Bu protokol, R0 rezeksiyon oranını yükseltebilecek in-situ temassız izolasyon tekniğini kullanarak LPD gerçekleştirmenin fizibilitesini ve güvenliğini göstermektedir. Bu yöntemin temel avantajı, tümör hücrelerinde metastaz riskini azaltmak için tüm adımların onkolojik temassız prensiplere uymasını sağlamaktır. Kompleks rezeksiyon ve rekonstrüksiyon teknikleri nedeniyle bu işlem sadece hem açık hem de laparoskopik pankreas cerrahisi becerisine sahip yüksek hacimli merkezlerde deneyimli cerrahi ekipler tarafından yapılabilmektedir.
Bu yöntem onkolojik ideal bir operasyon sürecidir. Başlamak için, beklenmedik ekstra-pankreas metastazları için intraperitoneal organları ve periton yüzeylerini titizlikle araştırın. Büyük omentumu rezeke edin ve gastrokolik ligamenti bölerek daha küçük kesesi açın.
Sonra Henle'nin gastrokolik gövde damarını bağla. Pankreasın alt kenarındaki pankreas boynu ve SMV arasındaki boşluğu keşfedin. Transvers kolon ve mezenteri yüksek sefaladıdır.
Daha sonra mezenter bölümünden sonra duodenumun ikinci ve üçüncü kısımlarını açığa çıkarın. İnferior vena kava, sol renal ven, çölyak gövdesi, aort ve SMA'yı rezektabiliteyi yeniden doğrulamak ve pankreas başının posteriorunu harekete geçirmek için açığa çıkarın. Daha sonra sağ taraftaki tüm dokuları temizlemek için SMV boyunca diseksiyon yapın.
Transvers kolonda iskemi olmadığından emin olun. SMV'yi tamamen açığa çıkarmak için orta kolonik arterin kökünü bağlayın. Maruz kalmayı kolaylaştırmak için tüm ince bağırsağı sol tarafa yerleştirin ve daha sonra distal duodenum proksimalinin diseksiyonunu Treitz ligamentine maruz bırakın.
Proksimal jejunumu bir zımba ile bölün ve jejunal arter boyunca izleyerek SMA'yı açığa çıkarın. SMA ve SMV'nin dorsal yönünü asmak ve çevrelemek için bir Fransız 8 kateteri yerleştirin. Sol ön kenardaki periadventiyal düzleminde SMA diseksiyonuna ve mezopankreastan ayrılmasına izin vermek için kateteri sağ üst tarafa doğru çekin.
Tümörün tuttuğu ilk jejunal arteri bağlayın ve kurban edin. SMV'nin dorsal tarafındaki dallar olan ilk jejunal veni ve inferior pankreatikoduodenal venleri veya IPDV'yi tanımlayın. IPDV'yi ligate edin ve disseke edin.
İlk jejunal arter ile ortak bir gövde oluşturan veya doğrudan SMA'dan kaynaklanan inferior pankreatikoduodenal arteri veya IPDA'yı tanımlamak için SMA'yı çevresel olarak diseke edin. O zaman IPDA'yı feda edin. Sol posterior yaklaşımda, kökeninde LRV'nin üzerinde tanımlanan SMA'yı mezopankreas olmadan diseke edin.
SMA yaklaşımını üst kolon bölgesinden başlatın. Daha sonra, SMV'yi lastik bir banttan asarak, mideyi pilordan üç ila beş santimetre uzağa bölmek için bir zımba cihazı kullanın. Safra kesesini çıkarın.
Ortak safra kanalını bölün ve CBD'yi geçici olarak tıkamak için laparoskopik bulldog kelepçelerini uygulayın. Daha sonra hepatoduodenal ligamenti diseke edin, ligate, sonra sağ gastrik arteri diseke edin ve gastroduodenal arteri tanımlayın. GDA'yı iki kez bağlayın veya dikin ve CHA, uygun hepatik arter veya PHA ve portal ven boyunca lenfadenektomi yapın.
Pankreasın alt kenarındaki pankreas boynu ile SMV arasındaki boşluğu keşfedin ve pankreasın boynunu bir ultrason bıçağı ile transekte edin. Daha sonra, pankreas güdüğünün dondurulmuş patolojik incelemesini yapın. Dalak damarını lastik bir bant kullanarak askıya alın ve SMA'nın sağ ve sırt yönlerini elmas şeklindeki pencerede inceleyin.
SMA ve CA çevresindeki yağ ve fibröz dokuları kaudal taraftan sefalik tarafa rezeke edin. Unsinat proses arterini splenik venin altında ligate edin ve transekte edin, numuneyi splenik ven SMV'ye bağlı bırakın. Dalak damarını ve SMV'yi geçici olarak sıkıştırmak için laparoskopik bulldog kelepçeleri kullanın ve ilgili damarı yeterli marjla transekte edin.
Bundan sonra, lenfatikleri kesin ve duodenumu retroperitoneumdan diseke edin. Venöz defektin uzunluğunu yumuşak bir cetvelle ölçün. Kusur üç santimetreyi aşarsa, yapay bir interpozisyon grefti kullanın.
5-0 Prolene sütürleri kullanarak sürekli sütür ile kaudalden sefaliye SMV rekonstrüksiyonu yapın. Daha sonra uçtan uca 4-0 emilebilir dikiş ile tek katmanlı bir dikiş hepatikojejunostomi uygulayın. Pankreatik anastomozu kanaldan mukozaya uçtan uca pankreatikojejunostomi ile internal stent ile uygulayın.
Son olarak, gastrojejunal anastomoz uygulayın. Temsili görüntüler, pankreasın uncinate sürecindeki kitleyi göstermektedir. Adenokarsinomun patoloji tanısını almak için endoskopik ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyonu yapıldı.
Sekiz kür modifiye FOLFIRINOX rejimi hastaya neoadjuvan kemoterapi olarak uygulandı. Neoadjuvan kemoterapiden sonra, tümörün maksimum çapı 4.2 santimetreden 3.5 santimetreye düştü. Bu prosedürü denerken, özel bakım gerektiren adımlar arasında rezektabilitenin doğrulanması ve pankreas başının arka tarafının mobilizasyonu, SMA ve SMV'nin dorsal yönünü asmak ve çevrelemek için Fransız 8 kateterinin yerleştirilmesi, tümörün dahil olduğu ilk jejunal arterin bağlanması ve IPDA'nın tanımlanması yer almaktadır.
