Name: comprehensive endovascular and open surgical management of cerebral arteriovenous malformations
Uploaded: 2017-10-20T12:30:00.000+00:00
Duration: 14 min 58 s
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Os autores graças a todas as equipas clínicas que contribuem diariamente para o cuidado dos pacientes da AVM na UCSD.

todos os procedimentos descritos abaixo são realizados como tratamento padrão para pacientes com MAV cerebral, após obtenção de consentimento informado, conforme as normas institucionais.
 1. inicial avaliação do paciente e imagens Nota: pacientes com unruptured minas anti-veículo, muitas vezes, apresentam após a malformação é descoberta em imagens para exame de dor de cabeça ou convulsão. Os pacientes com ruptura AVMs apresentam muitas vezes com início agudo de dor de cabeça, náuseas, vômitos, fraqueza, dormência, e/ou alterações na visão.
<ol><li>Obter uma completa história por entrevistar o paciente e/ou família (para determinar o status de ruptura anterior, história familiar) e realizar um exame neurológico detalhado, avaliar o nível de consciência e orientação, função dos nervos cranianos, extremidade função motora e sensorial e reflexos. Este exame pode identificar déficits neurológicos como resultado de ocultismo roubo vascular, efeito de massa local, e/ou alterações visuais (com minas anti-veículo occipital). Em caso de uma ruptura AVM, admitir o paciente para unidade de terapia intensiva (UTI) e cuidar de acordo com a associação americana de coração (AHA) / diretrizes da American Stroke Association (ASA) em conjunto com o neurocríticos cuidados de equipe. 9</li> <li>obter uma sem contraste cabeça computadorizada (TC) acordo com o protocolo institucional para a hemorragia aguda, ou seja, uma área de hyperdensity intracraniana anormal, muitas vezes com efeito de massa. Obter a imagem latente vascular através de tomografia ou ressonância magnética (RM)-angiografia por protocolo institucional para definir a vasculatura cerebral e qualquer anormalidade vascular subjacente. 10 realizar interpretação de todas as imagens por neurocirúrgico e equipes de Radiologia.</li>
	<li>Se o paciente está neurologicamente estável, obter consentimento informado e o livro o paciente para a imagem latente vascular definitiva através de embolização de ± 6-navio cateter angiografia (consulte as seções 2 e 3 abaixo). Se o paciente tem declínio neurológico progressivo devido a uma hemorragia, colocar um monitor de pressão intracraniana e/ou iniciar terapias osmóticos em conformidade com as diretrizes de AHA/ASA 9. Perseguir o hematoma evacuação ± AVM ressecção (ver secção 4 abaixo) antes ou imediatamente após o cateter de seis vasos diagnóstico angiografia.</li>
</ol> 2. Angiografia de seis vasos <ol><li>posição o paciente em decúbito dorsal sobre a fluoroscopia tabela após a administração de um sedativo leve, se estável, ou sob anestesia geral se instável com a assistência da equipe de Anestesiologia (indução típica para intubação com fentanil [5-10 UEG/kg], midazolam [0,2 a 0,4 mg/kg] e rocurônio 0,5 mg/kg, seguido de manutenção da anestesia com propofol em 50-150 UEG/kg/min e remifentanil em 0.1-0.5 UEG/kg/min). 11</li> <li>Coloque uma bainha de artéria femoral direita, usando um kit de acesso micropunção na virilha e uma técnica de Seldinger modificada. 12 <ol><li>Clean (com 2% clorexidina gluconato e 70% de álcool isopropílico) e sterilely drape virilha.</li>
		<li>Palpar a artéria femoral na prega inguinal. Injectar 1-2 mL de 1% HCl lidocaína como anestésico local no tecido subcutâneo superficial. Inserir a agulha de micro o lúmen da artéria femoral com a agulha em um ângulo de 45° para a pele.</li>
		<li>Avance um microfio através da microagulha e retire a agulha de micromantendo o microfio no lugar. Faça um 0,5 cm punção da pele com uma lâmina # 11 no site da micro cabos saindo pele.</li>
		<li>Inserir um dilatador de vaso e em seguida, retire a parte interna e de microfio o dilatador de vaso, mantendo a parte exterior do dilatador de vaso no lugar.</li>
		<li>Inserir um J-fio através do lúmen do dilatador de vaso e retire o dilatador de vaso, mantendo o J-fio no local.</li>
		<li>Inserir uma bainha de 5 ou 6-francês sobre o fio-J-a artéria femoral. Retire o fio-J, mantendo a bainha no lugar na artéria.</li>
	</ol></li> <li>Avançar um fio-guia de 0,035 e cateter diagnóstico 4-francês cefálica sob fluoroscopia mono - ou biplano (3-5 frames por segundo) para a aorta ascendente e seletivamente cateterismo e imagem através da injeção de 5-8 mL de contraste rádio-opaco (de agente 240 mg/mL) as artérias carótidas internas e externas direita, artéria vertebral direita, artéria carótida interna esquerda, artéria carótida externa esquerda e a artéria vertebral esquerda.</li>
	<li>Revisão gravou imagens angiográficas de pistas de navio acima para determinar os vasos de alimentação e drenagem veias do AVM.</li>
	<li>Se aguda embolização não foi perseguido, remova o cateter diagnóstico e fio-guia e prenda a artéria femoral com um dispositivo de selante, conforme as instruções do fabricante, 13 ou mantendo a pressão durante pelo menos 10 min.</li>
</ol> 3. Embolização de MAV Nota: se o AVM é passível de posterior tratamento cirúrgico e endovascular (conforme definido pelas escalas de classificação estabelecido 1 , 8, bem como cirurgião e avaliações de conferência multidisciplinar), a embolização inicial pode ser realizada de forma retardada ou na mesma sessão como a angiografia diagnóstica. Embolizations são frequentemente testados para diminuir o risco de ruptura e derrame da dinâmica de fluxo rapidamente alterado.
<ol><li>Obter consentimento livre e esclarecido. Com a ajuda da anestesia colocar o paciente sob anestesia geral, como em 2.1 e posicionar o paciente em decúbito dorsal sobre a mesa de fluoroscopia (se não for ao mesmo tempo como angiograma inicial).</li>
	<li>Em conjunto com uma equipe de neuro-monitorização, estabelecer neuromonitoring de base através de potencial evocado somatossensorial (SSEPs) transcraniana potencial evocado motor (TcMEPs), potenciais evocados visuais (Vepso), respostas auditivas de tronco encefálico (ABRs), e/ou Eletroencefalografia (EEG). Continue a neuro-monitoramento em todo o caso, para acompanhar em tempo real, a função crítica vias neurais. SSEPs, TcMEPs e EEG são usados como parte de um protocolo padrão neuro-monitorização, com adição de ABRs para lesões da artéria vertebral/basilar e Vepso para lesões do córtex visual. 14</li> <li>obter acesso arterial femoral, utilizando a técnica de Seldinger modificada e inserir uma bainha femoral 6-francês como em 2.2.</li>
	<li>Introduzir um sistema de co-axial pré-montados consistindo de um cateter guia 6-francês (um maior furo cateter do lado de fora do sistema de estabilização), um cateter diagnóstico 4-francês (um pequeno furo cateter posicionado dentro do guia 6-francês para cateterismo seletivo do navio) e um fio-guia 0,035 (posicionado dentro do lúmen do cateter diagnóstico para orientação do sistema 4-francês) como uma unidade dentro da bainha femoral.</li>
	<li>Como no 2.3 avançar o sistema de co-axial cefálica e seletivamente cateterismo o grande calibre cervical navio (carótida interna direita ou esquerda ou seja, ou artéria vertebral) da qual o vaso AVM alimentação pretendido se origina com o cateter diagnóstico e Avance o cateter guia para o segmento cervical apropriado para apoio. Remover o cateter diagnóstico, assegurar o escoamento de embarcação adequada através de rápida dispersão de uma pequena injeção de contraste e realizar um angiograma diagnóstico (fluoroscopia mono ou bimotor, 3-5 frames por segundo) por injeção de contraste rádio-opaco (5-8 mL de 240 mg/mL) para avaliar o suprimento de sangue do AVM. Uma imagem de orientação de sobreposição (sobreposição de desejado navio com fluoroscopia em tempo real) ou imagem roteiro (modelo de subtração de navio) Então é criada para ajudar com microcateterização do vaso alvo AVM.</li>
	<li>Um microcateter compatível dimetilsulfóxido (DMSO) e microwire introduzir o cateter guia na virilha e avançar a cefálica para seletivamente cateterismo da artéria de alimentação desejada usando sobreposição ou roteiro de orientação.</li>
	<li>, Uma vez que a posição de embolização é atingida com o Microcateter que ele é liberado com (DMSO). Uma vez liberado, embolizar o nicho AVM e artéria alimentação desejada através da injeção controlada de um agente embólico líquido de radio-opaco sob uma imagem negativa do roteiro até refluxo tolerância é alcançada. Volume total de embolisate usado é ditada pelo tamanho da lesão, a penetração do nicho e refluxo permissível. Tome cuidado para evitar o refluxo embolisate em embolização distal em veias ou artérias não-AVM. Uma vez que a embolização é completa, aspiração de volta na seringa a embolização é realizada e o cateter é removido sob visualização fluoroscópica.</li>
	Repita conforme necessário por catheterizing outras embarcações de alimentação, com uma meta pelo menos 50% de <li>embolização pré-operatória de nidal. 15 em geral, apenas um ou dois vasos supridores e &#60; 40% do nicho são embolizar em um único procedimento, tornando embolizations encenados comum.</li>
	<li>Executar final vascular por contraste de imagem injeção através do cateter-guia como na etapa 3.5 para avaliar a embolização de MAV e garantir a patência do pai navios.</li>
	<li>Retirar o cateter guia e fechar a artéria femoral como na etapa 2.5. Se o paciente está sendo levado diretamente para a ou para ressecção, a bainha femoral pode ser deixada no lugar para angiografia intra-operatória (descrita na etapa 4.8).</li>
</ol> 4. Ressecção de AVM <ol><li>obter consentimento, com o apoio do lugar de anestesia o paciente sob anestesia geral, como no passo 2.1, e posição do paciente com base na localização da AVM e desejado craniotomia. Tem o consentimento de sangue e produtos disponíveis.</li>
	<li>Em conjunto com uma equipe de neuromonitoring, estabelecer neuromonitoring de linha de base, conforme descrito no ponto 3.2, com monitoramento contínuo em todo o caso.</li>
	<li>Sincronizar imagem pré-operatório com o sistema neuro-navegação intra-operatória usando superfície correspondência, marcador ou ponteiro registro conforme especificações do sistema de neuronavigation.</li>
	<li>Obter acesso de virilha como no passo 2.2, se não estiver já bainha no lugar.</li>
	<li>Realizar uma craniotomia sob medida para a localização de AVM específico dentro do crânio, usando um sistema de perfuração de alta potência, garantindo uma exposição ampla óssea.
	<ol><li>Incise a pele e galea usando uma lâmina #15. Obter hemostasia pela colocação de clips Raney nas bordas da pele e/ou com Bovie eletrocautério usando a configuração coagule (produtos médicos Bovie, Clearwater, FL). Se a incisão planejada envolve músculo subjacente, entalha o fáscia/músculo com eletrocautério. Expor o crânio por elevar o flap de incisão no tecido mole do osso com um elevador periosteal. Alternativamente, um enxerto pericranial pode ser colhido separadamente neste momento para ajudar, mais tarde, com fechamento. Ganchos são usados para retração de tecidos moles. Irrigate e obter hemostase.</li>
		<li>Criar um ou vários buracos no crânio na periferia da craniotomia desejada com um palito de fósforo de diâmetro 3mm furar bit usando um alto sistema de berbequim. Trepanação adicional permitirá para cortes ósseos mais curtos e a dura-máter a ser despojado de multifocally antes de realizar a craniotomia.</li>
		<li>Tira a dura-máter localmente de dentro do crânio por raspar a superfície interna do osso com um elevador de osso ou fixação do estribo e completar a craniotomia conectando-se a buracos no crânio com uma broca cónica com um acessório de estribo para dural proteção. Se possível, planejar a craniotomia para garantir acesso antecipado para cisternas de líquido cerebrospinal (CSF) para a drenagem.</li>
		<li>Como alternativa, coloque uma drenagem ventricular externa para o ventrículo lateral em qualquer Frazier &#39; s ou Kocher &#39; s ponto (após criar um orifício de trépano pequenas como 4.5.1 e abertura da dura-máter agudamente usando uma lâmina #11) para a drenagem do CSF. Um dreno lombar colocado na tecal lombar após punção com um grande furo com agulha de Tuohy em aproximadamente L3-L4 ou L4-L5 espaçador pode também ser utilizado para a drenagem do CSF.</li>
	</ol></li> <li>Após remoção da aba óssea e obter hemostasia através de Eletrocautério bipolar, coloque durais amuras-se suturas para fechar o espaço peridural pequenos furos no osso ao redor a craniotomia com uma broca de C1, e fixando a dura-máter para o osso nesses locais usando suturas de 4-0. Em seguida, abra a dura-máter agudamente usando uma lâmina 11 # ou #15. Tome muito cuidado para não ferir o córtex subjacente ou vasos corticais. Após ter sido criado um pequeno durotomy, abrir a dura-máter exposta restante em uma forma cruzada ou em forma de c usando a tesoura de Metzenbaum, com pinça de Gerald, usada para elevar a borda dural e visualizar as pontas da tesoura ao cortar para preservar o subalterno estruturas corticais.</li>
	<li>Usando um microscópio de funcionamento com uma capacidade de ampliação variável de aproximadamente 1.5 X 17,0 X com uma ocular de X 10, excisar a AVM. 5 outras formas de ampliação cirúrgica, como uma exoscope, também podem ser usadas.
	<ol><li>Início ressecção microcirúrgica dissecando primeiro dentro do espaço subaracnoideo (usando uma combinação de técnica sem corte e afiada com pinça bipolar, um dissector curvo e micro-tesouras) para definir a anatomia da AVM e expor suas margens de lucro, grátis veias de drenagem e obter o controle proximal identificando e dissecando Gratis todas as artérias alimentação.</li>
		<li>Grande cuidado de identificar e preservar a drenagem das veias no início de dissecação da AVM, como oclusão da drenagem venosa antes dos resultados de alimentadores arterial no ingurgitamento da AVM e risco aumentado de ruptura.</li>
		<li>Depois de definir esta anatomia, coagular artérias alimentação arteriais como eles entram o AVM em uma forma de proximal para distal utilizando Eletrocautério bipolar suavemente, mantendo o vaso entre as pontas da pinça bipolar e usando até 30 watts de potência, ou pelo colocação de clips de aneurisma pequeno.</li>
		<li>Dissecar circunferencialmente dentro do parênquima cerebral imediatamente em torno da AVM nidus usando pinça bipolar (para dissecção e eletrocautério) e uma variável ação ponta a sucção. Um afastador de cérebro pode ser utilizado para facilitar a visualização para dissecções profundas.</li>
		<li>Após a conclusão da dissecação da AVM, coagular utilizando Eletrocautério bipolar como na etapa 4.7.3 e/ou clip quaisquer veias. Remova o AVM da cavidade de ressecção. É fundamental para remover a lesão inteira para eliminar o risco de hemorragia futura.</li>
		<li>Se a ressecção cirúrgica está sendo tentada pós-hemorragia, realizar a remoção do hematoma remoto de nicho AVM até que o cérebro é descompactado, e alimentando os vasos e veias de drenagem são identificados. Após esses Marcos são identificados, continuar AVM nidal ressecção como na etapa 4.7.</li>
	</ol></li> <li>Após a remoção da AVM, realizar um angiograma intra-operatória como em passos 2.1-2.4, usando a bainha arterial colocada na etapa 4.4. Usar a angiografia intraoperatória single - ou bi-plano ou fluoroscopia C-braço para garantir a completa ressecção nidal.</li>
	<li>Obter hemostasia meticulosa utilizando Eletrocautério bipolar como na etapa 4.7.4 e alinhando-se delicadamente a cavidade de ressecção com agentes hemostáticos absorvíveis. Fechar ou re-aproximar a dura-máter usando suturas de 4-0 e, se necessário, um enxerto dural peri-craniana ou sintético. Substituir e fixar o retalho ósseo, usando um sistema de chapeamento e fechar a galea e pele usando Suturas absorvíveis interrompidas para as camadas profundas e grampos ou execução sutura para a pele. Retire a bainha da virilha e fixe na virilha como na etapa 2.5.</li>
	<li>Os tubos se for capaz e transferir o paciente para a UTI para recuperação e acompanhamento neurológico atento.</li>
</ol> 5. Longo prazo acompanhar <ol><li>após uma confirmada radiograficamente AVM completa ressecção (seja através de angiografia de cateter intra-operatório ou pós-operatório), obter imagem remota através de angiografia de cateter no pós-tratamento 1 e 5 anos.</li></ol>

<ol>
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AAK detém consultoria arranjos para médico treinando com Covidien. AAK tem sem interesses financeiros diretos relacionados a este trabalho. Os restantes autores têm sem divulgações relativas os materiais ou métodos utilizados neste estudo ou os resultados especificados neste documento.

Aqui vamos demonstrar uma abordagem abrangente para minas anti-veículo cerebral via endovascular combinada e tratamento cirúrgico aberto. Angiografia de cateter é o padrão ouro para a imagem latente minas anti-veículo e é fundamental para o planejamento e avaliação cirúrgica. Embolizations pré-operatório pode simplificar a ressecção cirúrgica, mas requer a comunicação entre as equipes cirúrgicas e de intervenção para desenvolver uma abordagem estratégica ideal. Por exemplo, os alimentadores AVM arteri...

Cerebrais malformações arteriovenosas (MAV), conexões anormais entre artérias e veias sem intermediárias leitos capilares normais, apresentam desafios únicos neurocirúrgicos. Classificadas com base no tamanho, presença de veias profundas e envolvimento do córtex eloquente,1 do risco de hemorragia por minas anti-veículo anteriormente unruptured varia de 0,9 a 8% ao ano,2 com um risco de ruptura média anual de ~ 3%. 3 hemorragias de minas anti-veículo estão associadas com uma quase 10% taxa de mortalidade e Morbidade significativa, com até 34% dos pacientes com moderada a grave deficiência. 4 anteriormente rompeu minas anti-veículo aumentaram as taxas anuais de hemorragia,2 mas um relativamente baixo risco imediato de re-ruptura. A menos que o efeito de massa de um hematoma exige intervenção aguda, tratamento é frequentemente realizado numa base eletiva após a pesagem a história natural esperada de uma lesão contra seus riscos associados a tratamento. 5 , 6
A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha para pequenas minas anti-veículo acessível como imediata e definitiva elimina o risco futuro de hemorragia. No entanto, a taxa de fluxo elevada de minas anti-veículo, bem como o aumento do risco de aneurismas AVM-associados,4,7 faz a ressecção cirúrgica entre o mais desafiador de todos os casos neurocirúrgicos. Embolização pré-operatória de minas anti-veículo para reduzir o fluxo sanguíneo e remover recursos de MAV de alto risco pode reduzir significativamente os desafios técnicos de ressecção.
Neurocirurgiões vasculares exaustivamente treinados são singularmente posicionadas para tratar definitivamente minas anti-veículo, realizando tanto a angiografia pré-operatória e embolização endovascular, bem como a ressecção cirúrgica aberta. Aqui, descrevemos o protocolo para gestão de MAV cerebral cirurgicamente acessíveis (conforme definido pelas escalas de classificação estabelecido1,8 , bem como cirurgião e avaliações de conferência multidisciplinar) em nossa instituição.

<table><tbody><tr><td>ChloraPrep Sterilization Solution</td><td>BD, Franklin Lakes, NJ</td><td>260815</td><td>For skin sterilization</td></tr><tr><td>Lidocaine Hcl 1%</td><td>ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA</td><td>001-1421</td><td>For local anesthetic</td></tr><tr><td>Micropuncture Groin Access Kit</td><td>Cook Medical, Bloomington, IN</td><td>G56202</td><td>Used for femoral artery access</td></tr><tr><td>0.035 Guidewire</td><td>Terumo Medical, Somerset, NJ</td><td>GR3506</td><td>Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography</td></tr><tr><td>Cerebral Angiography Diagnostic Catheters</td><td>Terumo Medical, Somerset, NJ</td><td>CG416</td><td>Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography</td></tr><tr><td>Omnipaque Contrast Agent</td><td>GE Healthcare, Chicago, IL</td><td>Q9965</td><td>Contrast agent for cerebral vessel imaging</td></tr><tr><td>Microcatheter and Microwire</td><td>Covidian, Plymouth, MN</td><td>105-5091-150, 103-0608</td><td>Used for distal arterial catheterization</td></tr><tr><td>Onyx Liquid Embolic</td><td>Covidian, Plymouth, MN</td><td>105-7100-060</td><td>Used for AVM embolization</td></tr><tr><td>Angio-Seal Vascular Closure Device</td><td>St. Jude Medical, St Paul, MN</td><td>610130</td><td>Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization</td></tr><tr><td>Midas Rex High Power Drill System</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>PM700</td><td>Used for craniotomy</td></tr><tr><td>Matchstick Drill Bit</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>10MH30-MN</td><td>Used to create burr hole for craniotomy</td></tr><tr><td>Tapered Drill Bit</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>F1/8TA15</td><td>Used to complete craniotomy</td></tr><tr><td>#11 and 15 Blade Surgical Scalpels</td><td>BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ</td><td>372615</td><td>Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection</td></tr><tr><td>Metzenbaum Dissecting Scissors</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52134-01P</td><td>Used for dural opening</td></tr><tr><td>Bone Elevator</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52169</td><td>Used for separating dura from the inner skull</td></tr><tr><td>Gerald Forceps</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52106-52</td><td>Used for dural opening and manipulation</td></tr><tr><td>Microsurgical Instruments</td><td>Accurate Surgical &amp;amp; Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY</td><td>ASSI.BML1</td><td>Used for AVM microsurgical resection</td></tr><tr><td>Bipolar Forceps</td><td>Accurate Surgical &amp;amp; Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY</td><td>ASSI.BPNS20423FP</td><td>Used for AVM microsurgical resection</td></tr><tr><td>Electrosurgery Generator</td><td>Bovie Medical Products, Clearwater, FL</td><td>IDS-200</td><td>Used for electrosurgical cutting/coagulation</td></tr><tr><td>Small Aneurysm Clips</td><td>Codman Neuro, Raynham, MA</td><td>20-1801</td><td>Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation</td></tr><tr><td>Brain Retractors</td><td>Medicon, Tuttlingen, Germany</td><td>22.00.06</td><td>For brain retraction for deep AVM dissection/resection</td></tr><tr><td>Variable Action Suction tip</td><td>Millennium Surgical, Narberth, PA</td><td>6-8607</td><td>For suction with AVM dissection/resection</td></tr><tr><td>Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>63713-0019-61</td><td>For hemostatis within surgical cavity</td></tr><tr><td>4-0 Suture</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>C554D</td><td>For dural closure</td></tr><tr><td>2-0 Absorbable Suture</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>J286G</td><td>For deep tissue closure</td></tr><tr><td>3-0 Nylon Suture</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>ET-663G</td><td>For skin closure</td></tr><tr><td>Surgical Staples</td><td>Medline, Mundelein, IL</td><td>STAPLER35RB</td><td>For skin closure</td></tr><tr><td>Bone Plating System</td><td>Biomet, Warsaw, IN</td><td>15-7378-12</td><td>For bone flap securement</td></tr><tr><td>Operating Microscope</td><td>Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL</td><td>M720 OH5</td><td>Used for AVM microsurgical resection</td></tr><tr><td>BrainLab Neuronavigation Imaging System</td><td>Brainlab, Inc, Chicago, IL</td><td>Brainlab Curve&amp;nbsp;</td><td>Used for AVM microsurgical resection</td></tr><tr><td>Lumbar External Drainage System</td><td>Codman Neuro, Raynham, MA</td><td>K964923</td><td>Used for placement of lumbar drain for CSF drainage</td></tr><tr><td>External Ventricular Drainage Catheter</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td></td><td>Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage</td></tr><tr><td>Disposable Raney Scalp Clips</td><td>A&amp;amp;E Medical Corporation, Farmingdale, NJ</td><td>070-001</td><td>Used for scalp hemostasis</td></tr></tbody></table>

comprehensive endovascular and open surgical management of cerebral arteriovenous malformations

Arteriovenious malformações (SCAV) estão associadas com significativa morbidade e mortalidade e têm um risco de ruptura de ~ 3% ao ano. Tratamento de minas anti-veículo deve ser adaptado especificamente para a lesão, com ressecção cirúrgica, sendo o padrão ouro para lesões pequenas, acessíveis. Embolização pré-operatória de minas anti-veículo pode reduzir o fluxo sanguíneo nidal e remover recursos de MAV de alto risco como aneurismas venosos ou intranidal, simplificando um procedimento neurocirúrgico desafiador. Aqui, descrevemos a nossa abordagem para a embolização endovascular encenado e ressecção aberta de minas anti-veículo e destacar as vantagens de ter um cirurgião neurovascular exaustivamente treinados, liderando uma equipe clínica multidisciplinar. Isso inclui planejamento a craniotomia e ressecção imediatamente a seguir a fase final da embolização, desse modo, usando uma única sessão de anestesia para embolização agressiva e rápida ressecção. Finalmente, nós fornecemos um caso representativo de uma mulher de 22 anos com um unruptured MAV frontal bem diagnosticado durante um exame de apreensão, que foi tratado com sucesso através de etapas embolizations seguidos por ressecção cirúrgica aberta.

Uma fêmea previamente saudável 22-year-old apresentada com novas convulsões. Non-contraste tomografia deu negativa para hemorragia aguda, mas revelou uma lesão incompleta caracterizada bem frontal. MRI demonstrada um aproximadamente 2,9 x 2.4 cm Spetzler-Martin grau 3 AVM dentro o giro frontal superior direita (Figura 1), com grandes veias corticais indo para o seio sagital superior e um suprimento arterial através de grandes filiais lá do artéria cerebral média. ...

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Comprehensive Endovascular and Open Surgical Management of Cerebral Arteriovenous Malformations

A cirurgia é o padrão ouro para malformações arteriovenious acessível (SCAV) e embolização pré-operatória pode simplificar este procedimento. Podemos descrever a nossa abordagem para embolização endovascular encenado e ressecção aberta de minas anti-veículo e fornecem um exemplo representativo clínico, destacando as vantagens de um cirurgião neurovascular exaustivamente treinados, liderando uma equipe clínica multidisciplinar .

Tratamento cirúrgico aberto de malformações arteriovenosas cerebrais e abrangente Endovascular

Arteriovenious malformations (AVMs) are associated with significant morbidity and mortality, and have a rupture risk of ~3% per year. Treatment of AVMs ...

comprehensive-endovascular-open-surgical-management-cerebral

Research

JoVE Journal

Neuroscience

9.6K visualizações.  University of California, San Diego. A cirurgia é o padrão ouro para malformações arteriovenious acessível (SCAV) e embolização pré-operatória pode simplificar este procedimento. Podemos descrever a nossa abordagem para embolização endovascular encenado e ressecção aberta de minas anti-veículo e fornecem um exemplo representativo clínico, destacando as vantagens de um cirurgião neurovascular exaustivamente treinados, liderando uma equipe clínica multidisciplinar .

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Microvascular Decompression: Salient Surgical Principles and Technical Nuances

Trigeminal neuralgia is a disorder associated with severe episodes of lancinating pain in the distribution of the trigeminal nerve. Previous reports indicate that 80-90% of cases are related to compression of the trigeminal nerve by an adjacent vessel. The majority of patients with trigeminal neuralgia eventually require surgical management in order to achieve remission of symptoms. Surgical options for management include ablative procedures (e.g., radiosurgery, percutaneous radiofrequency lesioning, balloon compression, glycerol rhizolysis, etc.) and microvascular decompression. Ablative procedures fail to address the root cause of the disorder and are less effective at preventing recurrence of symptoms over the long term than microvascular decompression. However, microvascular decompression is inherently more invasive than ablative procedures and is associated with increased surgical risks. Previous studies have demonstrated a correlation between surgeon experience and patient outcome in microvascular decompression. In this series of 59 patients operated on by two neurosurgeons (JSN and PEK) since 2006, 93% of patients demonstrated substantial improvement in their trigeminal neuralgia following the procedure&#x2014;with follow-up ranging from 6 weeks to 2 years. Moreover, 41 of 66 patients (approximately 64%) have been entirely pain-free following the operation.
In this publication, video format is utilized to review the microsurgical pathology of this disorder. Steps of the operative procedure are reviewed and salient principles and technical nuances useful in minimizing complications and maximizing efficacy are discussed.

There are many available options for management of the patient with trigeminal neuralgia. Microvascular decompression, while the most invasive of all options, is also the most effective at achieving long term remission of symptoms. Video instruction on how to maximize efficacy and minimize complications with this procedure is described.

Descompressão microvascular: Salient Princípios cirúrgicos e Nuances Técnica

Trigeminal neuralgia is a disorder associated with severe episodes of lancinating pain in the distribution of the trigeminal nerve. Previous reports ...

Medicina

Microsurgical Venous Pouch Arterial-Bifurcation Aneurysms in the Rabbit Model: Technical Aspects

For ruptured human cerebral aneurysms endovascular embolization has become an equivalent alternative to aneurysm clipping.1 However, large clinical trials have shown disappointing long-term results with unacceptable high rates of aneurysm recanalization and delayed aneurysm rupture.2 To overcome these problems, animal experimental studies are crucial for the development of better endovascular devices.3-5
Several animal models in rats, rabbits, canines and swine are available.6-8 Comparisons of the different animal models showed the superiority of the rabbit model with regard to hemodynamics and comparability of the coagulation system and cost-effectiveness.9-11 
The venous pouch arterial bifurcation model in rabbits is formed by a venous pouch sutured into an artificially created true bifurcation of both common carotid arteries (CCA). The main advantage of this model are true bifurcational hemodynamics.12 The major drawbacks are the sofar high microsurgical technical demands and high morbidity and mortality rates of up to 50%.13 These limitations have resulted in less frequent use of this aneurysm model in the recent years. These shortcomings could be overcome with improved surgical procedures and modified peri- and postoperative analgetic management and anticoagulation.14-16 Our techniques reported in this paper demonstrate this optimized technique for microsurgical creation of arterial bifurcation aneurysms.

An optimized technique for the microsurgical creation of arterial bifurcation aneurysms mimicking bifurcation human cerebral aneurysms is described. A venous pouch is sutured into an artificially created true bifurcation of both common carotid arteries. Facilitated microsurgical techniques and aggressive postoperative anticoagulation and analgesia lead to minimized morbidity rates and high aneurysm patency rates.

Microcirúrgica venoso Bolsa Bifurcação Arterial-aneurismas no Modelo de Coelho: Aspectos Técnicos

For ruptured human cerebral aneurysms endovascular embolization has become an equivalent alternative to aneurysm clipping.1 However, large clinical trials ...

Permanent Cerebral Vessel Occlusion via Double Ligature and Transection

Stroke is a leading cause of death, disability, and socioeconomic loss worldwide. The majority of all strokes result from an interruption in blood flow (ischemia) 1. Middle cerebral artery (MCA) delivers a great majority of blood to the lateral surface of the cortex 2, is the most common site of human stroke 3, and ischemia within its territory can result in extensive dysfunction or death 1,4,5. Survivors of ischemic stroke often suffer loss or disruption of motor capabilities, sensory deficits, and infarct. In an effort to capture these key characteristics of stroke, and thereby develop effective treatment, a great deal of emphasis is placed upon animal models of ischemia in MCA.
Here we present a method of permanently occluding a cortical surface blood vessel. We will present this method using an example of a relevant vessel occlusion that models the most common type, location, and outcome of human stroke, permanent middle cerebral artery occlusion (pMCAO). In this model, we surgically expose MCA in the adult rat and subsequently occlude via double ligature and transection of the vessel. This pMCAO blocks the proximal cortical branch of MCA, causing ischemia in all of MCA cortical territory, a large portion of the cortex. This method of occlusion can also be used to occlude more distal portions of cortical vessels in order to achieve more focal ischemia targeting a smaller region of cortex. The primary disadvantages of pMCAO are that the surgical procedure is somewhat invasive as a small craniotomy is required to access MCA, though this results in minimal tissue damage. The primary advantages of this model, however, are: the site of occlusion is well defined, the degree of blood flow reduction is consistent, functional and neurological impairment occurs rapidly, infarct size is consistent, and the high rate of survival allows for long-term chronic assessment.

Permanent Cerebral Vessel Occlusion via Double Ligature and Transection

We describe a highly reproducible method for the permanent occlusion of a rodent major cerebral blood vessel. This technique can be accomplished with very little peripheral damage, minimal blood loss, a high rate of long-term survival, and consistent infarct volume commensurate with the human clinical population.

Permanente oclusão vascular cerebral<em&gt; Via</em&gt; Dupla ligadura e transecção

Stroke is a leading cause of death, disability, and socioeconomic loss worldwide. The majority of all strokes result from an interruption in blood flow ...

Adult Mouse Venous Hypertension Model: Common Carotid Artery to External Jugular Vein Anastomosis.

The understanding of the pathophysiology of brain arteriovenous malformations and arteriovenous fistulas has improved thanks to animal models. A rat model creating an artificial fistula between the common carotid artery (CCA) and the external jugular vein (EJV) has been widely described and proved technically feasible. This construct provokes a consistent cerebral venous hypertension (CVH), and therefore has helped studying the contribution of venous hypertension to formation, clinical symptoms, and prognosis of brain AVMs and dural AVFs. Equivalent mice models have been only scarcely described and have shown trouble with stenosis of the fistula. An established murine model would allow the study of not only pathophysiology but also potential genetic therapies for these cerebrovascular diseases.
We present a model of arteriovenous fistula that produces a durable intracranial venous hypertension in the mouse. Microsurgical anastomosis of the murine CCA and EJV can be difficult due to diminutive anatomy and frequently result in a non-patent fistula. In this step-by-step protocol we address all the important challenges encountered during this procedure. Avoiding excessive retraction of the vein during the exposure, using 11-0 sutures instead of 10-0, and making a carefully planned end-to-side anastomosis are some of the critical steps. Although this method requires advanced microsurgical skills and a longer learning curve that the equivalent in the rat, it can be consistently developed.
This novel model has been designed to integrate transgenic mouse techniques with a previously well-established experimental system that has proved useful to study brain AVMs and dural AVFs. By opening the possibility of using transgenic mice, a broader spectrum of valid models can be achieved and genetic treatments can also be tested. The experimental construct could also be further adapted to the study of other cerebrovascular diseases related with venous hypertension such as migraine, transient global amnesia, transient monocular blindness, etc.

We describe a method for creating a reliable model of cerebral venous hypertension in the adult mouse. This model has been widely described and tested in the rat. This new counterpart in the mice opens the possibility of using genetic modified animals and thereby broadens the applications of the model.

Adulto Rato venoso Hipertensão Modelo: artéria carótida comum para External Jugular Vein anastomose.

The understanding of the pathophysiology of brain arteriovenous malformations and arteriovenous fistulas has improved thanks to animal models. A rat model ...

Microsurgical Clip Obliteration of Middle Cerebral Aneurysm Using Intraoperative Flow Assessment

Cerebral aneurysms are abnormal widening or ballooning of a localized segment of an intracranial blood vessel.  Surgical clipping is an important treatment for aneurysms which attempts to exclude blood from flowing into the aneurysmal segment of the vessel while preserving blood flow in a normal fashion.  Improper clip placement may result in residual aneurysm with the potential for subsequent aneurysm rupture or partial or full occlusion of distal arteries resulting in cerebral infarction.  Here we describe the use of an ultrasonic flow probe to provide quantitative evaluation of arterial flow before and after microsurgical clip placement at the base of a middle cerebral artery aneurysm.  This information helps ensure adequate aneurysm reconstruction with preservation of normal distal blood flow.

Description of the surgical obliteration of a cerebral aneurysm utilizing an ultrasonic flow probe to assess arterial flow prior to and after aneurysm clip placement.

Microcirúrgica Obliteration Clipe de Aneurisma Cerebral Médio Usando avaliação intra-operatória de fluxo

Cerebral aneurysms are abnormal widening or ballooning of a localized segment of an intracranial blood vessel.  Surgical clipping is an important ...

Biologia

Minimally Invasive Thumb-sized Pterional Craniotomy for Surgical Clip Ligation of Unruptured Anterior Circulation Aneurysms

Less invasive surgical approaches for intracranial aneurysm clipping may reduce length of hospital stay, surgical morbidity, treatment cost, and improve patient outcomes. We present our experience with a minimally invasive pterional approach for anterior circulation aneurysms performed in a major tertiary cerebrovascular center and compare the results with an aged matched dataset from the Nationwide Inpatient Sample (NIS). From August 2008 to December 2012, 22 elective aneurysm clippings on patients &#8804;55 years of age were performed by the same dual fellowship-trained cerebrovascular/endovascular neurosurgeon. One patient (4.5%) experienced transient post-operative complications. 18 of 22 patients returned for follow-up imaging and there were no recurrences through an average duration of 22 months. A search in the NIS database from 2008 to 2010, also for patients aged &#8804;55 years of age, yielded 1,341 hospitalizations for surgical clip ligation of unruptured cerebral aneurysms. Inpatient length of stay and hospital charges at our institution using the minimally invasive thumb-sized pterional technique were nearly half that of NIS (length of stay: 3.2 vs 5.7 days; hospital charges: $52,779 vs. $101,882). The minimally invasive thumb-sized pterional craniotomy allows good exposure of unruptured small and medium-sized supraclinoid anterior circulation aneurysms. Cerebrospinal fluid drainage from key subarachnoid cisterns and constant bimanual microsurgical techniques avoid the need for retractors which can cause contusions, localized venous infarctions, and post-operative cerebral edema at the retractor sites. Utilizing this set of techniques has afforded our patients with a shorter hospital stay at a lower cost compared to the national average.

Minimally invasive thumb-sized pterional craniotomy for aneurysm clipping has afforded our patients with a shorter hospital stay at a lower cost compared to the national average.

Minimamente Invasiva Thumb porte pterional craniotomia para pinça de aperto cirúrgica de Unruptured Anterior Aneurismas de circulação

Less invasive surgical approaches for intracranial aneurysm clipping may reduce length of hospital stay, surgical morbidity, treatment cost, and improve ...

Isolation and Cannulation of Cerebral Parenchymal Arterioles

Intracerebral parenchymal arterioles (PAs), which include parenchymal arterioles, penetrating arterioles and pre-capillary arterioles, are high resistance blood vessels branching out from pial arteries and arterioles and diving into the brain parenchyma. Individual PA perfuse a discrete cylindrical territory of the parenchyma and the neurons contained within. These arterioles are a central player in the regulation of cerebral blood flow both globally (cerebrovascular autoregulation) and locally (functional hyperemia). PAs are part of the neurovascular unit, a structure that matches regional blood flow to metabolic activity within the brain and also includes neurons, interneurons, and astrocytes. Perfusion through PAs is directly linked to the activity of neurons in that particular territory and increases in neuronal metabolism lead to an augmentation in local perfusion caused by dilation of the feed PA. Regulation of PAs differs from that of better-characterized pial arteries. Pressure-induced vasoconstriction is greater in PAs and vasodilatory mechanisms vary. In addition, PAs do not receive extrinsic innervation from perivascular nerves &#8212; innervation is intrinsic and indirect in nature through contact with astrocytic endfeet. Thus, data regarding contractile regulation accumulated by studies using pial arteries does not directly translate to understanding PA function. Further, it remains undetermined how pathological states, such as hypertension and diabetes, affect PA structure and reactivity. This knowledge gap is in part a consequence of the technical difficulties pertaining to PA isolation and cannulation. In this manuscript we present a protocol for isolation and cannulation of rodent PAs. Further, we show examples of experiments that can be performed with these arterioles, including agonist-induced constriction and myogenic reactivity. Although the focus of this manuscript is on PA cannulation and pressure myography, isolated PAs can also be used for biochemical, biophysical, molecular, and imaging studies.

This manuscript describes a simple and reproducible protocol for isolation of intracerebral arterioles (a group of blood vessels encompassing parenchymal arterioles, penetrating arterioles and pre-capillary arterioles) from mice, to be used in pressure myography, immunofluorescence, biochemistry, and molecular studies.

Isolamento e Canulação da cerebral parenquimatosa Arteríolas

Intracerebral parenchymal arterioles (PAs), which include parenchymal arterioles, penetrating arterioles and pre-capillary arterioles, are high resistance ...

Neurociência

Optimized Management of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke

This manuscript describes a streamlined protocol for the management of patients with acute ischemic stroke, which aims at the minimization of time from hospital admission to reperfusion. Rapid restoration of cerebral blood flow is essential for the outcomes of patients with acute ischemic stroke. Endovascular treatment (EVT) has become the standard of care to accomplish this in patients with acute stroke due to large vessel occlusion (LVO). To achieve reperfusion of ischemic brain regions as fast as possible, all in-hospital time delays have to be carefully avoided. Therefore, management of patients with acute ischemic stroke was optimized with an interdisciplinary standard operating procedure (SOP). Stroke neurologists, diagnostic as well as interventional neuroradiologists, and anesthesiologists streamlined all necessary processes from patient admission and diagnosis to EVT of eligible patients. Target times for every step were established. Actually achieved times were prospectively recorded along with clinical data and imaging scores for all endovascularly treated stroke patients. These data were regularly analyzed and discussed in interdisciplinary team meetings. Potential issues were evaluated and all staff involved was trained to adhere to the SOP. This streamlined patient management approach and enhanced interdisciplinary collaboration reduced time from patient admission to reperfusion significantly and was accompanied by a beneficial effect on clinical outcomes.

The outcome of patients with acute ischemic stroke depends on swift restoration of cerebral blood flow. This protocol aims at optimizing the management of such patients by minimizing peri-procedural timings and rendering the time from hospital admission to reperfusion as short as possible.

Gerenciamento otimizado de tratamento Endovascular para acidente vascular cerebral isquêmico agudo

This manuscript describes a streamlined protocol for the management of patients with acute ischemic stroke, which aims at the minimization of time from ...

Simulator Training for Endovascular Neurosurgery

Simulation-based training has become common practice across medical specialties, especially for learning complex skills performed in high-risk environments. In the field of endovascular neurosurgery, the demand for consequence- and risk-free learning environments led to the development of simulation devices valuable for medical trainees. The goal of this protocol is to provide instructive guidelines for the use of an endovascular neurosurgery simulator in an academic setting. The simulator provides trainees with the opportunity to receive realistic feedback on their knowledge of anatomy, as well as haptic feedback indicative of their success in handling the catheter-based systems without negative consequences. The utility of this specific protocol in relation to other neuroendovascular training modalities is also discussed.

Simulation of complex, high-risk procedures is critical to the education of medical trainees. A protocol for simulator-based endovascular neurosurgery training in a controlled academic environment is described. The protocol includes stepwise guidelines for trainees of varying levels, with a discussion of the advantages and limitations of this model.

Treinamento de simulador para neurocirurgia endovascular

Simulation-based training has become common practice across medical specialties, especially for learning complex skills performed in high-risk ...

Transvenous Embolization of Carotid Cavernous Fistula through Inferior Petrosal Sinus with Detachable Coils and Ethylene Vinyl Alcohol Copolymer

Carotid cavernous fistula (CCF) is a rare disease caused by abnormal communications between the internal carotid artery (direct fistula) or meningeal branches of the external carotid artery (indirect fistula) and the cavernous sinus (CS). Trauma is the most common cause of CCF. The clinical presentation of CCF is closely related to the venous drainage pattern. Orbital and neuro-ophthalmological symptoms are the most common clinical presentation of CCF with drainage through the superior ophthalmic vein (SOV). Endovascular embolization by arterial or venous approaches is the most common management of CCF. Transvenous embolization using detachable coils and ethylene-vinyl alcohol copolymer (EVOH) is an alternative method for the treatment of CCF. Endovascular embolization offers different options to treat CCF by minimally invasive approach decreasing morbidity and residual fistulas. The purpose of this article is to report our treatment experiences via the inferior petrosal sinus (IPS), and immediate-term outcomes of endovascular embolization of CCF by using detachable coils and EVOH.

The purpose of the article is to present our experience in endovascular treatment via the inferior petrosal sinus of the carotid cavernous fistula with detachable coils and ethylene-vinyl alcohol copolymer.

Carotid cavernous fistula (CCF) is a rare disease caused by abnormal communications between the internal carotid artery (direct fistula) or meningeal ...