Después de las lesiones nerviosas y las transferencias selectivas de los nervios, se necesita rehabilitación estructurada para facilitar la recuperación motora. Este protocolo está diseñado para guiar a los terapeutas y pacientes a través de este proceso de larga duración. Utilizando la biorretroalimentación EMG superficial, la rehabilitación activa puede iniciarse antes que con el tratamiento convencional.
Además, esta técnica apoya la comprensión del paciente de los ejercicios durante el entrenamiento. Para comenzar este procedimiento, utilice la primera consulta o terapia postquirúrgica para explicar a fondo el tipo de lesión y la cirugía realizada en detalle. Visualice las transferencias nerviosas que se realizaron en una figura anatómica o impresión.
Las intervenciones terapéuticas en esta demostración están destinadas a pacientes que se sometieron a una transferencia nerviosa de Oberlin. Luego, explique cómo la vía neural alterada requiere inicialmente considerar el patrón de movimiento original de un nervio. En primer lugar, prepare las cartas que muestren las extremidades izquierda y derecha y muéstrelas al paciente en un orden aleatorio.
Pregúntele al paciente si se muestra una extremidad izquierda o derecha. Mientras que una velocidad de aproximadamente dos segundos por tarjeta es normal, dé al paciente al menos 15 segundos para responder si es necesario. Dar a la respuesta del paciente y, si es necesario, tiempo para entender por qué la respuesta fue incorrecta.
A continuación, configure la terapia de espejo colocando un espejo de pie o una caja de espejo delante del terapeuta y el paciente. Coloque el espejo sobre un escritorio para la extremidad superior o en el suelo para la extremidad inferior. Explique que la terapia de espejo funciona haciendo uso de la reflexión del lado del sonido para crear la imagen del movimiento simultáneo del lado del sonido y la extremidad denervada.
Demostrarlo brevemente con la extremidad correspondiente del terapeuta. Coloque el espejo mediamente delante del paciente de una manera que le permita ver el reflejo del lado del sonido exactamente donde se espera la extremidad lesionada. Asegúrese de que toda la extremidad lesionada esté cubierta por el espejo y no pueda ser vista por el paciente.
Pregunte a los pacientes qué movimientos pueden imaginar fácilmente e instruya a realizar estos movimientos con el lado del sonido mientras miran el espejo. Luego, instruya al paciente a mover ambos lados durante cinco a 10 minutos. Explique que el lado lesionado no se moverá, pero que todavía es importante generar la ilusión de movimiento simultáneo de ambos lados.
Comience esta parte de la rehabilitación tan pronto como se pueda detectar la primera contracción volicional del músculo reinnervado, que generalmente se puede esperar dentro de los tres a cinco meses después de la cirugía. Configure un sistema para la biorretroalimentación EMG desembarquetándolo en una mesa, asegurándose de conectar todos los cables y pulse el botón de encendido. Pida al paciente que piense en los movimientos de los que los nervios del donante fueron originalmente responsables y palpa el músculo receptor.
A continuación, coloque un electrodo EMG de superficie en la posición exacta donde se pueda palpar la contracción muscular. Incluso si no se puede palpar ningún movimiento, compruebe la actividad de EMG regularmente dentro de los primeros tres a seis meses después de la cirugía. Si no se puede confirmar la actividad de EMG en esta posición, cambie ligeramente la posición del electrodo y pruebe otros comandos motores relacionados con el nervio del donante.
De lo contrario, continúe con las intervenciones para la activación cortical y vuelva a realizar la prueba después de unas semanas. Si se puede detectar la actividad de EMG, asegúrese de que el paciente esté cómodamente sentado y instruya a pensar en patrones de movimiento relacionados con el nervio del donante mientras recoge las señales de EMG de la superficie del músculo receptor. Si se utiliza un sistema con la posibilidad de ajustar las ganancias de señal, configurarlo de manera que la amplitud de la señal sea lo suficientemente alta como para ser observada fácilmente.
Tan pronto como el paciente pueda activar el músculo de forma repetitiva, pídale que se relaje completamente después de la activación muscular, que corresponde a amplitudes de EMG cercanas a cero. Pida al paciente que active repetidamente el músculo y lo relaje completamente. Pruebe diferentes señales de movimiento y posiciones de electrodos con el fin de encontrar la amplitud más alta.
Después de encontrar una buena combinación, mantenla el resto de la sesión. Tan pronto como el paciente se sienta seguro con la configuración de EMG de superficie, introduzca comandos motores que incluyan tanto la activación del nervio del donante como la función real del músculo receptor. Tan pronto como el músculo es lo suficientemente fuerte como para superar la gravedad o la resistencia de los músculos antagónicos y la rigidez articular, enfoque la terapia en volver a aprender el patrón de movimiento original del nervio receptor.
Animar al paciente a activar ligeramente su músculo receptor sin el movimiento en los músculos originalmente inervados por el nervio del donante. Apoyar esto mediante el uso de la superficie de biorretroalimentación EMG con dos canales. Coloque un electrodo bipolar en la piel por encima del músculo reinnervado y coloque el otro por encima de la piel en el músculo nervioso del donante original.
Esto permite al paciente ver simultáneamente la activación de ambos músculos. Aliente al paciente a activar el músculo receptor y asegurarse de que el músculo del donante se relaja con una amplitud de señal EMG baja. Hágale saber al paciente que la separación de la señal suele ser más fácil con una ligera activación muscular y que la co-contracción no deseada de ambos músculos es común al comienzo del entrenamiento.
Usando la misma configuración de EMG de superficie, pida al paciente que active el músculo del donante sin la activación del músculo reinnervado y monitoree para obtener estrategias deseables o indeseables que resulten en una mejor o peor separación de las señales. Fomentar estrategias que apoyen la separación de la señal. Si ambas señales se pueden separar con contracciones musculares leves, pídale que realice contracciones más fuertes.
Tan pronto como se pueda observar una buena separación de la señal durante el uso de la biorretroalimentación de EMG, pida al paciente que realice movimientos separados del donante y del receptor sin retroalimentación. Con el aumento de la función motora, anime al paciente a realizar tareas más complejas, incluyendo mayor fuerza muscular o mayor precisión. Por último, concéntrese en las actividades de la vida diaria y las necesarias en el hogar del paciente, el ambiente de trabajo y al realizar deportes.
En este estudio, se describe un programa para la rehabilitación motora después de lesiones complejas en los nervios periféricos. Aquí participaron cinco pacientes y se muestran sus características, incluidas las lesiones y la reconstrucción quirúrgica. Todos los pacientes incluidos sufrieron graves lesiones del plexo braquial.
Por lo tanto, la recuperación motora sin intervención quirúrgica se consideró improbable y la sutura nerviosa directa no era posible en ninguno de los casos. Las transferencias nerviosas realizadas se eligieron dependiendo de la anatomía intacta y donde se realizaron posibles transferencias nerviosas de los músculos agonísticos. Esto se hizo para reducir la carga cognitiva durante el reaprendizaje motor.
Todos los pacientes se ven con una función mejorada de hombro y codo después de la rehabilitación, lo que les permite flexionar el brazo contra la gravedad. Dos de los pacientes con una transferencia de nervio cubital de Oberlin recuperaron la fuerza de flexión del codo. En este video mostramos los diversos pasos de la rehabilitación usando el ejemplo de la transferencia nerviosa de Oberlin.
Se deben dar otras señales de movimiento para diferentes transferencias nerviosas. En línea con el razonamiento clínico, otras técnicas terapéuticas se pueden utilizar junto con las que se presentan aquí. Recomendamos complementar el protocolo para tratar cualquier lesión o impedimento adicional.
