Este protocolo se puede utilizar para probar la función del tracto corticospinal de un paciente a los pocos días de accidente cerebrovascular en un entorno hospitalario agudo. La función del tracto corticospinal es un predictor importante para la recuperación de las extremidades superiores. Los resultados de esta prueba son útiles para establecer metas de rehabilitación y seleccionar pacientes para ensayos de rehabilitación.
Este protocolo es parte del algoritmo PREP2 que predice los resultados de las extremidades superiores después del accidente cerebrovascular. Estas predicciones permiten a los médicos personalizar las terapias de las extremidades superiores y gestionar las expectativas de los pacientes. Demostrando los procedimientos estarán Emma Monigatti y Ben Scrivener, fisioterapeutas, y Jim Stinear, un neurocientífico, que desempeñará el papel del paciente de accidente cerebrovascular.
Para evaluar la puntuación SAFE del paciente, coloque al paciente con la espalda completamente apoyada y erguida y su brazo parético a su lado con el codo en extensión. Demostrar la abducción del hombro y pedir al paciente que levante el brazo hacia los lados y hacia arriba hacia el oído. Utilice las calificaciones de los consejos de investigación médica para puntuar la fuerza del secuestro del hombro.
Para anotar los grados cuatro o cinco, coloque una mano sobre el brazo proximal del paciente al codo y aplique resistencia. A continuación, coloque el antebrazo parético en pronación con los dedos completamente flexionados y proporcione apoyo debajo de la muñeca. Demostrar la extensión de los dedos y pedir al paciente que enderece sus dedos.
Utilice las calificaciones de los consejos de investigación médica, aplique resistencia sobre el dorso de los dedos distal a las articulaciones metacarpofalángicas a lo largo del movimiento para anotar los grados cuatro o cinco. Si tres dedos tienen la misma puntuación, utilice esta puntuación. Si dos dedos tienen una puntuación más baja que los otros dos dedos, utilice la puntuación inferior.
A continuación, agregue las calificaciones para la abducción del hombro y la extensión del dedo juntos para una puntuación segura de 10. Para TMS, primero retire cualquier mueble alrededor de la cama y aleje la cama de la pared. Coloque la unidad TMS en la cabeza de la cama hacia el lado opuesto a la extremidad parética y angulo la unidad TMS para que la pantalla pueda ser observada fácilmente.
Retire cualquier ropa que cubra el brazo parético del paciente, incluidos los artículos que cubran la muñeca para permitir la colocación del electrodo EMG. Coloque el brazo parético sobre una almohada con el antebrazo pronado y totalmente apoyado desde el codo hasta la mano y palpa el antebrazo parético para localizar el vientre muscular del músculo ECR. Identificar posiciones para dos electrodos EMG de superficie sobre el vientre muscular permitiendo factores como la posición de una cánula intravenosa o apósitos y utilizar una toallita limpiadora de la piel con alcohol para limpiar la piel en cada sitio del electrodo.
Afeitar cada sitio para eliminar cualquier cabello y abrasar ligeramente la piel en ambos sitios. A continuación, aplique de forma segura electrodos de grabación desechables autoadhesivos a cada sitio. A continuación, localice los sitios de electrodos para el músculo FDI y prepare la piel en los sitios como acaba de demostrar para permitir la colocación de un electrodo en el vientre muscular de la IED y uno en el dorso de la mano.
A continuación, coloque la correa del electrodo de referencia alrededor del brazo sólo proximal en el codo. Cuando se hayan colocado los electrodos, baje los rieles de la cama y mueva al paciente lo más alto posible por la cama y hacia el borde de la cama en el lado no parético. Vuelva a colocar los rieles de la cama por seguridad y retire el cabecero de la cama si es posible.
Retire los postes intravenosos no utilizados unidos a la cama que puedan obstruir la posición de la bobina y elevar la cabeza de la cama lo más alto posible. Levante las rodillas si es posible para evitar que el paciente se deslice por la cama durante las pruebas y coloque las almohadas detrás de la espalda del paciente para poner al paciente en una posición de pie sin que la cabeza entre en contacto con la cama. Asegúrese de que el antebrazo parético esté en pronación y totalmente apoyado por una almohada desde el codo hasta la muñeca y sostenga la bobina TMS contra la cabeza del paciente para comprobar si hay acceso adecuado a la bobina TMS.
Cuando el paciente esté en posición, conecte los cables entre el paciente y la unidad EMG y compruebe que la señal EGM esté libre de ruido eléctrico. Para el parto con TMS, instruya al paciente a mirar hacia adelante mientras mantiene la cabeza quieta y los ojos abiertos. Pida a una persona que sostenga la bobina contra la cabeza del paciente en el lado no parético con el centro de la bobina colocado sobre la corteza motora primaria del hemisferio afectado por accidente cerebrovascular aproximadamente cuatro centímetros lateralmente del vértice en la línea interaural.
Oriente la bobina con el mango apuntando hacia atrás en un ángulo de aproximadamente 45 grados hasta el plano midsagittal para producir una corriente posterior a anterior en el tejido subyacente y ajustar la altura de la cama para la comodidad del soporte de la bobina. Pida a una segunda persona que monitoree al paciente para que la comodidad sea durante la sesión de TMS. Comience con una intensidad de estímulo de 30%producción máxima del estimulador y aumente la intensidad en pasos de 10%salida con tres a cinco estímulos en cada intensidad y ubicación del cuero cabelludo.
Mueva la bobina sistemáticamente en pasos de un centímetro en las direcciones anterior, posterior, medial y lateral para encontrar la ubicación óptima para producir eurodiputados en los músculos registrados. También pueden ser necesarios pequeños ajustes en la rotación de la bobina. Continúe aumentando la intensidad del estímulo y moviendo la bobina hasta que los eurodiputados se observen constantemente en uno o ambos músculos o hasta que se alcance la producción del estimulador máximo del 100%.
Si se alcanza una producción de estimulación máxima del 100% sin que se observen eurodiputados, pida al paciente que abrace una almohada en el pecho con ambos brazos para intentar activar su extremidad superior parética y aumentar la probabilidad de obtener un MEP. Para los pacientes sin actividad distal en las extremidades superiores, pida al paciente que eleve y retraiga la faja del hombro. Clasificar al paciente como mep positivo si se observan eurodiputados de cualquier amplitud con una latencia y respuesta constantes a al menos cinco estímulos, ya sea en reposo o durante la facilitación voluntaria.
Las latencias de IED suelen ser de 20 a 30 milisegundos, mientras que las latencias de ECR suelen ser de 15 a 25 milisegundos. Los eurodiputados no tienen que superar una amplitud de pico a pico de 50 microvoltas. Clasificar a un paciente como mep negativo si un MEP no puede obtener un resultado de estimulación máximo del 100 %, ya sea en reposo o mientras intenta una facilitación voluntaria.
Este paciente representativo tenía eurodiputados en los músculos paréticos de IED y ECR, mientras que este paciente tenía un pequeño eurodiputado en el músculo de la IED y ningún eurodiputado en el músculo ECR. Este paciente no tenía eurodiputados con una producción de estimulación máxima del 100% mientras estaba en reposo o al intentar una facilitación bilateral activa. Este paciente no tenía MEP en el músculo de la IED con una cola alargada del artefacto de estímulo en el rastro muscular de la ECR.
Cuando este artefacto está presente durante la ventana de latencia para cualquiera de los músculos, la identificación de un MEP puede ser difícil. Este paciente tenía eurodiputados en ambos músculos que son claramente identificables a pesar del ruido eléctrico en la traza de IED, mientras que este paciente tenía eurodiputados sólo en el ECR. Si el SEGURO es menos de cinco a los tres días después del accidente cerebrovascular, entonces se requiere TMS y debe completarse dentro de los siete días después del accidente cerebrovascular.
La puntuación SAFE y TMS evalúan la función del tracto corticospinal y se pueden combinar en el algoritmo PREP2 para predecir los resultados de las extremidades superiores a los tres meses después del accidente cerebrovascular. Este método permite la personalización de los objetivos de rehabilitación de las extremidades superiores y la selección de pacientes en ensayos de rehabilitación de las extremidades superiores.
