습니다. 기존 수술은 좋은 결과를 보여주었습니다. 그러나 경막외 섬유증은 약 10%의 사례에서 발생하며 증상을 유발합니다 ^3,4.

경추공(transforaminal) 접근법은 측면 접근을 제공하여 척추관 구조를 파괴할 위험을 제거하고, 보다 생리학적인 경로를 만들며, 작동으로 인한 불안정화의 위험을 줄입니다. 또한 필요한 경우 재수술을 더 쉽게 할 수 있다 ^5,6,7,8. ETALD는 추간판 내 및 추간판 탈출증을 모두 제거하는 데 효과적이며, 디스크 공간 ^9,10에 접근하여 척추관에서 디스크 물질을 제거할 수 있습니다.

이러한 장점에도 불구하고, ETALD는 복부와 골반 구조로 인한 접근이 제한되고 높은 장골능 능선에 의한 폐쇄와 같은 한계가 있습니다 8,11,12,13. 초기에는 적절한 감압을 위해 디스크 공간 배출이 필요했지만 수술 도구 및 광학 장치가 발전함에 따라 직접 시각화를 통해 디스크 조각을 해당 위치에서 제거할 수 있습니다 14,15,16.

이 새로운 절차의 주요 목표는 조직 손상을 최소화하고 부정적인 장기 결과를 줄이는 것입니다. 본 연구는 ETALD에 대한 현재의 기법을 상세히 기술하는 것을 목적으로 한다.

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프로토콜

이 연구 프로토콜은 이스탄불 대학교 의과대학의 기관 검토 위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받아 윤리 지침을 준수하고 환자 안전을 보장합니다. 또한, 연구에 참여하기 전에 모든 환자로부터 정보에 입각한 동의를 받았습니다.

1. 수술 전 절차

1. 전신 마취 하에 수술을 수행하며, 마취를 위해 기관에서 승인한 프로토콜을 준수합니다. 수술실에서 내시경, 광학 기구 및 C-arm 장치를 설정합니다( 재료 표 참조).
2. 절차를 시작하기 전에 도구를 확인하십시오.
   참고 : 필요한 도구는 확장기, 비스듬한 작업 슬리브, 20도 각도 및 177mm 길이의 내시경, 5.6mm 직경의 작업 채널이 있는 9.3 직경의 타원형 샤프트, rongeur 3-4mm, Kerrison 펀치 5.5mm, 펀치 5.4mm, 버 라운드, 유체 제어 관개 및 흡입 펌프 장치, 4MHz의 무선 주파수 전류를 적용하는 팁 제어 방사선 배블레이터, 측면 보호 기능이 있는 5.5mm 타원형 버와 다이아몬드 라운드( 재료 표 참조).

2. 외과 기술

1. 환자를 엎드린 자세로 눕히고 흉부와 골반 지지 베개를 놓습니다. 한 명의 외과의가 수술을 집도할 수 있지만, 보조원이 수술을 용이하게 해 줄 것입니다.
2. C-arm을 배치하고 측면 X-ray 보기를 얻어 패싯의 후방을 표시합니다. 추간판 절제술이 의도된 추간판 공간의 중간을 표시하기 위해 전후(AP) 보기를 얻습니다.
   알림: X선을 얻는 동안 엔드 플레이트가 평행한지 확인하십시오. 엔드 플레이트는 스캔에 이중 윤곽이 없고 겹쳐진 단일 선만 있을 때 평행합니다.
3. 선의 교차점에서 11개의 칼날로 피부를 1cm 절개합니다.
4. 10인치 길이의 18G 척추 바늘을 척추경의 내측 경계까지 AP X-ray 보기 아래에 놓습니다. 측면 X-ray 보기가 추간공의 아래쪽 경계에 있고 배쪽 및 꼬리쪽이 고리 섬유증의 등쪽 경계에 있는지 확인합니다.
5. 가이드 와이어를 척추 바늘 안에 넣습니다. 척추 바늘을 제거한 다음 가이드 와이어 위에 확장기를 삽입합니다. 확장기를 도입하는 동안 방향이 가이드 와이어와 동일한지 확인하십시오.
6. 안전한 진입을 위해 확장기를 전진시키는 동안 AP X-ray 보기를 얻습니다. 확장기가 AP에서 구멍의 꼬리 부분과 척추경의 내측 경계에 있을 때 가이드 와이어를 제거합니다. 측면으로 보기를 확인하여 확장기가 디스크 공간이 아닌 고리의 등쪽에 있는지 확인합니다.
7. 확장기 위에 비스듬한 작업 슬리브를 소개합니다. 경사진 작업 슬리브의 손잡이가 기기 팁의 긴 가장자리와 같은 쪽에 있는지 확인하십시오.
   1. 작업 슬리브를 도입할 때 나가는 신경근을 보호하기 위해 손잡이가 등쪽 측면에 있는지 확인하십시오. 작업 슬리브가 제자리에 있으면 작업 슬리브를 꼬리 쪽에서 180도 회전합니다.
      참고: 꼬리 쪽에서 회전하는 것은 신경근이 작업 소매보다 우수하기 때문에 나가는 신경근을 보호하기 위한 것입니다. 아래쪽에는 꼬리 척추경이 있는데, 이는 비스듬한 작업 슬리브의 긴 가장자리를 회전시키는 더 안전한 장소입니다.
8. 확장기를 제거하고 작업 슬리브를 통해 내시경을 삽입합니다.
9. 고리 섬유증, 후종인대(PLL) 및 경막외 지방 조직을 시각화합니다. 병리학이 없으므로 척추관에 들어가지 마십시오.
10. 시술 전반에 걸쳐 명확한 시각화를 갖기 위해 출혈을 응고합니다. 여기에서 등쪽 부분에서 상승하는 면을 볼 수 있고 아래쪽 부분에서는 꼬리 척추경을 볼 수 있습니다.
11. 작업 슬리브와 내시경을 두개골 쪽으로 돌립니다. 이 조작을 통해 추간공(intervertebral foramen) 내의 혈관, 지방 조직 및 인대를 명확하게 볼 수 있습니다. 바이폴라 방사선 배블레이터를 사용하여 이러한 구조를 응고시킨 다음 3mm 롱거로 제거합니다.
12. 연조직을 제거한 후 디스크 조각이 눈에 띄고 고리 결손보다 우위에 위치하는지 확인하십시오. 디스크 물질 위에서는 출구 신경근이 관찰될 수 있으며, 이는 디스크 조각에 의해 압축됩니다.
13. Kerrison 펀치와 롱거로 디스크 조각을 제거합니다. 디스크 조각은 제한된 영역에서의 압박으로 인해 수술 전 자기 공명 영상(MRI)에서 보이는 것보다 수술 중에 더 크게 보일 수 있습니다. 그러나 디스크 물질을 제거하면 신경근이 효과적으로 감압됩니다.
    참고: 추간공에 뼈 협착증이 있는 경우 측면 보호 기능이 있는 5.5mm 타원형 버, 버 라운드 또는 다이아몬드 라운드로 뼈를 제거할 수 있습니다.
14. rongeur의 기존 annulus defect를 사용하여 디스크 공간을 비우십시오. 특히 추간판 공간이 많은 경우 디스크 탈출증의 재발을 방지하기 위해 디스크 공간을 대피하는 것이 좋습니다.
15. 재발을 방지하기 위해 대피된 부위와 고리 결손 가장자리를 응고로 밀봉합니다.
16. 지혈 후 내시경 시스템을 제거하여 절차를 완료하십시오. 봉합을 위해 단일 3-0 봉합사를 사용하십시오. 배수가 필요하지 않습니다.

3. 수술 후 절차 및 후속 조치

1. 환자에게 수술 후 6시간 이내에 경구 섭취를 시작하도록 요청합니다. 수술 다음날에 환자를 동원하십시오.
   참고: 수술 후 통증 수준이 최소화되어 진통제를 장기간 사용할 필요가 없습니다. 수술 부위의 불편함을 해소하기 위해 비스테로이드성 항염증제(NSAID)를 투여할 수 있습니다.
2. 물리 치료 및 재활 또는 요추 코르셋을 권장하지 않습니다.
3. 수술 후 환자의 증상이 완화된 경우 수술 후 MRI를 실시하지 마십시오.
4. 수술 첫 주에 봉합사를 제거하십시오.
5. 환자가 수술 첫 주와 네 번째 주에 외래 환자 클리닉에 입원하도록 권장합니다.

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결과

수술 전 자기공명영상(MRI) 스캔은 좌측 L5 신경근에 압박을 일으키는 좌측 주중심추 돌출 디스크 탈출증을 보여줍니다. 그러나 수술 후 MRI 스캔은 그림 1에서 볼 수 있듯이 왼쪽 L5 신경근의 성공적인 감압을 보여줍니다. 시술 내내 지속적인 세척이 필요했기 때문에 정확한 출혈량을 정확하게 측정하기가 어려웠습니다. 그럼에도 불구하고, 수술 중에 ...

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토론

척추 추간판 탈출증의 경우, 완전한 감압을 달성하는 것이 필수적이며, 시력 조절 하에서 최적으로 수행할 수 있다 17,18,19. 기술 발전으로 인해 전체 내시경 접근 방식을 통해서도 이러한 감압을 달성할 수 있게 되었습니다. 작업 채널을 통해 도입된 개선된 광학 장치, 내시경 및 기기의 개발로 이 기술...

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자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
BURR OVAL Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	PACK=1 PC, WL 290 mm, with lateral protection
C-ARM	ZIEHM SOLO		C-arm with integrated monitor
DILATOR ID 1.1 mm OD 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	For single-stage dilatation, TL 235 mm, reusable
ENDOSCOPE	RiwoSpine	892103253	20 degrees viewing angle and 177 mm length with a 9.3 mm diameter oval shaft with a 5.6 mm diameter working channel
KERRISON PUNCH 5.5 x 4.5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°, TL 460 mm, hinged pushrod, reusable
PUNCH Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
PUNCH Ø 5.4 mm WL 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, with irrigation connection, reusable
RADIOABLATOR RF BNDL	RiwoSpine	23300011
RF INSTRUMENT BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mm	RiwoSpine	4993691	for endoscopic spine surgery, flexible insert, integrated connection cable WL 3 m with device plug to Radioblator RF 4 MHz, sterile, for single use
RONGEUR Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
WORKING SLEEVE ID 9.5 mm OD 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, distal end beveled, graduated, reusable