このプロトコルは、R0切除率を高める可能性のあるin-situノータッチ分離技術を使用してLPDを実行することの実現可能性と安全性を示しています。この方法の主な利点は、腫瘍細胞の転移のリスクを減らすために、すべてのステップがノータッチの腫瘍学的原則に従うことを保証することです。複雑な切除および再建技術のため、この手順は、開腹膵および腹腔鏡下の両方の膵臓外科技術を備えた大量のセンターの経験豊富な外科チームによってのみ実行できます。
この方法は腫瘍学的に理想的な操作プロセスです。まず、腹腔内臓器と腹膜表面を綿密に調査し、予期しない膵外転移がないか確認します。大網を切除し、胃結腸靭帯を分割して小嚢を開きます。
次に、ヘンレの胃結腸幹静脈を結紮します。膵臓の下端にある膵頸部とSMVの間の隙間を探索します。横行結腸とその腸間膜は隆起した頭蓋骨です。
次に、腸間膜切片の後の十二指腸の2番目と3番目の部分を露出させます。下大静脈、左腎静脈、腹腔幹、大動脈、SMAを露出させて切除性を再確認し、膵頭後方を動員する。次に、SMVに沿って解剖を行い、右側のすべての組織を取り除きます。
横行結腸に虚血がないことを確認してください。SMVを完全に露出させるために、中結腸動脈の根元をリゲートします。露出を容易にするために小腸全体を左側に置き、次に遠位十二指腸の解剖をトライツの靭帯に近位にさらします。
近位空腸をホッチキスで分割し、空腸動脈に沿ってなぞってSMAを露出させます。SMAとSMVの背側を吊るして囲むためのフレンチ8カテーテルを配置します。カテーテルを右上に引っ張って、左前縁の外膜周囲面でのSMA解剖と中膵臓からの分離を可能にします。
腫瘍が関与する最初の空腸動脈をリゲートし、犠牲にします。SMVの背側からの枝である最初の空腸静脈と下膵頭十二指腸静脈(IPDV)を特定します。IPDVをリゲートして分析します。
SMAを円周方向に解剖して、最初の空腸動脈と共通の幹を形成するか、SMAから直接発生する下膵頭十二指腸動脈(IPDA)を特定します。次に、IPDAを犠牲にします。左後方アプローチでは、LRVの上の起点で特定されたSMAを中膵臓から解放して解剖します。
結腸上部からSMAアプローチを開始します。次に、SMVを輪ゴムで吊るし、ホッチキス装置を使用して胃を幽門から3〜5センチメートル離します。胆嚢を取り除きます。
総胆管を分割し、腹腔鏡下ブルドッグクランプを適用してCBDを一時的に閉塞させます。次に、肝十二指腸靭帯を解剖し、結紮し、次に右胃動脈を解剖して胃十二指腸動脈を特定します。GDAを二重結紮または縫合し、CHA、適切な肝動脈、またはPHA、および門脈に沿ってリンパ節郭清術を行います。
膵臓下端の膵頸部とSMVの間の隙間を探索し、超音波ナイフで膵臓の首を横切ります。次に、膵臓断端の凍結病理学的検査を行います。輪ゴムを使用して脾静脈を吊り下げ、菱形の窓内でSMAの右側と背側を解剖します。
SMAおよびCA周辺の脂肪および線維組織を尾側から橈側側に切除します。脾静脈の下の鉤状突起動脈をリゲートして横断し、標本を脾静脈SMVに付着させます。腹腔鏡下ブルドッグクランプを使用して、脾静脈とSMVを一時的にクランプし、十分なマージンで関与する静脈を横断します。
その後、リンパ管を切断し、後腹膜から十二指腸を解剖します。柔らかい定規で静脈欠損の長さを測定します。欠陥が3センチメートルを超える場合は、人工の介在グラフトを使用してください。
5-0プロレン縫合糸を使用して、連続縫合によって尾側から橈側へのSMV再建を行います。次に、端から側面まで4-0の吸収性縫合糸で単層ランニング縫合糸肝空腸吻合術を行います。内部ステントによる管から粘膜の端部から側端への膵頭空腸吻合術による膵臓吻合術を行います。
最後に、胃空腸吻合を行います。代表的な画像は、膵臓の鉤状突起の腫瘤を示しています。腺癌の病理診断を取得するために内視鏡的超音波ガイド下穿刺吸引を施行した。
修正されたFOLFIRINOXレジメンの8サイクルが、患者に対するネオアジュバント化学療法として実施されました。術前補助化学療法後,腫瘍の最大径は4.2センチメートルから3.5センチメートルに減少した.この手順を試みる場合、特別な注意が必要なステップには、膵頭後部の切除可能性と動員の確認、SMAとSMVの背側を吊るして囲むためのフレンチ8カテーテルの配置、腫瘍が関与する最初の空腸動脈の結紮、およびIPDAの識別が含まれます。
