Este modelo de insuficiencia cardíaca derecha aguda en el contexto de la hipertensión pulmonar coronaria puede ayudar a comprender mejor la fisiopatología de esta situación clínicamente relevante. La inducción de la insuficiencia cardíaca derecha aguda por la media de la sobrecarga de volumen y presión es fácilmente reproducible y duplica los principales aspectos fisiopatológicos de la situación clínica correspondiente. Después de confirmar un nivel apropiado de sedación, coloque un catéter venoso central a través de la vena yugular hasta la vena cava superior utilizando el método de Seldinger.
A continuación, haga una incisión transversal de cuatro centímetros en la ingle e inserte un retractor de Beckman en la incisión. Usando fórceps Debakey y tijeras Metzenbaum, divida la cara anterior de la vena femoral y la arteria y coloque un catéter de calibre 20 en la arteria femoral. Luego conecte el catéter a un transductor desechable con un catéter lleno de líquido para obtener presión arterial venosa sistémica y central.
Usando un catéter de calibre 18 y un fluoroscopio con un brazo en C y una vista interior-posterior, inserte un alambre guía en la vena femoral a través de la vena cava inferior. Coloque un catéter de dilatación con balón sobre el alambre guía a nivel intrapericárdico y coloque los marcadores visibles del balón inmediatamente por encima del nivel del diafragma. A continuación, retire el cable guía.
Inmediatamente después de que se hayan colocado los catéteres, adquiera una vista apical de cinco cámaras bajo el proceso xifoide en dos dimensiones y en el modo Doppler tisular. Adquiera las vistas paraesternales de eje corto y largo en el lado derecho del esternón en modos Doppler 2D y tisular y una imagen del flujo valvular utilizando modos Doppler continuo y pulsado. Luego adquiere señales Doppler tisulares del anillo tricúspide lateral y del anillo mitral lateral y septal.
Para el cateterismo del corazón derecho, introduzca el catéter Swan-Ganz en la vaina francesa yugular 8 insertada en la vena yugular y adquiera las presiones medias de la arteria auricular derecha, ventricular derecha y pulmonar. A continuación, mida el gasto cardíaco con el método de termodilución de acuerdo con las instrucciones del fabricante mientras mide simultáneamente la frecuencia cardíaca para el cálculo del volumen sistólico. Conecte el transductor desechable a la estación de trabajo de bucle de volumen de presión para adquisiciones en vivo de las presiones derivadas de los catéteres llenos de líquido y use fluoroscopia para introducir el catéter de conductancia en el ventrículo derecho.
A continuación, verifique la señal de calidad utilizando en vivo la adquisición de los bucles de volumen de presión y adquiera familias de bucles de volumen de presión en estado estacionario y durante la reducción aguda de precarga inducida por inflar el balón insertado en la vena cava inferior durante la apnea espiratoria final. Para inducir la insuficiencia cardíaca derecha aguda, primero use una salida de infusión de flujo libre para comenzar una infusión de solución salina de 15 mililitros por kilogramo. Cinco minutos después de la estabilización hemodinámica y al final de cada infusión, obtener el cateterismo cardíaco derecho, el asa de volumen de presión y las mediciones ecocardiográficas.
Luego comience la segunda infusión de 15 mililitros por kilogramo de solución salina inmediatamente después del final de las mediciones y comience la tercera infusión de 30 mililitros por kilogramo de solución salina inmediatamente después del final del segundo conjunto de mediciones. Para inducir una sobrecarga de presión hemodinámica, use el fluoroscopio para insertar un catéter angiográfico francés 5 a través de la vaina yugular en la arteria pulmonar del lóbulo inferior derecho. Embolizar la arteria pulmonar del lóbulo inferior derecho con un bolo de 150 microlitros que contenga un medio de contraste lipídico n-butil-2-cianoacrilato, lavando el catéter con 10 mililitros de solución salina una vez que se haya entregado el bolo.
Dos minutos después de la embolización, mida las presiones arteriales sistémicas y pulmonares para evaluar la respuesta hemodinámica, luego repita la administración en bolo cada dos minutos hasta que se logre el compromiso hemodinámico. Después de alcanzar el compromiso hemodinámico, adquiera un bucle de volumen de presión y mediciones ecocardiográficas antes de comenzar una infusión de dobutamina a 2,5 microgramos por kilogramo por minuto. Espere de 10 a 15 minutos para la estabilización hemodinámica antes de realizar el cateterismo cardíaco derecho, el asa de volumen de presión y las mediciones ecocardiográficas.
Cuando se hayan adquirido todas las mediciones, aumente la dosis de infusión de dobutamina a cinco microgramos por kilogramo por minuto y repita el cateterismo cardíaco derecho, el asa de volumen de presión y las mediciones ecocardiográficas una vez que se haya logrado la estabilización hemodinámica como se acaba de demostrar. Luego aumente la dosis de infusión de dobutamina a 7.5 microgramos por kilogramo por minuto. La carga aguda de volumen no induce insuficiencia cardíaca derecha aguda, sino que resalta el fenotipo adaptativo del modelo de hipertensión pulmonar crónica.
Con la carga de volumen, el gasto cardíaco aumenta sin un aumento de la presión auricular derecha y con el acoplamiento ventriculo-arterial permaneciendo estable. El compromiso hemodinámico se asocia con una disminución significativa del gasto cardíaco, el volumen sistólico y el acoplamiento ventriculo-arterial, mientras que la contractilidad del ventrículo derecho se mantuvo estable. También se observa típicamente un aumento de dos veces en la presión auricular derecha y la presión media de la arteria pulmonar.
La administración de dobutamina como se ha demostrado restaura el gasto cardíaco, el volumen sistólico y el acoplamiento ventriculo-arterial dentro del rango normal. La ecocardiografía se puede utilizar para cuantificar los cambios dinámicos en el tamaño y la función del ventrículo derecho a lo largo del experimento. El análisis del asa de volumen de presión permite la cuantificación dinámica de elastinas sistólicas finales del ventrículo derecho y el acoplamiento ventriculo-arterial.
En este estudio representativo, las dos muertes que ocurrieron inmediatamente después de la embolia pulmonar aguda se asociaron con trombosis aguda de las cavidades cardíacas derechas. Después de la tinción de eosina y azafrán de hematoxilina, se pueden observar lesiones isquémicas del ventrículo derecho caracterizadas por grupos de miositis hipereosinofílica con núcleos picnóticos en las capas subendocárdica y subpericárdica de la pared libre del ventrículo derecho. La magnitud de la sobrecarga aguda de volumen y presión requerida para inducir el fenotipo de insuficiencia cardíaca derecha aguda del ventrículo derecho en el contexto de la hipertensión pulmonar.
La restauración hemodinámica podría ser utilizada por fármacos o intervención con el fin de determinar la mejor opción terapéutica.
