La miotomía quirúrgica con fundoplicatura parcial se puede utilizar en pacientes seleccionados como tratamiento definitivo para la acalasia. Este video demuestra los pasos de una miotomía robótica y fundoplicatura parcial en un paciente de 30 años con megaesófago. Coloque un retractor de hígado de Nathanson en posición subxifoidea, para elevar el lóbulo izquierdo del hígado.
Comience la operación dividiendo los vasos gástricos cortos, comenzando desde la mitad de la gran curvatura del estómago hasta el ángulo de His. Realice la movilización completa del fondo gástrico, utilizando un bisturí armónico ultrasónico para liberarlo del retroperitoneo, mientras que un agarrador automático retrae el estómago. Dividir el ligamento gastrohepático por debajo de la rama hepática del vago, y diseccionar progresivamente para identificar y exponer ambas crura diafragmáticas.
Tenga cuidado de preservar la rama hepática del vago durante esta disección. Coloque una cinta alrededor del esófago, permitiendo una tracción suave. Proceder con el aislamiento del esófago separándolo de la crura izquierda y derecha mediante disección roma.
Durante la disección, tenga cuidado de identificar y preservar los troncos vagales posterior y anterior y ambas pleuras. El tronco vagal anterior está adherido o incrustado en la pared esofágica, y el tronco posterior se encuentra en la capa de tejido adiposo posterior al esófago. Movilizar el esófago circunferencialmente, creando un esófago intraabdominal más largo.
Retire la almohadilla de grasa sosteniendo el tejido adiposo que se encuentra por encima del ligamento frenoesofágico y sepárelo circunferencialmente de la pared del esófago con un bisturí armónico para exponer y visualizar mejor la unión gastroesofágica. Antes de realizar la miotomía, marcar la pared esofágica con los fórceps bipolares en la línea media anterior del esófago, con una extensión de aproximadamente seis centímetros por encima de la unión gastroesofágica. Agarre los bordes de la miotomía e interrumpa la capa muscular mientras aleja los bordes entre sí hasta la exposición de la capa submucosa.
Proceder a la miotomía con el bisturí armónico interponiendo la mandíbula inactiva del bisturí entre la capa submucosa y muscular y activando el gatillo para cortar y cauterizar. Durante esta disección, asegúrese de separar lateralmente los bordes musculares de la miotomía, evitando así que se fusionen al sanar. Use una banda de medición estéril para asegurarse de que la longitud de la miotomía sea de seis centímetros por encima de la unión gastroesofágica y tres centímetros por debajo de ella.
Continúe la demarcación y la miotomía debajo de la unión gastroesofágica lateralmente hacia el estómago a medida que las fibras musculares cambian de dirección de circular a oblicua. La extensión adecuada de la miotomía es crucial para lograr buenos resultados postoperatorios y evitar la recurrencia de la disfagia. Realizar la reparación del hiato con figura de ocho puntos de sutura, con suturas de algodón 2.0.
Tenga cuidado de no apretar el hiato, lo que puede conducir a la disfagia postoperatoria. Proceda con la fundoplicatura de Heller-Pinotti. Movilizar el fondo gástrico y llevarlo alrededor de la parte posterior del esófago para realizar la sutura del fondo gástrico a la pared posterior del esófago distal.
Realice puntos interrumpidos con suturas de algodón 2-0 y adhiera la capa seromuscular del estómago a la capa muscular del esófago. La extensión de la sutura debe corresponder a la de la miotomía. Por lo general, dos o tres puntos de sutura son suficientes.
La primera puntada de esa fila también debe incorporar el hiato. Aunque esta maniobra no impide la migración de la válvula, restringe su rotación. Reseque una tira muscular sobre la unión gastroesofágica cuando sea necesario.
A continuación, realice la segunda fila de suturas desde el fondo gástrico hasta el borde izquierdo de la miotomía. Al igual que con la primera fila, la puntada inicial también debe adjuntarse al hiato. Realizar la tercera y última fila de suturas desde el fondo gástrico hasta el borde derecho de la miotomía.
Al final de estos pasos, la submucosa expuesta del esófago debe estar cubierta por la serosa gástrica. El tiempo de operación fue de 112 minutos, con una pérdida de sangre medida de 20 mililitros. El curso postoperatorio no fue complicado.
Se inició una dieta líquida después del primer día de la cirugía, y el paciente no informó disfagia. El paciente fue dado de alta en buenas condiciones en el segundo día postoperatorio, con una dieta líquida. La comida blanda se introdujo gradualmente después del quinto día.
El paciente no desarrolló ninguna complicación durante el seguimiento. Se realizó un esofagograma de bario 30 días después de la cirugía. El examen mostró un vaciado adecuado del bario, sin retención de contraste y un aspecto normal de la fundoplicatura.
Si bien la miotomía laparoscópica de Heller se considera actualmente el tratamiento estándar de oro para la acalasia, la miotomía asistida por robot también puede ser una alternativa exitosa en manos de cirujanos experimentados y debe considerarse como una opción de tratamiento factible, en el campo de los tratamientos mínimamente invasivos, para la acalasia.
