Name: comprehensive endovascular and open surgical management of cerebral arteriovenous malformations
Uploaded: 2017-10-20T12:30:00.000+00:00
Duration: 14 min 58 s
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Gli autori ringraziano tutte le squadre cliniche contribuendo giornalmente alla cura dei pazienti AVM alla UCSD.

tutte le procedure di seguito descritte vengono eseguite come standard di cura per pazienti con AVMs cerebrale, dopo aver ottenuto il consenso informato secondo le linee guida istituzionali.
 1. valutazione del paziente e la formazione immagine iniziale Nota: pazienti con AVMs unruptured spesso presenti dopo la malformazione è scoperto su formazione immagine per mal di testa o sequestro workup. Pazienti con rottura AVMs spesso presenti con insorgenza acuta di mal di testa, nausea, vomito, debolezza, intorpidimento, o cambiamenti di visione.
<ol><li>Ottenere un'approfondita storia intervistando il paziente e/o familiari (per determinare stato precedente rottura, storia familiare) ed eseguire un esame neurologico dettagliato valutazione livello di coscienza e orientamento, funzione di nervo cranico, dell'estremità funzione motoria e sensoriale e riflessi. Questo esame può identificare i deficit neurologici a seguito di furto vascolare occulta, effetto massa locale e/o cambiamenti visivi (con AVMs occipitale). In caso di una rottura AVM, ammettere il paziente all'unità di cure intensive (ICU) e la cura per secondo la American Heart Association (AHA) / linee guida American Stroke Association (ASA) in combinazione con il neurocritical care team. 9</li> <li>ottenere una non-contrasto capa di tomografia computata (CT) al protocollo ospedaliero da valutare per l'emorragia acuta, cioè, un'area di anormale hyperdensity intracranica, spesso con effetto totale. Ottenere imaging vascolare via CT - o risonanza magnetica (RM)-angiografia al protocollo ospedaliero per definire il sistema vascolare cerebrale e anomalie vascolari sottostanti. 10 eseguire interpretazione di tutte le immagini di neurochirurgica e squadre di radiologia.</li>
	<li>Se il paziente è neurologico stabile, ottenere il consenso informato e prenotare il paziente per l'imaging vascolare definitiva tramite embolizzazione di sei-vaso catetere angiografia ± (vedere paragrafi 2 e 3 di seguito). Se il paziente ha progressivo declino neurologico da un'emorragia, posizionare un monitor della pressione intracranica e/o avviare terapie osmotiche conformemente alle linee guida di AHA/ASA 9. Perseguire l'ematoma evacuazione ± AVM resezione (Vedi sezione 4 sotto) prima o immediatamente dopo l'angiografia catetere diagnostico sei-nave.</li>
</ol> 2. Angiografia del sei-vaso <ol><li>posizione il paziente supino sulla fluoroscopia tabella dopo la somministrazione di un sedativo leggero se stabile, o in anestesia generale se instabile con assistenza del team di anestesiologia (ad induzione per intubazione con fentanyl [5-10 ucg/kg], midazolam [0.2-0.4 mg/kg] e 0,5 mg/kg di rocuronio, seguita da manutenzione di anestesia con propofol a 50 -150 ucg/kg/min e remifentanil a 0,1-0,5 ucg/kg/min). 11</li> <li>posizionare una guaina di arteria femorale di destra utilizzando un kit di accesso micropuntura inguine e una tecnica di Seldinger modificata. 12 <ol><li>pulite (con 2% clorexidina gluconato e 70% di alcol isopropilico) sterilmente drappo all'inguine e.</li>
		<li>Palpare l'arteria femorale alla piega inguinale. Iniettare 1-2 mL di 1% lidocaina HCl come anestetico locale nel tessuto sottocutaneo superficiale. Inserire la micro-ago nel lumen dell'arteria femorale con l'ago verso la pelle con un'angolazione di 45°.</li>
		<li>Far avanzare un micro-filo attraverso il micro-ago e rimuovere la micro-ago mantenendo il micro-filo in posizione. Fare un 0,5 cm puntura della pelle con una lama n. 11 al sito di microwire uscendo pelle.</li>
		<li>Inserire un dilatatore e quindi rimuovere la parte micro-filo e interna del dilatatore, mantenendo la parte esterna del dilatatore in luogo.</li>
		<li>Inserire un J-filo attraverso il lume del dilatatore e rimuovere il dilatatore, mantenendo il J-filo in luogo.</li>
		<li>Inserire una guaina 5 o 6-francese sopra il J-filo nell'arteria femorale. Rimuovere il J-filo, mantenendo la guaina posizionato nell'arteria.</li>
	</ol></li> <li>Avanzare un 0,035 filo guida e il catetere diagnostico 4-francese cephalad sotto fluoroscopia mono - o biplano (3-5 fotogrammi al secondo) all'aorta ascendente e selettivamente cateterismo e immagine tramite iniezione di 5-8 mL di contrasto radio-opaco agente ( 240 mg/mL) arterie carotiche in interni ed esterne, l'arteria vertebrale di destra, l'arteria carotide interna sinistra, l'arteria carotide esterna sinistra e l'arteria vertebrale di sinistra.</li>
	<li>Recensione registrato immagini angiografiche delle piste sopra la nave per determinare i vasi d'alimentazione e di scarico delle vene del AVM.</li>
	<li>In caso di embolizzazione acuta non perseguito, rimuovere il catetere diagnostico e il filo guida e fissare l'arteria femorale con un dispositivo sigillante seguendo le istruzioni del produttore, 13 o tenendo la pressione per almeno 10 min.</li>
</ol> 3. Il embolization AVM Nota: se il AVM è favorevole alla chirurgia endovascolare e trattamento chirurgico successivo (come definito dalla consolidata classificazione scale 1 , 8, così come chirurgo e le valutazioni di conferenza multidisciplinare), il embolization iniziale devono essere eseguito in un modo in ritardo o nella stessa sessione come l'angiografia diagnostica. I embolizations sono spesso in scena per fare diminuire il rischio di rottura e di colpo dalle dinamiche di flusso rapidamente alterata.
<ol><li>Ottenere il consenso informato. Con l'assistenza di anestesia posizionare il paziente in anestesia generale come in 2.1 e posizionare il paziente supino sul tavolo fluoroscopia (se non allo stesso tempo come angiogramma iniziale).</li>
	<li>In collaborazione con un team di neuro-controllo, stabilire baseline neuromonitoring tramite i potenziali evocati somatosensory (SSEPs), i potenziali evocati motore transcranial (TcMEPs), potenziali evocati visivi (VEPs), risposte uditive del tronco cerebrale (ABRs), e/o elettroencefalografia (EEG). Continuare il monitoraggio neuro in tutto il caso di tenere traccia in tempo reale la funzione delle vie neurali critiche. SSEPs, TcMEPs ed EEG sono utilizzati come parte di un protocollo standard di neuro-monitoraggio, con aggiunta di ABRs per lesioni dell'arteria vertebrale-basilare e PEV per lesioni della corteccia visiva. 14</li> <li>ottenere accesso arterioso femorale che utilizzano la tecnica di Seldinger modificata e inserire una guaina femorale 6-francese come 2.2.</li>
	<li>Introdurre un sistema di co-axial pre-assemblato che consiste di un catetere guida 6-francese (un catetere foro più grande sulla parte esterna del sistema di stabilizzazione), un catetere diagnostico 4-francese (un più piccolo foro posizionato all'interno della guida 6-francese per catetere la cateterizzazione selettiva del vaso) e un filo guida da 0,035 (posizionato all'interno del lume del catetere diagnostico 4-francese per l'orientamento del sistema) come una singola unità nella guaina femorale.</li>
	<li>Come in 2.3 avanzare il sistema di co-axial cephalad e selettivamente cateterismo gran-calibro cervicale nave (cioè sinistra o destra interna carotide o dell'arteria vertebrale) da cui il vaso d'alimentazione desiderato di AVM ha origine con il catetere diagnostico e avanzare il catetere guida al segmento cervicale appropriato per il supporto. Rimuovere il catetere diagnostico, garantire lo scolo adeguato nave tramite dispersione rapida di una piccola iniezione di contrasto e un angiogramma diagnostico (sotto fluoroscopia mono - o biplano, 3-5 fotogrammi al secondo) per eseguire l'iniezione di contrasto radio-opaco (5-8 mL di 240 mg/mL) per valutare l'apporto di sangue del AVM. Un'immagine di guida di overlay (sovrapposizione di desiderato vaso eseguito mediante fluoroscopia in tempo reale) o immagine della tabella di marcia (modello di sottrazione di nave) viene quindi creato per assistere con micro-cateterizzazione del vaso bersaglio AVM.</li>
	<li>Introdurre un microcatetere compatibile solfossido dimetilico (DMSO) e microwire nel catetere guida all'inguine e avanzare il cephalad al cateterismo selettivamente l'arteria d'alimentazione desiderata utilizzando la sovrapposizione o tabella di marcia guida.</li>
	<li>Una volta che viene raggiunta la posizione di embolizzazione con il microcatetere che è è risciacquato con (DMSO). Una volta scaricata, embolize il nidus AVM e arteria d'alimentazione desiderata tramite iniezione controllata di un agente embolic liquido radio-opaco sotto un'immagine negativa roadmap fino al raggiungimento della tolleranza di reflusso. Volume totale di embolisate utilizzato è dettata dalla dimensione della lesione, penetrazione del nidus e reflusso ammissibile. Prestare attenzione per evitare il reflusso embolisate in arterie non-AVM o embolizzazione distale in vene di scarico. Una volta che il embolization è completo, aspirazione posteriore sulla siringa il embolization si svolge e il catetere viene rimosso sotto visualizzazione fluoroscopica.</li>
	<li>Ripetere secondo le necessità di altri vasi d'alimentazione, con l'obiettivo di almeno il 50% il cateterismo embolization nidal pre-operative. 15 in generale, solo uno o due vasi d'alimentazione e &#60; 40% del nidus sono embolized in una singola procedura, facendo i embolizations in scena comune.</li>
	<li>Eseguire finale iniezione attraverso il catetere guida come descritto al punto 3.5 per valutare il embolization di AVM e garantire la pervietà del genitore navi al contrario di imaging vascolare.</li>
	<li>Ritirare il catetere guida e chiudere l'arteria femorale come descritto al punto 2.5. Se il paziente sta prendendo direttamente alla o per resezione, la guaina femorale può essere lasciata in sede per intra-operatoria angiogramma (descritto al punto 4.8).</li>
</ol> 4. Resezione di AVM <ol><li>ottenere consenso informato, con l'assistenza di posto di anestesia il paziente in anestesia generale come descritto al punto 2.1, e posizione del paziente sulla base della posizione di AVM e desiderato il craniotomy. Avere il consenso di sangue e dei prodotti disponibili.</li>
	<li>In collaborazione con un team di neuromonitoring, stabilire baseline neuromonitoring come descritto al punto 3.2, con monitoraggio continuo in tutto il caso.</li>
	<li>Sincronizzazione imaging preoperatorio con sistema neuro-navigazione intraoperatoria utilizzando superficie registrazione corrispondenza, marcatore o puntatore secondo le specifiche di sistema di neuronavigazione.</li>
	<li>Ottenere l'accesso all'inguine come descritto al punto 2.2, se la guaina non è già in atto.</li>
	<li>Eseguire una craniotomia su misura per la posizione di AVM specifica all'interno del cranio usando un sistema di carotaggio ad alta potenza, garantendo un'esposizione ampia ossuta.
	<ol><li>Incise la pelle e la galea usando una lama #15. Ottenere l'emostasi tramite la disposizione di Raney clip sui bordi della pelle e/o con l'elettrocauterio Bovie utilizzando l'impostazione di coagulare (Bovie Medical Products, Clearwater, FL). Se l'incisione pianificata coinvolge il muscolo sottostante, incidere il muscolo/fascia con l'elettrocauterio. Esporre il cranio elevando il lembo di tessuto molle incise dall'osso con un Scollaperiostio. In alternativa, un innesto pericranial può essere raccolto separatamente in questo momento per assistere più tardi con la chiusura. Ganci sono utilizzati per retrazione dei tessuti molli. irrigare e ottenere l'emostasi.</li>
		<li>Creare uno o più fori della bava alla periferia del craniotomy desiderato con un fiammifero di diametro 3 mm trapano bit utilizzando un alto sistema di trapano elettrico. Fori della bava ulteriori permetterà per tagli ossute più brevi e per la dura madre ad essere spogliato multifocally prima di eseguire il craniotomy.</li>
		<li>Striscia dura localmente dall'interno del cranio da raschiare la superficie interna dell'osso con un ascensore di osso o un allegato di pedana e completare il craniotomy collegando i fori della bava con una punta conica con un allegato di pedana per dural protezione. Se possibile, pianificare il craniotomy per garantire l'accesso anticipato a cisterne di liquido cerebrospinale (CSF) per il drenaggio.</li>
		<li>In alternativa, posizionare un drenaggio ventricolare esterno nel ventricolo laterale a entrambi Frazier &#39; s o Kocher &#39; s punto (dopo aver creato un foro della bava piccolo come 4.5.1 e apertura del dura acutamente usando una lama #11) per il drenaggio di CSF. Uno scolo lombare messo nel sac thecal lombare segue la puntura con un grande foro ago di Tuohy a circa L3-L4 o L4-L5 intercapedine può essere utilizzato anche per drenaggio CSF.</li>
	</ol></li> <li>Dopo la rimozione del lembo osseo e ottenere l'emostasi mediante elettrocauterio bipolare, luogo durale tack-up suture per chiudere lo spazio epidurale da piccoli fori nell'osso intorno il craniotomy con una punta di trivello di C1 e la protezione dura per l'osso in questi siti usando i suturare 4-0. Quindi, aprire il dura acutamente usando una lama #11 o #15. Fare molta attenzione a non ferire la corteccia sottostante o vasi corticali. Una volta che è stato creato un piccolo durotomy, aprire il restante dura esposto ad entrambi un modo crociato o a forma di c usando le forbici Metzenbaum, con il forcipe di Gerald utilizzato per elevare il bordo dural e visualizzare le punte delle forbici durante il taglio per preservare subalterno strutture corticali.</li>
	<li>Utilizzando un microscopio operativo con una capacità di ingrandimento variabile di circa 1,5 X-17,0 X con un oculare 10x, asportare il AVM. 5 altre forme di ingrandimento chirurgico, ad esempio un exoscope, possono anche essere utilizzate.
	<ol><li>Start resezione microsurgical dissecando prima all'interno dello spazio subaracnoideo (utilizzando una combinazione di tecnica smussata e forte con pinza bipolare, un dissettore curvo e microforbici) per definire l'anatomia AVM ed esporre i suoi margini, gratuiti scarico delle vene e ottenere un controllo prossimale identificando e dissezione gratis tutte le arterie d'alimentazione.</li>
		<li>Prestare attenzione per identificare e preservare il drenaggio delle vene presto nella dissezione AVM, come l'occlusione del drenaggio venoso prima i risultati di alimentatori arteriosi in ingorgo dell'AVM e il rischio di rottura aumentata.</li>
		<li>Dopo aver definito questa anatomia, coagulare arteriose arterie d'alimentazione come entrano AVM in modo prossimale a distale mediante elettrocauterio bipolare delicatamente tenendo la nave tra le punte della pinza bipolare e utilizzando fino a 30 watt di potenza, o della posizionamento delle clip di piccolo aneurysm.</li>
		Punta di aspirazione <li>dissezionare circonferenzialmente all'interno del parenchima del cervello immediatamente intorno la AVM nidus usando pinze bipolari (per dissezione ed elettrocauterizzazione) e un'azione variabile. Un retrattore di cervello può essere utilizzato per facilitare la visualizzazione per dissezioni profonde.</li>
		<li>Dopo il completamento della dissezione AVM, coagulare mediante elettrocauterio bipolare come descritto al punto 4.7.3 e/o clip qualsiasi vene di scarico. Rimuovere il AVM dalla cavità di resezione. È fondamentale per rimuovere l'intera lesione per eliminare il rischio di emorragia futuro.</li>
		<li>Se la resezione chirurgica viene tentato post- l'emorragia, eseguire la rimozione dell'ematoma remoto da nidus AVM fino a quando il cervello viene decompresso, e vasi d'alimentazione e di scarico delle vene sono identificati. Dopo questi punti di riferimento sono identificati, continuare AVM nidal resezione come descritto al punto 4.7.</li>
	</ol></li> <li>Dopo la rimozione di AVM, eseguire un'angiografia intra-operatoria come nei passaggi 2.1-2.4, utilizzando la guaina arteriosa collocata al punto 4.4. Utilizzare l'angiografia intraoperative single - o bi-aereo o radioscopia del C-braccio per garantire la completa resezione nidal.</li>
	<li>Ottenere meticolosa emostasi mediante elettrocauterio bipolare come descritto al punto 4.7.4 e allineando delicatamente la cavità di resezione con agenti emostatici assorbibili. Chiudere o ri-approssimare la dura madre usando i suturare 4-0 e, se necessario, un innesto dural peri-craniale o sintetico. Sostituire e fissare il lembo osseo utilizzando un sistema di placcatura e chiudere il galea della pelle utilizzando suture assorbibili interrotte per strati profondi e graffette o suturare corrente per la pelle. Togliere la guaina dell'inguine e fissare l'inguine come descritto al punto 2.5.</li>
	<li>Estubare se in grado e trasferire il paziente in terapia intensiva per stretto monitoraggio neurologico e recupero.</li>
</ol> 5. A lungo termine di follow-up <ol><li>dopo un radiografico confermati AVM completo resezione (sia tramite angiografia catetere intra-operatoria o post-operatorio), ottenere imaging remoto tramite catetere angiografia dopo trattamento 1 anni e 5-a.</li></ol>

<ol>
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AAK detiene accordi di consulenza per medico di formazione con Covidien. AAK non ha nessun interessi finanziari diretti relativi a questo lavoro. Gli autori rimanenti non hanno nessuna informativa riguardante i materiali, metodi utilizzati in questo studio o i risultati specificati in questo documento.

Qui dimostriamo un approccio globale alla AVMs cerebrale via endovascolare combinato e l'amministrazione chirurgica aperta. Catetere angiografia è il gold standard per l'imaging AVMs ed è fondamentale per la pianificazione e la valutazione chirurgica. I embolizations pre-operatorio può semplificare la resezione chirurgica, ma richiede la comunicazione fra le squadre chirurgiche e interventistiche per sviluppare un approccio strategico ottimale. Ad esempio, gli alimentatori arteriosi AVM più facilmente embolized posso...

Malformazioni arterovenose cerebrali (AVMs), connessioni anomale tra arterie e vene senza intervento normale letti di capillari, presentano sfide uniche neurochirurgiche. Classificati in base alla dimensione, presenza di vene di scarico profonde e il coinvolgimento della corteccia eloquente,1 il rischio di emorragia per precedentemente unruptured AVMs varia da 0,9 a 8% all'anno,2 con un rischio di rottura medio annuale di ~ 3%. 3 le emorragie da AVMs sono associate con un tasso di quasi 10% di mortalità e morbosità significativa, fino al 34% dei pazienti colpiti da moderata a grave disabilità. 4 precedentemente rotto AVMs hanno aumentato i tassi di emorragia annuale,2 ma un relativamente basso rischio immediato di ri-rottura. A meno che la massa effetto da un ematoma richiede intervento acuto, trattamento è spesso eseguita su una base elettiva dopo aver soppesato la storia naturale prevista di una lesione rispetto ai rischi connessi al trattamento. 5 , 6
La resezione chirurgica è il trattamento della scelta per piccoli AVMs accessibile come immediatamente e definitivamente Elimina rischio di emorragia in futuro. Tuttavia, l'alta portata di AVMs, così come il rischio aumentato di AVM-collegata aneurismi,4,7 fa resezione chirurgica tra le più difficili di tutti i casi neurochirurgici. Embolization pre-operative di AVMs per ridurre il flusso sanguigno e rimuovere caratteristiche AVM ad alto rischio può ridurre significativamente le sfide tecniche di resezione.
Neurochirurghi vascolari completamente addestrati sono posizionati in modo univoco per curare definitivamente AVMs eseguendo l'angiogramma pre-operatoria e il embolization endovascular, così come la resezione chirurgica aperta. Qui, descriviamo il protocollo per la gestione di AVMs cerebrale chirurgicamente accessibile (come definito dalla classificazione stabilita scale1,8 così come chirurgo e valutazioni conferenza multidisciplinare) alla nostra istituzione.

<table><tbody><tr><td>ChloraPrep Sterilization Solution</td><td>BD, Franklin Lakes, NJ</td><td>260815</td><td>For skin sterilization</td></tr><tr><td>Lidocaine Hcl 1%</td><td>ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA</td><td>001-1421</td><td>For local anesthetic</td></tr><tr><td>Micropuncture Groin Access Kit</td><td>Cook Medical, Bloomington, IN</td><td>G56202</td><td>Used for femoral artery access</td></tr><tr><td>0.035 Guidewire</td><td>Terumo Medical, Somerset, NJ</td><td>GR3506</td><td>Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography</td></tr><tr><td>Cerebral Angiography Diagnostic Catheters</td><td>Terumo Medical, Somerset, NJ</td><td>CG416</td><td>Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography</td></tr><tr><td>Omnipaque Contrast Agent</td><td>GE Healthcare, Chicago, IL</td><td>Q9965</td><td>Contrast agent for cerebral vessel imaging</td></tr><tr><td>Microcatheter and Microwire</td><td>Covidian, Plymouth, MN</td><td>105-5091-150, 103-0608</td><td>Used for distal arterial catheterization</td></tr><tr><td>Onyx Liquid Embolic</td><td>Covidian, Plymouth, MN</td><td>105-7100-060</td><td>Used for AVM embolization</td></tr><tr><td>Angio-Seal Vascular Closure Device</td><td>St. Jude Medical, St Paul, MN</td><td>610130</td><td>Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization</td></tr><tr><td>Midas Rex High Power Drill System</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>PM700</td><td>Used for craniotomy</td></tr><tr><td>Matchstick Drill Bit</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>10MH30-MN</td><td>Used to create burr hole for craniotomy</td></tr><tr><td>Tapered Drill Bit</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>F1/8TA15</td><td>Used to complete craniotomy</td></tr><tr><td>#11 and 15 Blade Surgical Scalpels</td><td>BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ</td><td>372615</td><td>Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection</td></tr><tr><td>Metzenbaum Dissecting Scissors</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52134-01P</td><td>Used for dural opening</td></tr><tr><td>Bone Elevator</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52169</td><td>Used for separating dura from the inner skull</td></tr><tr><td>Gerald Forceps</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52106-52</td><td>Used for dural opening and manipulation</td></tr><tr><td>Microsurgical Instruments</td><td>Accurate Surgical &amp;amp; Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY</td><td>ASSI.BML1</td><td>Used for AVM microsurgical resection</td></tr><tr><td>Bipolar Forceps</td><td>Accurate Surgical &amp;amp; Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY</td><td>ASSI.BPNS20423FP</td><td>Used for AVM microsurgical resection</td></tr><tr><td>Electrosurgery Generator</td><td>Bovie Medical Products, Clearwater, FL</td><td>IDS-200</td><td>Used for electrosurgical cutting/coagulation</td></tr><tr><td>Small Aneurysm Clips</td><td>Codman Neuro, Raynham, MA</td><td>20-1801</td><td>Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation</td></tr><tr><td>Brain Retractors</td><td>Medicon, Tuttlingen, Germany</td><td>22.00.06</td><td>For brain retraction for deep AVM dissection/resection</td></tr><tr><td>Variable Action Suction tip</td><td>Millennium Surgical, Narberth, PA</td><td>6-8607</td><td>For suction with AVM dissection/resection</td></tr><tr><td>Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>63713-0019-61</td><td>For hemostatis within surgical cavity</td></tr><tr><td>4-0 Suture</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>C554D</td><td>For dural closure</td></tr><tr><td>2-0 Absorbable Suture</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>J286G</td><td>For deep tissue closure</td></tr><tr><td>3-0 Nylon Suture</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>ET-663G</td><td>For skin closure</td></tr><tr><td>Surgical Staples</td><td>Medline, Mundelein, IL</td><td>STAPLER35RB</td><td>For skin closure</td></tr><tr><td>Bone Plating System</td><td>Biomet, Warsaw, IN</td><td>15-7378-12</td><td>For bone flap securement</td></tr><tr><td>Operating Microscope</td><td>Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL</td><td>M720 OH5</td><td>Used for AVM microsurgical resection</td></tr><tr><td>BrainLab Neuronavigation Imaging System</td><td>Brainlab, Inc, Chicago, IL</td><td>Brainlab Curve&amp;nbsp;</td><td>Used for AVM microsurgical resection</td></tr><tr><td>Lumbar External Drainage System</td><td>Codman Neuro, Raynham, MA</td><td>K964923</td><td>Used for placement of lumbar drain for CSF drainage</td></tr><tr><td>External Ventricular Drainage Catheter</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td></td><td>Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage</td></tr><tr><td>Disposable Raney Scalp Clips</td><td>A&amp;amp;E Medical Corporation, Farmingdale, NJ</td><td>070-001</td><td>Used for scalp hemostasis</td></tr></tbody></table>

comprehensive endovascular and open surgical management of cerebral arteriovenous malformations

Le malformazioni Arteriovenious (AVMs) sono associate a significativa morbidità e mortalità e hanno un rischio di rottura di ~ 3% all'anno. Trattamento di AVMs dovrà essere adattato in modo specifico la lesione, con la resezione chirurgica è il gold standard per le lesioni piccole, accessibile. Embolization pre-operative di AVMs può ridurre il flusso sanguigno nidal e rimuovere ad alto rischio AVM funzionalità quali aneurismi intranidal o venosi, semplificando una procedura neurochirurgica provocatoria. Qui, descriviamo il nostro approccio per il embolization endovascular in scena e la resezione aperta di AVMs ed evidenziare i vantaggi di avere un chirurgo neurovascolare completamente addestrato che conduce un team multi-disciplinare clinico. Questo include la pianificazione il craniotomy e la resezione seguire immediatamente la fase finale di embolizzazione, quindi utilizzando una singola sessione di anestesia per il embolization aggressivo e rapida resezione. Infine, forniamo un caso rappresentativo di una femmina di 22 anni con un AVM frontale di destra che non ha sanguinato diagnosticato durante il workup sequestro, che è stato trattato con successo tramite i embolizations in scena seguiti da resezione chirurgica aperta.

Una donna precedentemente in buona saluta di 22-year-old ha presentata con i grippaggi di nuovo inizio. Non-contrasto testa CT era negativa per l'emorragia acuta, ma ha rivelato una lesione frontale di destra in modo incompleto caratterizzata. MRI ha dimostrato un circa 2,9 x 2,4 centimetri Spetzler-Martin Grade 3 AVM all'interno del giro frontale superiore di destra (Figura 1), con grandi vene corticali drenante andando a seno sagittale superiore e un rifornimento arteri...

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Comprehensive Endovascular and Open Surgical Management of Cerebral Arteriovenous Malformations

La chirurgia è il gold standard per le malformazioni arteriovenious accessibile (AVMs) ed embolization pre-operative può semplificare questa procedura. Descriviamo il nostro approccio per il embolization endovascular in fasi e resezione aperta di AVMs e fornire un esempio clinico rappresentativo, evidenziando i vantaggi di un chirurgo neurovascolare completamente addestrato che conduce un team multi-disciplinare clinico .

Endovascular completa e aprire Gestione chirurgica delle malformazioni arterovenose cerebrali

Arteriovenious malformations (AVMs) are associated with significant morbidity and mortality, and have a rupture risk of ~3% per year. Treatment of AVMs ...

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Research

JoVE Journal

Neuroscience

9.6K Views.  University of California, San Diego. La chirurgia è il gold standard per le malformazioni arteriovenious accessibile (AVMs) ed embolization pre-operative può semplificare questa procedura. Descriviamo il nostro approccio per il embolization endovascular in fasi e resezione aperta di AVMs e fornire un esempio clinico rappresentativo, evidenziando i vantaggi di un chirurgo neurovascolare completamente addestrato che conduce un team multi-disciplinare clinico .

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Microvascular Decompression: Salient Surgical Principles and Technical Nuances

Trigeminal neuralgia is a disorder associated with severe episodes of lancinating pain in the distribution of the trigeminal nerve. Previous reports indicate that 80-90% of cases are related to compression of the trigeminal nerve by an adjacent vessel. The majority of patients with trigeminal neuralgia eventually require surgical management in order to achieve remission of symptoms. Surgical options for management include ablative procedures (e.g., radiosurgery, percutaneous radiofrequency lesioning, balloon compression, glycerol rhizolysis, etc.) and microvascular decompression. Ablative procedures fail to address the root cause of the disorder and are less effective at preventing recurrence of symptoms over the long term than microvascular decompression. However, microvascular decompression is inherently more invasive than ablative procedures and is associated with increased surgical risks. Previous studies have demonstrated a correlation between surgeon experience and patient outcome in microvascular decompression. In this series of 59 patients operated on by two neurosurgeons (JSN and PEK) since 2006, 93% of patients demonstrated substantial improvement in their trigeminal neuralgia following the procedure&#x2014;with follow-up ranging from 6 weeks to 2 years. Moreover, 41 of 66 patients (approximately 64%) have been entirely pain-free following the operation.
In this publication, video format is utilized to review the microsurgical pathology of this disorder. Steps of the operative procedure are reviewed and salient principles and technical nuances useful in minimizing complications and maximizing efficacy are discussed.

There are many available options for management of the patient with trigeminal neuralgia. Microvascular decompression, while the most invasive of all options, is also the most effective at achieving long term remission of symptoms. Video instruction on how to maximize efficacy and minimize complications with this procedure is described.

La decompressione microvascolare: Principi salienti chirurgici e sfumature tecniche

Trigeminal neuralgia is a disorder associated with severe episodes of lancinating pain in the distribution of the trigeminal nerve. Previous reports ...

Ricerca

Medicina

Microsurgical Venous Pouch Arterial-Bifurcation Aneurysms in the Rabbit Model: Technical Aspects

For ruptured human cerebral aneurysms endovascular embolization has become an equivalent alternative to aneurysm clipping.1 However, large clinical trials have shown disappointing long-term results with unacceptable high rates of aneurysm recanalization and delayed aneurysm rupture.2 To overcome these problems, animal experimental studies are crucial for the development of better endovascular devices.3-5
Several animal models in rats, rabbits, canines and swine are available.6-8 Comparisons of the different animal models showed the superiority of the rabbit model with regard to hemodynamics and comparability of the coagulation system and cost-effectiveness.9-11 
The venous pouch arterial bifurcation model in rabbits is formed by a venous pouch sutured into an artificially created true bifurcation of both common carotid arteries (CCA). The main advantage of this model are true bifurcational hemodynamics.12 The major drawbacks are the sofar high microsurgical technical demands and high morbidity and mortality rates of up to 50%.13 These limitations have resulted in less frequent use of this aneurysm model in the recent years. These shortcomings could be overcome with improved surgical procedures and modified peri- and postoperative analgetic management and anticoagulation.14-16 Our techniques reported in this paper demonstrate this optimized technique for microsurgical creation of arterial bifurcation aneurysms.

An optimized technique for the microsurgical creation of arterial bifurcation aneurysms mimicking bifurcation human cerebral aneurysms is described. A venous pouch is sutured into an artificially created true bifurcation of both common carotid arteries. Facilitated microsurgical techniques and aggressive postoperative anticoagulation and analgesia lead to minimized morbidity rates and high aneurysm patency rates.

Microchirurgia arteriosa, venosa Pouch biforcazione aneurismi nel modello Rabbit: Aspetti Tecnici

For ruptured human cerebral aneurysms endovascular embolization has become an equivalent alternative to aneurysm clipping.1 However, large clinical trials ...

Permanent Cerebral Vessel Occlusion via Double Ligature and Transection

Stroke is a leading cause of death, disability, and socioeconomic loss worldwide. The majority of all strokes result from an interruption in blood flow (ischemia) 1. Middle cerebral artery (MCA) delivers a great majority of blood to the lateral surface of the cortex 2, is the most common site of human stroke 3, and ischemia within its territory can result in extensive dysfunction or death 1,4,5. Survivors of ischemic stroke often suffer loss or disruption of motor capabilities, sensory deficits, and infarct. In an effort to capture these key characteristics of stroke, and thereby develop effective treatment, a great deal of emphasis is placed upon animal models of ischemia in MCA.
Here we present a method of permanently occluding a cortical surface blood vessel. We will present this method using an example of a relevant vessel occlusion that models the most common type, location, and outcome of human stroke, permanent middle cerebral artery occlusion (pMCAO). In this model, we surgically expose MCA in the adult rat and subsequently occlude via double ligature and transection of the vessel. This pMCAO blocks the proximal cortical branch of MCA, causing ischemia in all of MCA cortical territory, a large portion of the cortex. This method of occlusion can also be used to occlude more distal portions of cortical vessels in order to achieve more focal ischemia targeting a smaller region of cortex. The primary disadvantages of pMCAO are that the surgical procedure is somewhat invasive as a small craniotomy is required to access MCA, though this results in minimal tissue damage. The primary advantages of this model, however, are: the site of occlusion is well defined, the degree of blood flow reduction is consistent, functional and neurological impairment occurs rapidly, infarct size is consistent, and the high rate of survival allows for long-term chronic assessment.

Permanent Cerebral Vessel Occlusion via Double Ligature and Transection

We describe a highly reproducible method for the permanent occlusion of a rodent major cerebral blood vessel. This technique can be accomplished with very little peripheral damage, minimal blood loss, a high rate of long-term survival, and consistent infarct volume commensurate with the human clinical population.

Cerebrale permanente occlusione di vasi<em&gt; Via</em&gt; Doppio Legatura e resezione

Stroke is a leading cause of death, disability, and socioeconomic loss worldwide. The majority of all strokes result from an interruption in blood flow ...

Adult Mouse Venous Hypertension Model: Common Carotid Artery to External Jugular Vein Anastomosis.

The understanding of the pathophysiology of brain arteriovenous malformations and arteriovenous fistulas has improved thanks to animal models. A rat model creating an artificial fistula between the common carotid artery (CCA) and the external jugular vein (EJV) has been widely described and proved technically feasible. This construct provokes a consistent cerebral venous hypertension (CVH), and therefore has helped studying the contribution of venous hypertension to formation, clinical symptoms, and prognosis of brain AVMs and dural AVFs. Equivalent mice models have been only scarcely described and have shown trouble with stenosis of the fistula. An established murine model would allow the study of not only pathophysiology but also potential genetic therapies for these cerebrovascular diseases.
We present a model of arteriovenous fistula that produces a durable intracranial venous hypertension in the mouse. Microsurgical anastomosis of the murine CCA and EJV can be difficult due to diminutive anatomy and frequently result in a non-patent fistula. In this step-by-step protocol we address all the important challenges encountered during this procedure. Avoiding excessive retraction of the vein during the exposure, using 11-0 sutures instead of 10-0, and making a carefully planned end-to-side anastomosis are some of the critical steps. Although this method requires advanced microsurgical skills and a longer learning curve that the equivalent in the rat, it can be consistently developed.
This novel model has been designed to integrate transgenic mouse techniques with a previously well-established experimental system that has proved useful to study brain AVMs and dural AVFs. By opening the possibility of using transgenic mice, a broader spectrum of valid models can be achieved and genetic treatments can also be tested. The experimental construct could also be further adapted to the study of other cerebrovascular diseases related with venous hypertension such as migraine, transient global amnesia, transient monocular blindness, etc.

We describe a method for creating a reliable model of cerebral venous hypertension in the adult mouse. This model has been widely described and tested in the rat. This new counterpart in the mice opens the possibility of using genetic modified animals and thereby broadens the applications of the model.

Topo adulto venosa Ipertensione Modello: carotide comune di External Vena giugulare anastomosi.

The understanding of the pathophysiology of brain arteriovenous malformations and arteriovenous fistulas has improved thanks to animal models. A rat model ...

Microsurgical Clip Obliteration of Middle Cerebral Aneurysm Using Intraoperative Flow Assessment

Cerebral aneurysms are abnormal widening or ballooning of a localized segment of an intracranial blood vessel.  Surgical clipping is an important treatment for aneurysms which attempts to exclude blood from flowing into the aneurysmal segment of the vessel while preserving blood flow in a normal fashion.  Improper clip placement may result in residual aneurysm with the potential for subsequent aneurysm rupture or partial or full occlusion of distal arteries resulting in cerebral infarction.  Here we describe the use of an ultrasonic flow probe to provide quantitative evaluation of arterial flow before and after microsurgical clip placement at the base of a middle cerebral artery aneurysm.  This information helps ensure adequate aneurysm reconstruction with preservation of normal distal blood flow.

Description of the surgical obliteration of a cerebral aneurysm utilizing an ultrasonic flow probe to assess arterial flow prior to and after aneurysm clip placement.

Microchirurgico Obliteration clip del Medio aneurisma cerebrale mediante valutazione del flusso intraoperatoria

Cerebral aneurysms are abnormal widening or ballooning of a localized segment of an intracranial blood vessel.  Surgical clipping is an important ...

Biologia

Minimally Invasive Thumb-sized Pterional Craniotomy for Surgical Clip Ligation of Unruptured Anterior Circulation Aneurysms

Less invasive surgical approaches for intracranial aneurysm clipping may reduce length of hospital stay, surgical morbidity, treatment cost, and improve patient outcomes. We present our experience with a minimally invasive pterional approach for anterior circulation aneurysms performed in a major tertiary cerebrovascular center and compare the results with an aged matched dataset from the Nationwide Inpatient Sample (NIS). From August 2008 to December 2012, 22 elective aneurysm clippings on patients &#8804;55 years of age were performed by the same dual fellowship-trained cerebrovascular/endovascular neurosurgeon. One patient (4.5%) experienced transient post-operative complications. 18 of 22 patients returned for follow-up imaging and there were no recurrences through an average duration of 22 months. A search in the NIS database from 2008 to 2010, also for patients aged &#8804;55 years of age, yielded 1,341 hospitalizations for surgical clip ligation of unruptured cerebral aneurysms. Inpatient length of stay and hospital charges at our institution using the minimally invasive thumb-sized pterional technique were nearly half that of NIS (length of stay: 3.2 vs 5.7 days; hospital charges: $52,779 vs. $101,882). The minimally invasive thumb-sized pterional craniotomy allows good exposure of unruptured small and medium-sized supraclinoid anterior circulation aneurysms. Cerebrospinal fluid drainage from key subarachnoid cisterns and constant bimanual microsurgical techniques avoid the need for retractors which can cause contusions, localized venous infarctions, and post-operative cerebral edema at the retractor sites. Utilizing this set of techniques has afforded our patients with a shorter hospital stay at a lower cost compared to the national average.

Minimally invasive thumb-sized pterional craniotomy for aneurysm clipping has afforded our patients with a shorter hospital stay at a lower cost compared to the national average.

Minimamente invasiva Thumb dimensioni Pterional Craniotomy per chirurgica legatura della clip di non rotto Anteriori aneurismi circolazione

Less invasive surgical approaches for intracranial aneurysm clipping may reduce length of hospital stay, surgical morbidity, treatment cost, and improve ...

Isolation and Cannulation of Cerebral Parenchymal Arterioles

Intracerebral parenchymal arterioles (PAs), which include parenchymal arterioles, penetrating arterioles and pre-capillary arterioles, are high resistance blood vessels branching out from pial arteries and arterioles and diving into the brain parenchyma. Individual PA perfuse a discrete cylindrical territory of the parenchyma and the neurons contained within. These arterioles are a central player in the regulation of cerebral blood flow both globally (cerebrovascular autoregulation) and locally (functional hyperemia). PAs are part of the neurovascular unit, a structure that matches regional blood flow to metabolic activity within the brain and also includes neurons, interneurons, and astrocytes. Perfusion through PAs is directly linked to the activity of neurons in that particular territory and increases in neuronal metabolism lead to an augmentation in local perfusion caused by dilation of the feed PA. Regulation of PAs differs from that of better-characterized pial arteries. Pressure-induced vasoconstriction is greater in PAs and vasodilatory mechanisms vary. In addition, PAs do not receive extrinsic innervation from perivascular nerves &#8212; innervation is intrinsic and indirect in nature through contact with astrocytic endfeet. Thus, data regarding contractile regulation accumulated by studies using pial arteries does not directly translate to understanding PA function. Further, it remains undetermined how pathological states, such as hypertension and diabetes, affect PA structure and reactivity. This knowledge gap is in part a consequence of the technical difficulties pertaining to PA isolation and cannulation. In this manuscript we present a protocol for isolation and cannulation of rodent PAs. Further, we show examples of experiments that can be performed with these arterioles, including agonist-induced constriction and myogenic reactivity. Although the focus of this manuscript is on PA cannulation and pressure myography, isolated PAs can also be used for biochemical, biophysical, molecular, and imaging studies.

This manuscript describes a simple and reproducible protocol for isolation of intracerebral arterioles (a group of blood vessels encompassing parenchymal arterioles, penetrating arterioles and pre-capillary arterioles) from mice, to be used in pressure myography, immunofluorescence, biochemistry, and molecular studies.

Isolamento e Incannulazione di cerebrale parenchimale Arteriole

Intracerebral parenchymal arterioles (PAs), which include parenchymal arterioles, penetrating arterioles and pre-capillary arterioles, are high resistance ...

Neuroscienze

Optimized Management of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke

This manuscript describes a streamlined protocol for the management of patients with acute ischemic stroke, which aims at the minimization of time from hospital admission to reperfusion. Rapid restoration of cerebral blood flow is essential for the outcomes of patients with acute ischemic stroke. Endovascular treatment (EVT) has become the standard of care to accomplish this in patients with acute stroke due to large vessel occlusion (LVO). To achieve reperfusion of ischemic brain regions as fast as possible, all in-hospital time delays have to be carefully avoided. Therefore, management of patients with acute ischemic stroke was optimized with an interdisciplinary standard operating procedure (SOP). Stroke neurologists, diagnostic as well as interventional neuroradiologists, and anesthesiologists streamlined all necessary processes from patient admission and diagnosis to EVT of eligible patients. Target times for every step were established. Actually achieved times were prospectively recorded along with clinical data and imaging scores for all endovascularly treated stroke patients. These data were regularly analyzed and discussed in interdisciplinary team meetings. Potential issues were evaluated and all staff involved was trained to adhere to the SOP. This streamlined patient management approach and enhanced interdisciplinary collaboration reduced time from patient admission to reperfusion significantly and was accompanied by a beneficial effect on clinical outcomes.

The outcome of patients with acute ischemic stroke depends on swift restoration of cerebral blood flow. This protocol aims at optimizing the management of such patients by minimizing peri-procedural timings and rendering the time from hospital admission to reperfusion as short as possible.

Gestione ottimizzata del trattamento Endovascular per il colpo ischemico acuto

This manuscript describes a streamlined protocol for the management of patients with acute ischemic stroke, which aims at the minimization of time from ...

Simulator Training for Endovascular Neurosurgery

Simulation-based training has become common practice across medical specialties, especially for learning complex skills performed in high-risk environments. In the field of endovascular neurosurgery, the demand for consequence- and risk-free learning environments led to the development of simulation devices valuable for medical trainees. The goal of this protocol is to provide instructive guidelines for the use of an endovascular neurosurgery simulator in an academic setting. The simulator provides trainees with the opportunity to receive realistic feedback on their knowledge of anatomy, as well as haptic feedback indicative of their success in handling the catheter-based systems without negative consequences. The utility of this specific protocol in relation to other neuroendovascular training modalities is also discussed.

Simulation of complex, high-risk procedures is critical to the education of medical trainees. A protocol for simulator-based endovascular neurosurgery training in a controlled academic environment is described. The protocol includes stepwise guidelines for trainees of varying levels, with a discussion of the advantages and limitations of this model.

Simulator Training per neurochirurgia endovascolare

Simulation-based training has become common practice across medical specialties, especially for learning complex skills performed in high-risk ...

Transvenous Embolization of Carotid Cavernous Fistula through Inferior Petrosal Sinus with Detachable Coils and Ethylene Vinyl Alcohol Copolymer

Carotid cavernous fistula (CCF) is a rare disease caused by abnormal communications between the internal carotid artery (direct fistula) or meningeal branches of the external carotid artery (indirect fistula) and the cavernous sinus (CS). Trauma is the most common cause of CCF. The clinical presentation of CCF is closely related to the venous drainage pattern. Orbital and neuro-ophthalmological symptoms are the most common clinical presentation of CCF with drainage through the superior ophthalmic vein (SOV). Endovascular embolization by arterial or venous approaches is the most common management of CCF. Transvenous embolization using detachable coils and ethylene-vinyl alcohol copolymer (EVOH) is an alternative method for the treatment of CCF. Endovascular embolization offers different options to treat CCF by minimally invasive approach decreasing morbidity and residual fistulas. The purpose of this article is to report our treatment experiences via the inferior petrosal sinus (IPS), and immediate-term outcomes of endovascular embolization of CCF by using detachable coils and EVOH.

The purpose of the article is to present our experience in endovascular treatment via the inferior petrosal sinus of the carotid cavernous fistula with detachable coils and ethylene-vinyl alcohol copolymer.

Carotid cavernous fistula (CCF) is a rare disease caused by abnormal communications between the internal carotid artery (direct fistula) or meningeal ...