Los autores agradecen todos los equipos clínicos que contribuyen diariamente a la atención de pacientes AVM en UCSD.

todos los procedimientos descritos a continuación se realizan como estándar del cuidado para los pacientes con malformaciones arteriovenosas cerebrales, después de obtener el consentimiento informado según lineamientos institucionales.
 1. inicial evaluación paciente y la proyección de imagen Nota: pacientes con unruptured AVMs presentan a menudo después de que la malformación es descubierta en proyección de imagen para el workup del dolor de cabeza o convulsiones. Pacientes con MAV roto presentan a menudo con inicio agudo del dolor de cabeza, náuseas, vómitos, debilidad, entumecimiento o cambios en la visión.
<ol><li>Obtener una completa historia entrevistando a la paciente y/o familia (para determinar estado de ruptura anterior, antecedentes familiares) y realizar un detallado examen neurológico evaluar nivel de conciencia y orientación, la función del nervio craneal, extremidad función motora y sensorial y reflejos. Este examen puede identificar déficits neurológicos como resultado de robo vascular oculta, efecto de masa local y cambios visuales (con malformaciones arteriovenosas occipitales). En caso de una ruptura de la MAV, admite el paciente a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y cuidar según American Heart Association (AHA) / las directrices de la American Stroke Association (ASA) en conjunto con el neurocrítico cuidado del equipo. 9</li> <li>obtener una contraste no cabeza la tomografía computada (TC) según el protocolo institucional para evaluar la hemorragia aguda, es decir, una zona de hiperdensidad intracraneal anormal, a menudo con efecto de masa. Obtención de imágenes vasculares mediante TAC o resonancia magnética (RM)-angiografía por protocolo institucional para definir la vasculatura cerebral y cualquier anormalidad vascular subyacente. 10 realizar interpretación de todas las imágenes de Neurocirugía y radiología equipos.</li>
	<li>Si el paciente está neurológicamente estable, obtener el consentimiento informado y el libro el paciente para la proyección de imagen vascular definitiva mediante embolización de catéter 6-vaso angiografía ± (véase las secciones 2 y 3 abajo). Si el paciente tiene declinación neurológica progresiva de una hemorragia, colocar a un monitor de presión intracraneal o iniciar tratamientos osmóticos con arreglo a las directrices de AHA/ASA 9. Buscar hematoma evacuación ± AVM resección (véase sección 4 más abajo) antes de o inmediatamente después de la angiografía por catéter diagnóstico de seis vasos.</li>
</ol> 2. La angiografía de 6 vasos <ol><li>posición el paciente decúbito supino en la fluoroscopia mesa después de la administración de un sedante ligero si estable o bajo anestesia general si inestable con la asistencia del equipo de Anestesiología (típica inducción para intubación con fentanilo [5-10 ucg/kg], midazolam [0.2-0.4 mg/kg] y 0.5 mg/kg de rocuronio, seguida de mantenimiento de la anestesia con propofol en 50 -150 ucg/kg/min y remifentanilo en 0.1-0.5 ucg/kg/min). 11</li> <li>Coloque una vaina de la arteria femoral derecha con un kit de acceso de ingle de micropunción y una técnica modificada de Seldinger. 12 <ol><li>limpiar (con un 2% clorhexidina gluconato y 70% alcohol isopropílico) y cubra sterilely la ingle.</li>
		<li>Palpar la arteria femoral en el pliegue inguinal. Inyectar 1-2 mL de 1% ácido clorhídrico de la lidocaína como anestésico local en el tejido subcutáneo superficial. Inserte la aguja de micro en el lumen de la arteria femoral con la aguja en un ángulo de 45° a la piel.</li>
		<li>Avanzar en un cable de micro a través de la micro-aguja y retire la aguja micro manteniendo el cable de micro en el lugar. Hacer un 0,5 cm de punción de la piel con una cuchilla # 11 en el sitio de microhilos salir piel.</li>
		<li>Insertar un dilatador de vaso y luego retirar la parte interior y micro alambre del dilatador de vaso, mantener la parte externa del dilatador de vaso en su lugar.</li>
		<li>Insertar un alambre de J a través del lumen del dilatador de vaso y retire el dilatador del recipiente, manteniendo el alambre J en lugar.</li>
		<li>Inserte una vaina de 5 o 6-francés sobre el alambre de J en la arteria femoral. Retire el alambre J, manteniendo la envoltura en lugar de la arteria.</li>
	</ol></li> <li>Avanzar una guía de 0,035 y catéter de diagnóstico 4-francés cephalad bajo fluoroscopia mono o biplano (3-5 marcos por segundo) a la aorta ascendente y selectivamente cateterismo y de la imagen mediante la inyección de 5-8 mL de agente de contraste radio-opaco ( 240 mg/mL) las arterias carótidas derecha externas e internas, la arteria vertebral derecha, la arteria carótida interna izquierda, la arteria carótida externa izquierda y la arteria vertebral izquierda.</li>
	<li>Informe registró imágenes angiográficas de las carreras de buque anterior para determinar la alimentación de los vasos y drenan las venas de la MAV.</li>
	<li>Si la embolización aguda no persiguió, extraer el catéter diagnóstico y guía y asegurar la arteria femoral con un dispositivo sellador según las instrucciones del fabricante, 13 o manteniendo la presión durante al menos 10 minutos</li>
</ol> 3. Embolización de MAV Nota: Si el AVM es favorable a la endovascular y el posterior tratamiento quirúrgico (como se define por escalas de clasificación establecido 1 , 8, así como cirujano y jornadas multidisciplinarias evaluaciones), la embolización inicial puede llevar a cabo de manera tardía o en la misma sesión como la angiografía de diagnóstico. A menudo se realizan embolizaciones para disminuir el riesgo de ruptura y el movimiento de la dinámica del flujo rápidamente alterada.
<ol><li>Obtener el consentimiento informado. Con la ayuda de anestesia Coloque al paciente bajo anestesia general como en 2.1 y coloque al paciente decúbito dorsal sobre la mesa de fluoroscopia (si no al mismo tiempo como angiograma inicial).</li>
	<li>Junto con un equipo de supervisión neura, establecer base neuromonitoring través de potenciales evocados somáticosensoriales (SSEPs), potenciales evocados motor transcranial (TcMEPs), potenciales evocados visuales (VEPs), las respuestas auditivas del médula oblonga (ABRs), o Electroencefalografía (EEG). Continuar la vigilancia de neuro en todo el caso para realizar un seguimiento en tiempo real la función de vías neuronales críticas. SSEPs, TcMEPs y EEG se utilizan como parte de un protocolo estándar de supervisión neura, con adición de Abr para las lesiones de la arteria vertebral basilar/y VEPs para las lesiones de la corteza visual. 14</li> <li>obtener acceso arterial femoral utilizando la técnica de Seldinger modificada e inserte una vaina femoral 6-francés como en 2.2.</li>
	<li>Introducir un sistema coaxial premontado que consiste en un catéter guía 6-francés (un más grande calibre catéter por fuera del sistema de estabilización), un catéter de diagnóstico 4-francés (un más pequeño diámetro catéter colocado dentro de la guía 6-francés cateterización selectiva del vaso) y una guía de 0.035 (colocado dentro del lumen del catéter diagnóstico 4 francés de orientación del sistema) como una unidad dentro de la vaina femoral.</li>
	<li>Como en 2.3 avance el sistema coaxial cephalad y selectivamente cateterizar el grande-calibre cervical recipiente (es decir, izquierda o derecha interna carótida o la arteria vertebral) de que el vaso deseado de AVM alimentación origina con el catéter diagnóstico y avance el catéter guía al segmento cervical adecuado apoyo. Retire el catéter diagnóstico, asegurar el escurrimiento adecuado recipiente vía rápida dispersión de una pequeña inyección de contraste y realizar un angiograma diagnóstico (bajo fluoroscopia mono o biplano, 3-5 marcos por segundo) por la inyección de contraste radio-opaco (5-8 mL de 240 mg/mL) para evaluar el riego sanguíneo de la MAV. Una imagen de guía de overlay (superposición de lo deseable recipiente con fluoroscopia en tiempo real) o imagen de mapa de ruta (plantilla de resta de buque) entonces se crea para ayudar a micro-cateterización del buque objetivo AVM.</li>
	<li>Introducir un microcatéter compatible con dimetil-sulfóxido (DMSO) y microhilos en el catéter guía en la ingle y avanzar la cefálica a cateterizar selectivamente la arteria de alimentación deseada con superposición o plan de trabajo.</li>
	<li>Una vez alcanzada la posición de la embolización con el microcatéter se purgan con (DMSO). Una vez lavado, embolizar el nido de la MAV y la arteria de alimentación deseada mediante la inyección controlada de un agente embólico líquido radio-opaco bajo una imagen negativa de la hoja de ruta hasta llega a la tolerancia de reflujo. Volumen total de embolisate utilizado se basa en el tamaño de la lesión, penetración del nidus y reflujo permisible. Tenga cuidado para evitar el reflujo embolisate en arterias no AVM o embolización distal en venas de drenaje. Una vez que la embolización es completa, se lleva a cabo la posterior aspiración de la jeringa de la embolización y se retira el catéter bajo visualización fluoroscópica.</li>
	<li>Repetir según sea necesario por catheterizing otros recipientes de alimentación, con el objetivo de al menos 50% embolización nidal preoperatoria. 15 por lo general, sólo uno o dos recipientes de alimentación y &#60; 40% de lo nidus se embolizó en un único procedimiento, realizar embolizaciones etapas común.</li>
	<li>Final de realizar la proyección de imagen por el contrario la inyección a través del catéter guía como en el paso 3.5 para evaluar la embolización de MAV y asegurar la permeabilidad de los padres los vasos vasculares.</li>
	<li>Retirar el catéter guía y cerrar la arteria femoral como en el paso 2.5. Si el paciente se va a tomar directamente al o para la resección, la vaina femoral puede dejarse en su lugar para angiografía intraoperatoria (descrito en el paso 4.8).</li>
</ol> 4. Resección de MAV <ol><li>obtener informado consentimiento, con asistencia del lugar de la anestesia el paciente bajo anestesia general como en el paso 2.1, la posición y el paciente basados en la localización de la MAV y desea craneotomía. Tener consentimiento de sangre y productos disponibles.</li>
	<li>Junto con un equipo de neuromonitoring, establecer línea base neuromonitoring como se describe en 3.2, con monitoreo continuo durante todo el caso.</li>
	<li>Sincroniza la proyección de imagen preoperativa con sistema de neuro-navegación intraoperatoria con superficie registro coincidencia, marcador o indicador, según las especificaciones de sistema de Neuronavegación.</li>
	<li>Obtener acceso de ingle como en el paso 2.2, si la vaina no está ya en lugar.</li>
	<li>Realizar una craneotomía a la medida de la ubicación específica de la MAV en el cráneo usando un sistema de taladro de alta potencia, asegurando una exposición amplia huesuda.
	<ol><li>Haga una incisión en la piel y la galea usando una hoja #15. Obtener hemostasia por la colocación de clips Raney en los bordes de la piel o con electrocauterio Bovie usando el coagular (productos médicos Bovie, Clearwater, FL). Si la incisión prevista involucra músculo subyacente, haga una incisión en la fascia muscular con electrocauterización. Exponer el cráneo elevando el colgajo de tejido blando incisas del hueso con un elevador perióstico. Alternativamente, un injerto pericranial puede recolectarse por separado en este momento para ayudar más adelante con cierre. Ganchos se utilizan para retracción de tejidos blandos. Irrigue y obtener hemostasia.</li>
		<li>Crear uno o varios agujeros de las rebabas en la periferia de la craneotomía deseada con un fósforo de 3 mm de diámetro taladro bit utilizando un alto sistema de taladro eléctrico. Los agujeros de las rebabas adicional permitirá cortes óseos más cortos y la dura a decapar multifocalmente antes de realizar la craneotomía.</li>
		<li>Tira la dura localmente desde el interior del cráneo por raspado de la superficie interna del hueso con un elevador hueso o accesorio placa-base y completar la craneotomía conectando los agujeros de las rebabas con una broca de taladro cónico con un accesorio placa-base para dural protección. Si es posible, plan de la craneotomía para garantizar el acceso temprano a cisternas de líquido cerebroespinal (CFS) para el drenaje de.</li>
		<li>o bien, colocar un drenaje ventricular externo en el ventrículo lateral en tanto Frazier &#39; s o Kocher &#39; s punto (después de crear un agujero de las rebabas pequeñas como en 4.5.1 y apertura de la duramadre agudamente con una cuchilla #11) para el drenaje del CSF. Un drenaje lumbar coloca en el saco tecal lumbar tras punción con un gran diámetro aguja de Tuohy en aproximadamente el L3-L4 o L4-L5 interespacios pueden usarse también para el drenaje del CSF.</li>
	</ol></li> <li>Después del retiro de la aleta de hueso y la obtención de hemostasia mediante cauterización bipolar, coloque suturas durales de tachuela-para arriba para cerrar el espacio epidural por perforar pequeños agujeros en el hueso alrededor de la craneotomía con una broca de C1 y asegurando la dura a el hueso en estos sitios utilizando suturas de 4-0. Luego, abrir la duramadre agudamente con una cuchilla #11 o #15. Tener mucho cuidado para no dañar la corteza subyacente o los vasos corticales. Una vez que se ha creado un pequeño durotomía, abrir la duramadre expuesta restantes en una cruzado o en forma de c moda con tijeras de Metzenbaum, con pinzas de Gerald utilizados para elevar el borde dural y visualizar las puntas de las tijeras cortando para preservar subordinado estructuras corticales.</li>
	<li>Utilizando un microscopio con una capacidad de magnificación variable de aproximadamente 1.5 X 17.0 X con un ocular de X 10, suprimir el AVM. 5 otras formas de ampliación quirúrgica, como un exoscope, también pueden ser utilizados.
	<ol><li>Inicio resección microsurgical por primera disección dentro del espacio subaracnoideo (usando una combinación de técnica de Roma y aguda con fórceps bipolares, disector curvo y microscissors) para definir la anatomía de la AVM y exponer sus márgenes, gratis drenaje de las venas y obtiene el control proximal mediante la identificación y disección de arterias de alimentación todos gratis.</li>
		<li>Tomar gran cuidado para identificar y preservar el drenaje de las venas en la disección de la AVM, como la obstrucción del drenaje venoso antes de los resultados de alimentadores arterial en congestión de la MAV y el riesgo de ruptura mayor.</li>
		<li>Después de definir esta anatomía, coagular arteriales arterias de alimentación al entrar a la MAV de forma proximal a distal mediante electrocauterización bipolar suavemente manteniendo el recipiente entre las puntas de las pinzas bipolares y usando hasta 30 watts de potencia, o por el colocación de clips de aneurisma pequeño.</li>
		<li>Diseque circunferencial dentro de la parenquimia del cerebro inmediatamente alrededor del nidus de MAV con fórceps bipolares (para disección y electrocauterización) y una acción variable de succión punta. Un retractor de cerebro puede utilizarse para facilitar la visualización para disección profunda.</li>
		<li>Después de la terminación de la disección de la AVM, coagular mediante electrocauterización bipolar como en el paso 4.7.3 o clip cualquier venas de drenaje. Retire el AVM de la cavidad de resección. Es fundamental para eliminar la lesión entera para eliminar el riesgo de hemorragia futuro.</li>
		<li>Si la resección quirúrgica está siendo había intentado posterior hemorragia, realizar la eliminación del hematoma alejado del nido de la MAV hasta que el cerebro se descomprime, y se identifican los recipientes de alimentación y drenaje de las venas. Después de estos puntos de referencia se identifican, continuar MAV nidal resección como en el paso 4.7.</li>
	</ol></li> <li>Después del retiro de AVM, realizar una angiografía intraoperatoria como en los pasos 2.1-2.4, con la vaina arterial colocada en el paso 4.4. Utilizar la angiografía intraoperatoria solo - o bi-plane o fluoroscopia arco en C para asegurar la resección completa de nidal.</li>
	<li>Obtener meticulosa hemostasia con electrocauterio bipolar como en el paso 4.7.4 y alineando con cuidado la cavidad de resección con agentes hemostáticos absorbibles. Cerrar o volver a aproximar la duramadre mediante suturas de 4-0 y, si es necesario, un injerto dural peri craneales o sintético. Sustituir y garantizar la aleta de hueso utilizando un sistema de la galjanoplastia y cerrar el galea y la piel con suturas absorbibles interrumpidas para la capas profundas y las grapas o sutura corriente para la piel. Quite la funda de la ingle y asegure la ingle como en el paso 2.5.</li>
	<li>Extubación si es capaz y transferir el paciente a la UCI para control neurológico minucioso y la recuperación.</li>
</ol> 5. Seguimiento a largo plazo <ol><li>después de un AVM radiográfico confirmado completado resección (ya sea a través de la angiografía por catéter intraoperatoria o postoperatoria), obtención de imágenes remoto mediante angiografía por catéter después del tratamiento 1 y 5 años.</li></ol>

<ol>
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AAK sostiene acuerdos de consultoría médico formación Covidien. AAK no tiene directos financieros intereses relacionados con este trabajo. Los autores restantes no tienen divulgaciones con respecto a los materiales o los métodos utilizados en este estudio o los resultados especificados en este documento.

Aquí se demuestra un acercamiento comprensivo a malformaciones arteriovenosas cerebrales vía endovascular combinado y gerencia quirúrgica abierta. Angiografía por catéter es el estándar de oro para malformaciones arteriovenosas de la proyección de imagen y es fundamental para la planificación y evaluación quirúrgica. Embolizaciones preoperatorias pueden simplificar la resección quirúrgica, pero requiere comunicación entre los equipos quirúrgicos y de intervención para desarrollar una estrategia óptima. Po...

Las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV), conexiones anormales entre arterias y venas sin intervención camas capilares normales, presentan retos neuroquirúrgicas. Clasifican según tamaño, presencia de venas de drenaje profundas y la participación de corteza elocuente,1 el riesgo de hemorragia para previamente unruptured AVMs oscila entre 0.9 y 8% por año,2 con un riesgo anual de rotura promedio de ~ 3%. 3 las hemorragias de las malformaciones arteriovenosas están asociadas con una tasa de mortalidad de casi 10% y una morbilidad significativa, hasta el 34% de los pacientes con moderada a severa discapacidad. 4 previamente roto malformaciones arteriovenosas han aumentado las tasas de hemorragia anual,2 pero un relativamente bajo riesgo inmediato de volver a romper. A menos que el efecto total de un hematoma exige intervención aguda, tratamiento a menudo se realiza en forma electiva después de sopesar la historia natural esperada de una lesión contra los riesgos de tratamiento asociado. 5 , 6
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para las pequeñas minas antivehículo accesible ya que inmediatamente y definitivamente elimina el riesgo futuro de hemorragia. Sin embargo, el alto flujo de malformaciones arteriovenosas, así como el aumento del riesgo de aneurismas asociados de AVM,4,7 hace resección quirúrgica entre los más difíciles de todos los casos neuroquirúrgicos. Embolización preoperatoria de AVMs para reducir el flujo de sangre y eliminar características de MAV alto riesgo puede reducir significativamente los desafíos técnicos de la resección.
Comprensivo entrenados neurocirujanos vasculares son una posición única para tratar definitivamente malformaciones arteriovenosas mediante la realización de la angiografía preoperatoria y embolización endovascular, así como la resección quirúrgica abierta. Adjunto, describimos el protocolo para el manejo de malformaciones arteriovenosas cerebrales accesibles quirúrgicamente (como se define por escalas de clasificación establecido1,8 como cirujano y evaluaciones jornadas multidisciplinarias) en nuestra institución.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>ChloraPrep Sterilization Solution</td>
			<td>BD, Franklin Lakes, NJ</td>
			<td>260815</td>
			<td>For skin sterilization</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Lidocaine Hcl 1%&#160;</td>
			<td>ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA</td>
			<td>001-1421</td>
			<td>For local anesthetic</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Micropuncture Groin Access Kit</td>
			<td>Cook Medical, Bloomington, IN</td>
			<td>G56202</td>
			<td>Used for femoral artery access</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>0.035 Guidewire&#160;</td>
			<td>Terumo Medical, Somerset, NJ</td>
			<td>GR3506</td>
			<td>Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cerebral Angiography Diagnostic Catheters&#160;</td>
			<td>Terumo Medical, Somerset, NJ</td>
			<td>CG416</td>
			<td>Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Omnipaque Contrast Agent</td>
			<td>GE Healthcare, Chicago, IL&#160;</td>
			<td>Q9965</td>
			<td>Contrast agent for cerebral vessel imaging</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Microcatheter and Microwire</td>
			<td>Covidian, Plymouth, MN</td>
			<td>105-5091-150, 103-0608</td>
			<td>Used for distal arterial catheterization</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Onyx Liquid Embolic</td>
			<td>Covidian, Plymouth, MN</td>
			<td>105-7100-060</td>
			<td>Used for AVM embolization</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Angio-Seal Vascular Closure Device</td>
			<td>St. Jude Medical, St Paul, MN</td>
			<td>610130</td>
			<td>Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Midas Rex High Power Drill System</td>
			<td>Medtronic, Minneapolis, MN</td>
			<td>PM700</td>
			<td>Used for craniotomy&#160;</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Matchstick Drill Bit</td>
			<td>Medtronic, Minneapolis, MN</td>
			<td>10MH30-MN</td>
			<td>Used to create burr hole for craniotomy&#160;</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tapered Drill Bit</td>
			<td>Medtronic, Minneapolis, MN</td>
			<td>F1/8TA15</td>
			<td>Used to complete craniotomy&#160;</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>#11 and 15 Blade Surgical Scalpels</td>
			<td>BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ</td>
			<td>372615&#160;</td>
			<td>Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Metzenbaum Dissecting Scissors</td>
			<td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td>
			<td>52134-01P</td>
			<td>Used for dural opening</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bone Elevator</td>
			<td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td>
			<td>52169</td>
			<td>Used for separating dura from the inner skull</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Gerald Forceps</td>
			<td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td>
			<td>52106-52</td>
			<td>Used for dural opening and manipulation</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Microsurgical Instruments&#160;</td>
			<td>Accurate Surgical &#38; Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY</td>
			<td>ASSI.BML1</td>
			<td>Used for AVM microsurgical resection</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bipolar Forceps&#160;</td>
			<td>Accurate Surgical &#38; Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY</td>
			<td>ASSI.BPNS20423FP</td>
			<td>Used for AVM microsurgical resection</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Electrosurgery Generator</td>
			<td>Bovie Medical Products, Clearwater, FL&#160;</td>
			<td>IDS-200&#160;</td>
			<td>Used for electrosurgical cutting/coagulation</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Small Aneurysm Clips</td>
			<td>Codman Neuro, Raynham, MA</td>
			<td>20-1801</td>
			<td>Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Brain Retractors</td>
			<td>Medicon, Tuttlingen, Germany</td>
			<td>22.00.06</td>
			<td>For brain retraction for deep AVM dissection/resection</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Variable Action Suction tip</td>
			<td>Millennium Surgical, Narberth, PA</td>
			<td>6-8607</td>
			<td>For suction with AVM dissection/resection</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent</td>
			<td>Ethicon, Somerville, NJ</td>
			<td>63713-0019-61</td>
			<td>For hemostatis within surgical cavity</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4-0 Suture</td>
			<td>Ethicon, Somerville, NJ</td>
			<td>C554D</td>
			<td>For dural closure</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>2-0 Absorbable Suture</td>
			<td>Ethicon, Somerville, NJ</td>
			<td>J286G</td>
			<td>For deep tissue closure</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>3-0 Nylon Suture</td>
			<td>Ethicon, Somerville, NJ</td>
			<td>ET-663G</td>
			<td>For skin closure</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Surgical Staples&#160;</td>
			<td>Medline, Mundelein, IL</td>
			<td>STAPLER35RB</td>
			<td>For skin closure</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bone Plating System</td>
			<td>Biomet, Warsaw, IN</td>
			<td>15-7378-12</td>
			<td>For bone flap securement</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Operating Microscope</td>
			<td>Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL</td>
			<td>M720 OH5</td>
			<td>Used for AVM microsurgical resection</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>BrainLab Neuronavigation Imaging System</td>
			<td>Brainlab, Inc, Chicago, IL</td>
			<td>Brainlab Curve&#160;</td>
			<td>Used for AVM microsurgical resection</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Lumbar External Drainage System</td>
			<td>Codman Neuro, Raynham, MA</td>
			<td>K964923</td>
			<td>Used for placement of lumbar drain for CSF drainage</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>External Ventricular Drainage Catheter</td>
			<td>Medtronic, Minneapolis, MN</td>
			<td></td>
			<td>Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Disposable Raney Scalp Clips</td>
			<td>A&#38;E Medical Corporation, Farmingdale, NJ</td>
			<td>070-001</td>
			<td>Used for scalp hemostasis</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

comprehensive endovascular and open surgical management of cerebral arteriovenous malformations

Arteriovenious malformaciones (AVMs) se asocian a morbosidad significativa y mortalidad y tienen un riesgo de ruptura de ~ 3% por año. Tratamiento de malformaciones arteriovenosas se debe adaptar específicamente a la lesión, con resección quirúrgica siendo el estándar de oro para las lesiones pequeñas y accesibles. Embolización preoperatoria de AVMs puede reducir el flujo de sangre nidal y quitar alto riesgo características AVM como aneurisma intranidal o venosa, simplificando un procedimiento neuroquirúrgico desafiante. Adjunto, describimos nuestro enfoque para el embolization endovascular escenificada y la resección abierta de AVMs y destacar las ventajas de tener un cirujano comprensivo entrenados neurovascular llevando un equipo clínico multidisciplinario. Esto incluye la planificación de la craneotomía y resección para inmediatamente después de la etapa final de embolización, así con una sola sesión de anestesia para embolización agresiva y la resección rápida. Por último, ofrecemos un caso representativo de una hembra de 22 años de edad con una MAV frontal derecha unruptured durante un workup de la convulsión, que fue tratado con éxito a través de embolizaciones etapas seguidos por la resección quirúrgica abierta.

Una hembra previamente sana de 22 años presentada con crisis epilépticas de comienzo nuevo. Cabeza sin contraste TC fue negativa para hemorragia aguda, pero reveló una lesión frontal derecha incompleto caracterizada. MRI demostrado un aproximadamente 2.9 x 2,4 cm Spetzler-Martin grado 3 AVM en la convolución del cerebro frontal superior derecha (figura 1), con grandes venas corticales drenaje va a sino sagital superior y una fuente arterial a través de grandes ramas...

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Comprehensive Endovascular and Open Surgical Management of Cerebral Arteriovenous Malformations

La cirugía es el estándar de oro para las malformaciones arteriovenious accesible (AVMs) y embolización preoperatoria puede simplificar este procedimiento. Describimos nuestro enfoque para embolización endovascular escenificada y la resección abierta de malformaciones arteriovenosas y proporcionar un ejemplo clínico destacando las ventajas de un cirujano comprensivo entrenados neurovascular llevando un equipo clínico multidisciplinario .

Integral Endovascular y abierta la gerencia quirúrgica de las malformaciones arteriovenosas cerebrales

Arteriovenious malformations (AVMs) are associated with significant morbidity and mortality, and have a rupture risk of ~3% per year. Treatment of AVMs ...

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Research

JoVE Journal

Neuroscience

9.5K vistas.  University of California, San Diego. La cirugía es el estándar de oro para las malformaciones arteriovenious accesible (AVMs) y embolización preoperatoria puede simplificar este procedimiento. Describimos nuestro enfoque para embolización endovascular escenificada y la resección abierta de malformaciones arteriovenosas y proporcionar un ejemplo clínico destacando las ventajas de un cirujano comprensivo entrenados neurovascular llevando un equipo clínico multidisciplinario .

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Focal Cerebral Ischemia Model by Endovascular Suture Occlusion of the Middle Cerebral Artery in the Rat

Stroke is the leading cause of disability and the third leading cause of death in adults worldwide1. In human stroke, there exists a highly variable clinical state; in the development of animal models of focal ischemia, however, achieving reproducibility of experimentally induced infarct volume is essential. The rat is a widely used animal model for stroke due to its relatively low animal husbandry costs and to the similarity of its cranial circulation to that of humans2,3. In humans, the middle cerebral artery (MCA) is most commonly affected in stroke syndromes and multiple methods of MCA occlusion (MCAO) have been described to mimic this clinical syndrome in animal models. Because recanalization commonly occurs following an acute stroke in the human, reperfusion after a period of occlusion has been included in many of these models. In this video, we demonstrate the transient endovascular suture MCAO model in the spontaneously hypertensive rat (SHR). A filament with a silicon tip coating is placed intraluminally at the MCA origin for 60 minutes, followed by reperfusion. Note that the optimal occlusion period may vary in other rat strains, such as Wistar or Sprague-Dawley. Several behavioral indicators of stroke in the rat are shown. Focal ischemia is confirmed using T2-weighted magnetic resonance images and by staining brain sections with 2,3,5-triphenyltetrazolium chloride (TTC) 24 hours after MCAO.

Surgical induction of ischemic brain damage in the rat is a widely used model for stroke research. Here we demonstrate the induction of focal cerebral ischemia by occlusion of the middle cerebral artery. Visualization of the resulting infarct by histological staining and magnetic resonance imaging is also shown.

Modelo de isquemia cerebral focal por oclusión endovascular de sutura de la arteria cerebral media en la rata

Stroke is the leading cause of disability and the third leading cause of death in adults worldwide1. In human stroke, there exists a highly variable ...

Investigación

Neurociencias

Comprehensive Profiling of Dopamine Regulation in Substantia Nigra and Ventral Tegmental Area

Dopamine is a vigorously studied neurotransmitter in the CNS. Indeed, its involvement in locomotor activity and reward-related behaviour has fostered five decades of inquiry into the molecular deficiencies associated with dopamine regulation. The majority of these inquiries of dopamine regulation in the brain focus upon the molecular basis for its regulation in the terminal field regions of the nigrostriatal and mesoaccumbens pathways; striatum and nucleus accumbens. Furthermore, such studies have concentrated on analysis of dopamine tissue content with normalization to only wet tissue weight. Investigation of the proteins that regulate dopamine, such as tyrosine hydroxylase (TH) protein, TH phosphorylation, dopamine transporter (DAT), and vesicular monoamine transporter 2 (VMAT2) protein often do not include analysis of dopamine tissue content in the same sample. The ability to analyze both dopamine tissue content and its regulating proteins (including post-translational modifications) not only gives inherent power to interpreting the relationship of dopamine with the protein level and function of TH, DAT, or VMAT2, but also extends sample economy. This translates into less cost, and yet produces insights into the molecular regulation of dopamine in virtually any paradigm of the investigators' choice.
We focus the analyses in the midbrain. Although the SN and VTA are typically neglected in most studies of dopamine regulation, these nuclei are easily dissected with practice. A comprehensive readout of dopamine tissue content and TH, DAT, or VMAT2 can be conducted. There is burgeoning literature on the impact of dopamine function in the SN and VTA on behavior, and the impingements of exogenous substances or disease processes therein 1-5. Furthermore, compounds such as growth factors have a profound effect on dopamine and dopamine-regulating proteins, to a comparatively greater extent in the SN or VTA 6-8. Therefore, this methodology is presented for reference to laboratories that want to extend their inquiries on how specific treatments modulate behaviour and dopamine regulation. Here, a multi-step method is presented for the analyses of dopamine tissue content, the protein levels of TH, DAT, or VMAT2, and TH phosphorylation from the substantia nigra and VTA from rodent midbrain. The analysis of TH phosphorylation can yield significant insights into not only how TH activity is regulated, but also the signaling cascades affected in the somatodendritic nuclei in a given paradigm.
We will illustrate the dissection technique to segregate these two nuclei and the sample processing of dissected tissue that produces a profile revealing molecular mechanisms of dopamine regulation in vivo, specific for each nuclei (Figure 1).

Dopamine is distinctly regulated in the midbrain nuclei, which contain the cell bodies and dendrites of the dopamine neurons. Here we describe a dissection and sample-handling approach to maximize results, and thus conclusions and insights, on dopamine regulation in the midbrain nuclei of the substantia nigra (SN) and ventral tegmental area (VTA) in rodents.

Perfiles Integral del Reglamento de la dopamina en la sustancia negra y el área tegmental ventral

Dopamine is a vigorously studied neurotransmitter in the CNS. Indeed, its involvement in locomotor activity and reward-related behaviour has fostered five ...

Dual Electrophysiological Recordings of Synaptically-evoked Astroglial and Neuronal Responses in Acute Hippocampal Slices

Astrocytes form together with neurons tripartite synapses, where they integrate and modulate neuronal activity. Indeed, astrocytes sense neuronal inputs through activation of their ion channels and neurotransmitter receptors, and process information in part through activity-dependent release of gliotransmitters. Furthermore, astrocytes constitute the main uptake system for glutamate, contribute to potassium spatial buffering, as well as to GABA clearance. These cells therefore constantly monitor synaptic activity, and are thereby sensitive indicators for alterations in synaptically-released glutamate, GABA and extracellular potassium levels. Additionally, alterations in astroglial uptake activity or buffering capacity can have severe effects on neuronal functions, and might be overlooked when characterizing physiopathological situations or knockout mice. Dual recording of neuronal and astroglial activities is therefore an important method to study alterations in synaptic strength associated to concomitant changes in astroglial uptake and buffering capacities. Here we describe how to prepare hippocampal slices, how to identify stratum radiatum astrocytes, and how to record simultaneously neuronal and astroglial electrophysiological responses. Furthermore, we describe how to isolate pharmacologically the synaptically-evoked astroglial currents.

The preparation of acute brain slices from isolated hippocampi, as well as the simultaneous electrophysiological recordings of astrocytes and neurons in stratum radiatum during stimulation of schaffer collaterals is described. The pharmacological isolation of astroglial potassium and glutamate transporter currents is demonstrated.

Dos registros electrofisiológicos de sinápticamente respuestas evocadas neuronal y astroglial en agudas rodajas de hipocampo

Astrocytes form together with neurons tripartite synapses, where they integrate and modulate neuronal activity. Indeed, astrocytes sense neuronal inputs ...

Isolation and Cannulation of Cerebral Parenchymal Arterioles

Intracerebral parenchymal arterioles (PAs), which include parenchymal arterioles, penetrating arterioles and pre-capillary arterioles, are high resistance blood vessels branching out from pial arteries and arterioles and diving into the brain parenchyma. Individual PA perfuse a discrete cylindrical territory of the parenchyma and the neurons contained within. These arterioles are a central player in the regulation of cerebral blood flow both globally (cerebrovascular autoregulation) and locally (functional hyperemia). PAs are part of the neurovascular unit, a structure that matches regional blood flow to metabolic activity within the brain and also includes neurons, interneurons, and astrocytes. Perfusion through PAs is directly linked to the activity of neurons in that particular territory and increases in neuronal metabolism lead to an augmentation in local perfusion caused by dilation of the feed PA. Regulation of PAs differs from that of better-characterized pial arteries. Pressure-induced vasoconstriction is greater in PAs and vasodilatory mechanisms vary. In addition, PAs do not receive extrinsic innervation from perivascular nerves &#8212; innervation is intrinsic and indirect in nature through contact with astrocytic endfeet. Thus, data regarding contractile regulation accumulated by studies using pial arteries does not directly translate to understanding PA function. Further, it remains undetermined how pathological states, such as hypertension and diabetes, affect PA structure and reactivity. This knowledge gap is in part a consequence of the technical difficulties pertaining to PA isolation and cannulation. In this manuscript we present a protocol for isolation and cannulation of rodent PAs. Further, we show examples of experiments that can be performed with these arterioles, including agonist-induced constriction and myogenic reactivity. Although the focus of this manuscript is on PA cannulation and pressure myography, isolated PAs can also be used for biochemical, biophysical, molecular, and imaging studies.

This manuscript describes a simple and reproducible protocol for isolation of intracerebral arterioles (a group of blood vessels encompassing parenchymal arterioles, penetrating arterioles and pre-capillary arterioles) from mice, to be used in pressure myography, immunofluorescence, biochemistry, and molecular studies.

El aislamiento y la canulación del parénquima cerebral arteriolas

Intracerebral parenchymal arterioles (PAs), which include parenchymal arterioles, penetrating arterioles and pre-capillary arterioles, are high resistance ...

Optimized Management of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke

This manuscript describes a streamlined protocol for the management of patients with acute ischemic stroke, which aims at the minimization of time from hospital admission to reperfusion. Rapid restoration of cerebral blood flow is essential for the outcomes of patients with acute ischemic stroke. Endovascular treatment (EVT) has become the standard of care to accomplish this in patients with acute stroke due to large vessel occlusion (LVO). To achieve reperfusion of ischemic brain regions as fast as possible, all in-hospital time delays have to be carefully avoided. Therefore, management of patients with acute ischemic stroke was optimized with an interdisciplinary standard operating procedure (SOP). Stroke neurologists, diagnostic as well as interventional neuroradiologists, and anesthesiologists streamlined all necessary processes from patient admission and diagnosis to EVT of eligible patients. Target times for every step were established. Actually achieved times were prospectively recorded along with clinical data and imaging scores for all endovascularly treated stroke patients. These data were regularly analyzed and discussed in interdisciplinary team meetings. Potential issues were evaluated and all staff involved was trained to adhere to the SOP. This streamlined patient management approach and enhanced interdisciplinary collaboration reduced time from patient admission to reperfusion significantly and was accompanied by a beneficial effect on clinical outcomes.

The outcome of patients with acute ischemic stroke depends on swift restoration of cerebral blood flow. This protocol aims at optimizing the management of such patients by minimizing peri-procedural timings and rendering the time from hospital admission to reperfusion as short as possible.

Gestión optimizada del tratamiento Endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico agudo

This manuscript describes a streamlined protocol for the management of patients with acute ischemic stroke, which aims at the minimization of time from ...

A Rat Model of Mild Intrauterine Hypoperfusion with Microcoil Stenosis

Intrauterine hypoperfusion/ischemia is one of the major causes of intrauterine/fetal growth restriction, preterm birth, and low birth weight. Most studies of this phenomenon have been performed in either models with severe intrauterine ischemia or models with gradient degree of intrauterine hypoperfusion. No study has been performed in a model on uniform mild intrauterine hypoperfusion (MIUH). Two models have been used for studies of MIUH: a model based on suture ligation of either side of the arterial arcade formed with the uterine and ovarian arteries, and a transient model based on clipping the bilateral ovarian arteries and aorta having patency. Those two rodent models of MIUH have some limitations, e.g., not all fetuses are subjected to MIUH, depending on their position in the uterine horn. In our MIUH model, all fetuses are subjected to a comparable level of intrauterine hypoperfusion. MIUH was achieved by mild stenosis of all four arteries feeding the uterus, i.e., the bilateral uterine and ovarian arteries.
Arterial stenosis was induced by metal microcoils wrapped around the feeding arteries. Producing arterial stenosis with microcoils allowed us to control, optimize, and reproduce decreased blood flow with very little inter-animal variability and a low mortality rate, thus enabling accurate evaluation. When microcoils with an inner diameter of 0.24 mm were used, the blood flow in both the placenta and fetus was mildly decreased (approximately 30% from the pre-stenosis level in the placenta). The offspring of our MIUH model clearly demonstrates long-lasting alterations in neurological, neuroanatomical and behavioral test results.

Mild intrauterine hypoperfusion was produced by artery stenosis with metal microcoils wrapped around the uterine and ovarian arteries in rats at embryonic day 17. This procedure produced prenatal hypoperfusion and intrauterine growth restriction.

Un modelo de rata de hipoperfusión leve intrauterina con microcoil de transcatheter estenosis

Intrauterine hypoperfusion/ischemia is one of the major causes of intrauterine/fetal growth restriction, preterm birth, and low birth weight. Most studies ...

Comprehensive Autopsy Program for Individuals with Multiple Sclerosis

We describe a rapid tissue donation program for individuals with multiple sclerosis (MS) that requires scientists and technicians to be on-call 24/7, 365 days a year. Participants consent to donate their brain and spinal cord. Most patients were followed by neurologists at the Cleveland Clinic Mellen Center for MS Treatment and Research. Their clinical courses and neurological disabilities are well-characterized. Soon after death, the body is transported to the MS Imaging Center, where the brain is scanned in situ by 3 T magnetic resonance imaging (MRI). The body is then transferred to the autopsy room, where the brain and spinal cord are removed. The brain is divided into two hemispheres. One hemisphere is immediately placed in a slicing box and alternate 1 cm-thick slices are either fixed in 4% paraformaldehyde for two days or rapidly frozen in dry ice and 2-methylbutane. The short-fixed brain slices are stored in a cryopreservation solution and used for histological analyses and immunocytochemical detection of sensitive antigens. Frozen slices are stored at -80 &#176;C and used for molecular, immunocytochemical, and in situ hybridization/RNA scope studies. The other hemisphere is placed in 4% paraformaldehyde for several months, placed in the slicing box, re-scanned in the 3 T magnetic resonance (MR) scanner and sliced into centimeter-thick slices. Postmortem in situ MR images (MRIs) are co-registered with 1 cm-thick brain slices to facilitate MRI-pathology correlations. All brain slices are photographed and brain white-matter lesions are identified. The spinal cord is cut into 2 cm segments. Alternate segments are fixed in 4% paraformaldehyde or rapidly frozen. The rapid procurement of postmortem MS tissues allows pathological and molecular analyses of MS brains and spinal cords and pathological correlations of brain MRI abnormalities. The quality of these rapidly-processed postmortem tissues (usually within 6 h of death) is of great value to MS research and has resulted in many high-impact discoveries.

Multiple sclerosis is an inflammatory demyelinating disease with no cure. Analysis of brain tissue provides important clues to understanding the pathogenesis of the disease. Here we discuss the methodology and downstream analysis of MS brain tissue collected through a unique rapid autopsy program in operation at the Cleveland Clinic.

Programa integral de autopsias para individuos con esclerosis múltiple

We describe a rapid tissue donation program for individuals with multiple sclerosis (MS) that requires scientists and technicians to be on-call 24/7, 365 ...

Simulator Training for Endovascular Neurosurgery

Simulation-based training has become common practice across medical specialties, especially for learning complex skills performed in high-risk environments. In the field of endovascular neurosurgery, the demand for consequence- and risk-free learning environments led to the development of simulation devices valuable for medical trainees. The goal of this protocol is to provide instructive guidelines for the use of an endovascular neurosurgery simulator in an academic setting. The simulator provides trainees with the opportunity to receive realistic feedback on their knowledge of anatomy, as well as haptic feedback indicative of their success in handling the catheter-based systems without negative consequences. The utility of this specific protocol in relation to other neuroendovascular training modalities is also discussed.

Simulation of complex, high-risk procedures is critical to the education of medical trainees. A protocol for simulator-based endovascular neurosurgery training in a controlled academic environment is described. The protocol includes stepwise guidelines for trainees of varying levels, with a discussion of the advantages and limitations of this model.

Entrenamiento simulador para neurocirugía endovascular

Simulation-based training has become common practice across medical specialties, especially for learning complex skills performed in high-risk ...

Endovascular Perforation Model for Subarachnoid Hemorrhage Combined with Magnetic Resonance Imaging (MRI)

The endovascular filament perforation model to mimic subarachnoid hemorrhage (SAH) is a commonly used model - however, the technique can cause a high mortality rate as well as an uncontrollable volume of SAH and other intracranial complications such as stroke or intracranial hemorrhage. In this protocol, a standardized SAH mouse model is presented, induced by endovascular filament perforation, combined with magnetic resonance imaging (MRI) 24 h after operation to ensure the correct bleeding site and exclude other relevant intracranial pathologies. Briefly, C57BL/6J mice are anesthetized with an intraperitoneal ketamine/xylazine (70 mg/16 mg/kg body weight) injection and placed in a supine position. After midline neck incision, the common carotid artery (CCA) and carotid bifurcation are exposed, and a 5-0 non-absorbable monofilament polypropylene suture is inserted in a retrograde fashion into the external carotid artery (ECA) and advanced into the common carotid artery. Then, the filament is invaginated into the internal carotid artery (ICA) and pushed forward to perforate the anterior cerebral artery (ACA). After recovery from surgery, mice undergo a 7.0 T MRI 24 h later. The volume of bleeding can be quantified and graded via postoperative MRI, enabling a robust experimental SAH group with the option to perform further subgroup analyses based on blood quantity.

Endovascular Perforation Model for Subarachnoid Hemorrhage Combined with Magnetic Resonance Imaging MRI

Here we present a standardized SAH mouse model, induced by endovascular filament perforation, combined with magnetic resonance imaging (MRI) 24 h after operation to ensure the correct bleeding site and exclude other relevant intracranial pathologies.

Modelo de perforación endovascular para hemorragia subaracnoidea combinada con resonancia magnética (IRM)

The endovascular filament perforation model to mimic subarachnoid hemorrhage (SAH) is a commonly used model - however, the technique can cause a high ...

Comprehensive Understanding of Inactivity-Induced Gait Alteration in Rodents

It is well known that disuse affects neural systems and that joint motions become altered; however, which outcomes properly exhibit these characteristics is still unclear. The present study describes a motion analysis approach that utilizes three-dimensional (3D) reconstruction from video captures. Using this technology, disuse-evoked alterations of walking performances were observed in rodents exposed to a simulated microgravity environment by unloading their hindlimb by their tail. After 2 weeks of unloading, the rats walked on a treadmill, and their gait motions were captured with four charge-coupled device (CCD) cameras. 3D motion profiles were reconstructed and compared to those of control subjects using the image processing software. The reconstructed outcome measures successfully portrayed distinct aspects of distorted gait motion: hyperextension of the knee and ankle joints and higher position of the hip joints during the stance phase. Motion analysis is useful for several reasons. First, it enables quantitative behavioral evaluations instead of subjective observations (e.g., pass/fail in certain tasks). Second, multiple parameters can be extracted to fit specific needs once the fundamental datasets are obtained. Despite hurdles for broader application, the disadvantages of this method, including labor intensity and cost, may be alleviated by determining comprehensive measurements and experimental procedures.

The present protocol describes three-dimensional motion tracking/evaluation to depict gait motion alteration of rats after exposure to a simulated disuse environment.

Comprensión integral de la alteración de la marcha inducida por la inactividad en roedores

It is well known that disuse affects neural systems and that joint motions become altered; however, which outcomes properly exhibit these characteristics ...