이 프로토콜은 R0 절제율을 높일 수 있는 현장 노터치 격리 기술을 사용하여 LPD 수행의 타당성과 안전성을 보여줍니다. 이 방법의 가장 큰 장점은 종양 세포의 전이 위험을 줄이기 위해 모든 단계가 노터치의 종양학적 원리를 따르도록 하는 것입니다. 복잡한 절제 및 재건 기술로 인해이 절차는 개방 및 복강경 췌장 수술 기술을 모두 갖춘 대규모 센터의 숙련 된 수술 팀 만 수행 할 수 있습니다.
이 방법은 종양학적으로 이상적인 수술 과정입니다. 시작하려면 예상치 못한 췌장 외 전이가 있는지 복강 내 장기와 복막 표면을 꼼꼼하게 탐색하십시오. 더 큰 omentum을 절제하고 위산 인대를 분할하여 작은 주머니를 엽니 다.
그런 다음 Henle의 위장 몸통 정맥을 결찰하십시오. 췌장 아래쪽 가장자리에서 췌장 목과 SMV 사이의 간격을 탐색합니다. 횡단 결장과 그 장간막은 상승 된 두부입니다.
그런 다음 장간막 섹션 뒤에 십이지장의 두 번째와 세 번째 부분을 노출시킵니다. 하대정맥, 좌신정맥, 체강 몸통, 대동맥, SMA를 노출시켜 절제성을 재확인하고 췌장두의 후방을 동원한다. 그런 다음 SMV를 따라 해부를 수행하여 오른쪽의 모든 조직을 제거합니다.
횡행 결장에 허혈이 없는지 확인하십시오. 중간 결장 동맥의 뿌리를 유자하여 SMV를 완전히 노출시킵니다. 노출을 용이하게 하기 위해 소장 전체를 왼쪽에 놓은 다음 근위 십이지장의 절개를 Treitz의 인대에 노출시킵니다.
근위 공장을 스테이플러로 나누고 공장 동맥을 따라 추적하여 SMA를 노출시킵니다. SMA 및 SMV의 등쪽을 걸고 둘러싸기 위해 프렌치 8 카테터를 배치합니다. 카테터를 오른쪽 상단으로 당겨 왼쪽 앞쪽 가장자리의 외래면 평면에서 SMA를 절개하고 중췌장에서 분리할 수 있도록 합니다.
종양과 관련된 첫 번째 공장 동맥을 합치고 희생하십시오. 첫 번째 공장 정맥과 하부 췌장 십이지장 정맥 또는 IPDV를 식별하십시오.이 정맥은 SMV의 등쪽에서 가지입니다. IPDV를 합자하고 해부합니다.
SMA를 원주 방향으로 해부하여 첫 번째 공장 동맥과 공통 몸통을 형성하거나 SMA에서 직접 발생하는 하부 췌장 십이지장 동맥 또는 IPDA를 식별합니다. 그런 다음 IPDA를 희생하십시오. 왼쪽 후방 접근에서 중췌장이없는 LRV 위의 원점에서 확인되는 SMA를 해부합니다.
위쪽 콜론 영역에서 SMA 접근법을 시작하십시오. 그런 다음 고무 밴드를 통해 SMV를 매달고 스테이플러 장치를 사용하여 위를 유문에서 3-5 센티미터 떨어진 곳으로 나눕니다. 담낭을 제거하십시오.
총담관을 나누고 복강경 불독 클램프를 적용하여 CBD를 일시적으로 폐색합니다. 그런 다음 간 십이지장 인대를 해부하고, 거짓말을 한 다음 오른쪽 위 동맥을 해부하고 위 십이지장 동맥을 확인하십시오. GDA를 이중으로 결찰하거나 봉합하고 CHA, 적절한 간동맥 또는 PHA 및 문맥을 따라 림프절 절제술을 수행합니다.
췌장의 아래쪽 가장자리에서 췌장 목과 SMV 사이의 틈을 탐색하고 초음파 칼로 췌장의 목을 절개합니다. 다음으로, 췌장 그루터기의 냉동 병리학 적 검사를하십시오. 고무 밴드를 사용하여 비장 정맥을 매달고 다이아몬드 모양의 창 내에서 SMA의 오른쪽과 등쪽을 해부합니다.
SMA와 CA 주변의 지방과 섬유 조직을 꼬리 쪽에서 두부 쪽으로 절제합니다. 비장 정맥 아래의 uncinate process 동맥을 Ligate 및 transect하여 표본을 비장 정맥 SMV에 부착합니다. 복강경 불독 클램프를 사용하여 비장 정맥과 SMV를 일시적으로 고정하고 충분한 여유를 두고 관련 정맥을 절제합니다.
그 후, 림프관을 잘라 내고 후 복막에서 십이지장을 해부하십시오. 부드러운 눈금자로 정맥 결손의 길이를 측정하십시오. 결함이 3 센티미터를 초과하면 인공 삽입 이식편을 사용하십시오.
5-0 Prolene 봉합사를 사용하여 연속 봉합사로 꼬리에서 두부까지 SMV 재건을 수행합니다. 그런 다음 끝에서 옆으로 4-0 흡수성 봉합사를 사용하여 단층 실행 봉합 간 공장 절개술을 수행합니다. 내부 스텐트를 사용하여 duct-to-mucosal end-to-side pancreaticojejunostomy로 췌장 문합을 수행합니다.
마지막으로, 위 공장 문합을 실시하십시오. 대표적인 이미지는 췌장의 uncinate 과정에서의 질량을 보여줍니다. 선암의 병리 진단을 획득하기 위해 내시경 초음파 유도 미세 바늘 흡인을 수행하였다.
수정된 FOLFIRINOX 요법의 8주기가 환자에 대한 신보강 화학요법으로 수행되었습니다. 신 보조 화학 요법 후 종양의 최대 직경은 4.2 센티미터에서 3.5 센티미터로 감소했습니다. 이 절차를 시도할 때 특별한 주의가 필요한 단계에는 췌장두 후방의 절제 및 동원 확인, SMA 및 SMV의 등쪽을 걸고 둘러싸기 위한 프렌치 8 카테터 배치, 종양과 관련된 첫 번째 공장 동맥 결찰 및 IPDA 식별이 포함됩니다.
