Este es un video que muestra la reparación de malla laparoscópica de una hernia de hiato deslizante grande, definida como mayor de siete centímetros de longitud, utilizando Gore Bio-A Mesh. Este paciente es un hombre de 68 años que presentó síntomas de reflujo, no responde al tratamiento médico y anemia por deficiencia de hierro. La gastroscopia posterior encontró lesiones de Cameron, grandes erosiones lineales en el cuerpo gástrico y una hernia de hiato rodante de 10 centímetros, en comparación con cuatro centímetros en la gastroscopia anterior hace un año.
Antes de la cirugía, el paciente recibió Optifast durante una semana para reducir el tamaño del hígado y ayudar a la retracción hepática intraoperatoria. Establecer neumoperitoneo de 12 milímetros de mercurio a través de una aguja de Veress subcostal izquierda en el punto de Palmer. definido como tres centímetros por debajo del margen subcostal en la línea mediaclavicular izquierda.
Utilizando un sistema de entrada de acceso óptico directo sin cuchillas, inserte el puerto, que es supraumbilical, con una mano de envergadura desde el margen costal y a la izquierda de la línea media para la cámara. Eleve el lóbulo izquierdo del hígado con un retractor hepático nathanson a través de una pequeña incisión paraxifoide izquierda. Coloque otros dos puertos de cinco milímetros bajo visión directa junto al puerto de la cámara.
Uno a nivel de la línea media derecha del clasicular. El segundo puerto en la línea auxiliar anterior izquierda. Inserte un puerto de 10 milímetros que sea más cefálado en la línea media de la clavícula izquierda para crear una triangulación de trabajo ideal.
En esta etapa, la mayor parte del estómago se herniará en el mediastino. Por lo tanto, tire del estómago encarcelado hacia su cavidad abdominal con tracción continua desde el asistente para ver la unión gastroesofágica. Entrar en la curvatura menor a nivel de la pars flaccida del ligamento gastrohepático y diseccionar, reducir e extirpar progresivamente el saco herniario mediante cauterización.
Esto conducirá a la exposición gradual de ambas cruras diafragmáticas. Nota está hecha de la vena cava inferior y el lóbulo caudado del hígado en relación con la crus derecha. Movilizar el esófago circunferencialmente dividiendo todas las adherencias paraesofágicas congénitas dentro del hiato.
Continúe movilizando la hernia de hiato de la crura bilateral para ayudar a retraer el saco de la hernia en la cavidad abdominal. Identificar y preservar los nervios vagos y ambas pleuras. Cree una ventana posterior entre el esófago y la aorta torácica y coloque cinta adhesiva alrededor del esófago distal para permitir una retracción suave.
Movilizar el esófago distal proximalmente, a unos 10 centímetros de distancia, hasta que haya una longitud esofágica intraabdominal adecuada, que es de unos tres a cuatro centímetros y así el esófago se encuentra libre de tensión. Aproximar la crura diafragmática con tres o cuatro suturas trenzadas no absorbibles 1-O interrumpidas y reforzar la reparación con una malla biosintética preformada que se introduce detrás del esófago de forma onlay. El borde derecho de la malla debe deslizarse debajo del lóbulo caudado del hígado.
Si es necesario, divida el ligamento triangular izquierdo para acomodar la malla. No se requieren promesas si la calidad y la tensión de la crura son adecuadas. La extensión del cierre de la crura no debe causar estrechamiento o compresión en la parte inferior del esófago.
Una guía aproximada para un cierre adecuado es poder pasar un agarrador a través del espacio restante. Asegure la malla biosintética con cuatro ml de pegamento de fibrina. Realice una fundoplicatura anterior Dor modificada de 180 grados utilizando suturas trenzadas no absorbibles 2-O suturando el fondo gástrico a la corteza izquierda, luego fijando secuencialmente la curvatura mayor plegada del estómago anterior al diafragma y hasta la crus derecha proximal.
Por lo general, se requieren cuatro suturas. Incorpora la malla en la primera sutura. Tenga cuidado de no lesionar el pericardio durante la fundoplicatura.
No se utiliza un Bougie. Inserte un drenaje de succión cerrado. Cierre la piel con suturas subcuticulares absorbibles sintéticas 3-O y monofilamentos.
Después de la operación, el paciente es amamantado con la cabeza elevada a 30 grados para evitar la aspiración. El paciente fue colocado en antieméticos regulares. Al paciente se le permiten sorbos de agua durante la noche seguidos de líquidos claros si se toleran.
El drenaje generalmente se retira después de dos días. Se aconseja al paciente que tenga una dieta de puré durante cuatro a seis semanas. Resultados. 32 pacientes se han sometido a esta técnica.
De estos, 26 eran mujeres y seis eran hombres. La mediana de seguimiento fue de 19 meses. La mediana de edad para este grupo fue de 72 años de edad.
De estos 32 pacientes, cuatro eran de tipo uno, todos eran mayores de siete centímetros, 23 serían de tipo tres, de los cuales tres eran recurrentes, y por último, cuatro eran de tipo cuatro. De estos pacientes, hubo una recurrencia y una mortalidad. Este paciente tenía una hernia de hiato tipo tres recurrente, y esta fue una disección difícil.
Después de la operación, este paciente estuvo bastante bien y toleró bien los líquidos durante las primeras 48 horas. Luego, inesperadamente, se descompensó rápidamente por un taponamiento cardíaco no reconocido. Conclusión. Los puntos clave para este procedimiento incluyen una movilización completa y circunferencial de la hernia de hiato con escisión del saco.
Dos, exposición adecuada y reparación de crura. Tres, refuerzo de la cruroplastia con malla biosintética. Cuatro, refuerzo adicional de la reparación con una fundoplicatura Dor anterior modificada de 180 grados.
Usando esta técnica, se puede lograr una baja tasa de recurrencia. Sin embargo, el paciente debe tener un seguimiento continuo con endoscopia regular. También se fomenta un estilo de vida más saludable.
