La recuperación multiorgánica para la donación controlada después de donantes de muerte cardíaca es un desafío. Este método aumenta la complejidad de todo el procedimiento, pero ofrece mejores resultados para los destinatarios. Este método minimiza el daño isquémico producido por hipotensión y paro cardíaco tras la retirada de la terapia de soporte vital en donantes.
Para comenzar, administre por vía intravenosa un bolo de heparina al donante. Luego prepare una mesa de instrumentación estéril con todo el equipo necesario, la electrocauterización y el sistema de succión. Prepare un campo quirúrgico en la ingle seleccionada con solución desinfectante y cortinas estériles.
Haga una incisión longitudinal de ocho a 10 centímetros con una cuchilla número 23 y controle el sangrado con electrocauterio y Ligaclips. Separe los bordes de la herida con un retractor y proceda con la disección para exponer la arteria y la vena femoral. Abraza los vasos femorales con una hebra de seda para controlar el sangrado.
Seleccione los diámetros de cánula apropiados de acuerdo con los tamaños de recipiente como se describe en el texto manuscrito. Canular la vena femoral, introduciendo primero un alambre metálico como guía, seguido de dilatadores progresivos para finalmente introducir la cánula. Proceda de manera similar con la arteria femoral usando una cánula de doble luz.
Corte una pieza de 10 centímetros de la línea de entrada ECMO. Inserte un conector recto con un bloqueo de señuelo con una llave de paso de tres vías ensamblada en un extremo de la pieza y conecte el otro extremo a la cánula arterial. Purgue las líneas ECMO.
Emplee un riego emparejado con solución salina para llenar las líneas mientras se conecta con cánulas. Conecte la línea ECMO de salida a la cánula venosa y la línea ECMO de entrada al conector recto con la llave de paso de tres vías previamente ensamblada a la cánula arterial. La llave de paso de tres vías se puede utilizar para purgar el sistema.
Mantenga las líneas ECMO sujetadas. Fije ambas cánulas a la ingle con suturas de seda de tamaño uno para evitar el desplazamiento durante la transferencia. Colocar una línea de presión monitoreada en la cánula de la arteria femoral y la arteria radial izquierda del donante.
A continuación, iniciar la colocación del balón de oclusión aórtica tomando la distancia entre el proceso xifoide del donante y el extremo distal de la cánula arterial como referencia para determinar la longitud del catéter a insertar para llegar a la aorta descendente torácica. Coloque una marca de referencia en el globo con una sutura de seda o un marcador. Introduzca una guía de alambre metálico a través de la luz libre de la cánula de la arteria femoral.
Continuar con el catéter guiado por el alambre metálico, e introducirlo hasta la marca referenciada. Confirme la posición correcta del balón de oclusión. Compruebe el funcionamiento correcto del balón de oclusión llenándolo con solución salina durante cuatro o cinco segundos con una jeringa de cono de 50 centímetros cúbicos.
Confirmando que la presión arterial de la cánula femoral desaparece, mientras que la presión de la arteria radial izquierda se mantiene. Para realizar una esternotomía mediana, proceda con una incisión vertical mediana en la piel desde la muesca supraesternal hasta la punta del proceso xifoide. Extienda la incisión a la fascia pectoral y al periostio esternal mediante electrocauterio.
Dividir el ligamento interclavicular y crear una disección plana por dedo detrás del esternón, tanto a nivel de la muesca supraesternal como de la apófisis xifoidea. Divida el esternón con una sierra eléctrica. Coloque un retractor esternal y ábralo con cuidado, liberando el pericardio de la superficie posterior del esternón.
Controle cualquier punto de sangrado con electrocauterio. Al mismo tiempo, ventilar al donante con oxígeno al 100% y una presión positiva y espiratoria de cinco centímetros de agua. Para la broncoscopia, introduzca un broncoscopio flexible a través del tubo endotraqueal.
Abrir ambas cavidades pleurales mediante incisiones longitudinales en la pleura mediastínica. Si se encuentra algún error al examinar los vasos supraaórticos con el balón de oclusión, retraiga el pulmón izquierdo medialmente para exponer y sujetar la aorta torácica lo más bajo posible bajo visión directa. Examinar los pulmones realizando evaluaciones visuales y palpatorias, inspeccionando bulos, contusión, atelectasia, neumonía y tumores ocultos.
Entregar un litro de solución salina de cuatro grados centígrados en ambas cavidades pleurales. Reducir la fracción inspirada de oxígeno al 50%Abrir el pericardio con una incisión en T invertida. Retraer lateralmente los bordes del pericardio con suturas de seda 2-0 fijadas a la piel con pinzas de mosquito para exponer las estructuras del corazón.
Coloque una sutura de cuerda de bolso de polipropileno 4-0 en la arteria pulmonar principal debajo de la bifurcación. Realizar una arteriotomía con una cuchilla número 11, y dilatar con pinzas curvas para mosquitos. Canular la arteria pulmonar con una cánula recta en ángulo recto sujeta al final.
Conecte la cánula de la arteria pulmonar a la línea del sistema de irrigación, ensamblando un conector recto con un bloqueo de señuelo y una llave de paso de tres vías. Conecte el sistema de irrigación a la solución de preservación pulmonar y purgue las líneas. Comience a enjuagar de 50 a 60 mililitros por kilogramo de solución de conservación en frío de manera anterógrada.
Comience a enjuagar 500 microgramos de prostaglandina diluida en 100 mililitros de solución salina al mismo tiempo a través de la llave de paso de tres vías. Abra la aurícula izquierda directamente para permitir el drenaje libre. Si se encuentran áreas de atelectasia, reclutarlas con retenciones inspiratorias cortas a una presión de agua de 25 a 30 centímetros.
Una vez finalizada la preservación, retire la cánula de la arteria pulmonar y anuncie al resto del equipo la intención de pinzar la vena cava y comenzar la escisión cardíaca. Coloque una pinza cruzada en la vena cava inferior, asegurándose de que haya suficiente muñón para el hígado. Ligar y dividir la vena cava inferior con una hebra de seda número tres.
Ate y divida la vena cava superior femoral de caudal a cigota con una hebra de seda número tres. Asegure el muñón distal con una abrazadera. Deje las pinzas restantes en el campo quirúrgico, teniendo cuidado de no retirarlas por accidente, ya que de lo contrario, el dispositivo ECMO y ARNP se verán comprometidos.
Extirpar el resto del corazón en una función estándar. Después de la escisión cardíaca, extirpar los pulmones siguiendo el mismo procedimiento que con los donantes de muerte cerebral. Divida los ligamentos pulmonares inferiores, abra el pericardio posterior y exponga el esófago.
Libere las inserciones mediastínicas posteriores del pulmón con disección roma, asegurando una hemostasia cautelosa. Diseccionar las arterias pulmonares lejos de la aorta. Aísle la tráquea por encima de la carina y pase una grapadora TA.
Infle los pulmones al 50 a 60% del volumen corriente antes de retirar el tubo endotraqueal y dividir la tráquea. Retire los accesorios restantes y extraiga el bloqueo pulmonar del donante. Revise cuidadosamente la cavidad torácica para detectar cualquier punto de sangrado, ya que la pérdida continua de sangre puede disminuir el flujo de la bomba.
El porcentaje de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial fue el más alto, seguido de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la bronquiectasia. La mayoría de los receptores tenían antecedentes de tabaquismo. Sólo el 16,7% tenía hipertensión sistémica y el 10% tenía diabetes mellitus.
La hipertensión pulmonar estuvo presente en 14 receptores. Un receptor necesitó soporte vital extracorpóreo intraoperatorio durante la cirugía con OMEC. La mediana del tiempo isquémico frío fue de 292,5 minutos para el primer injerto y de 405 minutos para el segundo.
No hubo muertes intraoperatorias. Dos receptores necesitaron soporte postoperatorio de OMEC debido a la disfunción primaria del injerto. La mediana de tiempo para la intubación postoperatoria fue de 24 horas.
La estancia en la UCI fue de 3,1 días y la estancia hospitalaria fue de 18,9 días. El rechazo celular agudo en las primeras tres semanas estuvo presente en 12 receptores. No hubo mortalidad hospitalaria y la supervivencia a los 30 días fue del 100%Los puntos clave en este método son las intervenciones pre-mortem, la canulación , la colocación de balón de oclusión aórtica y las medidas para evitar la pérdida de volumen y el flujo de la bomba durante la preservación y obtención pulmonar.
Este método se ha aplicado a donantes pediátricos con una mayor tasa de utilización de injertos y una excelente supervivencia de los receptores.
