Splénectomie partielle laparoscopique sans effusion de sang assistée par un dispositif hémostatique d’excision par radiofréquence bipolaire

Résumé

Le protocole actuel décrit que la splénectomie partielle laparoscopique (LPS) bipolaire assistée par radiofréquence est sûre et efficace. Un dispositif de radiofréquence bipolaire dans le LPS peut réduire les saignements peropératoires et obtenir l’effet clinique d’une « incision de la rate sans effusion de sang », qui mérite une application clinique.

Résumé

Parmi le système lymphatique du corps humain, la rate est la plus étendue et a des fonctions hématopoïétiques, d’hémofiltration, de stockage du sang et immunitaires. En tant que nouvelle méthode de préservation de la rate, la splénectomie partielle laparoscopique (LPS) est de plus en plus appliquée dans la pratique clinique avec des connaissances plus approfondies des gens sur le traitement mini-invasif et le développement d’équipements techniques. Par rapport à la splénectomie ouverte conventionnelle, la LPS peut préserver autant que possible le tissu normal de la rate, diminuer l’apparition de complications après une splénectomie totale et réduire le séjour postopératoire à l’hôpital. Le dispositif hémostatique d’excision par radiofréquence bipolaire utilisé pour le LPS peut solidifier le tissu splénique et fermer les petits vaisseaux sanguins, ce qui réduit l’hémorragie de la section transversale de la rate et dégage le champ opératoire, obtenant ainsi l’effet idéal de la « splénectomie partielle sans effusion de sang ». Par conséquent, dans le cadre de la stricte maîtrise des indications et de la compréhension complète de l’anatomie vasculaire de la rate, l’application du dispositif hémostatique d’excision par radiofréquence bipolaire dans le LPS mérite une promotion clinique.

Introduction

La rate est le système lymphatique le plus étendu du corps humain et a des fonctions hématopoïétiques, d’hémofiltration, de stockage du sang et immunitaires. La splénectomie est sujette à des complications telles que la thromboembolie, l’hémorragie, l’infection, les lésions iatrogènes des organes adjacents et l’infection post-splénectomie accablante (OPSI). Par conséquent, la préservation sélective de la rate au cours de la procédure a progressivement attiré l’attention des chirurgiens cliniciens ^1,2,3. Ainsi, un tissu splénique suffisant doit être préservé pour maintenir la fonction de la rate tout en assurant une résection complète des tumeurs spléniques bénignes sans récidive. Avec le développement de la technologie laparoscopique, la splénectomie partielle laparoscopique (LPS) a été progressivement promue dans la pratique clinique, et son innocuité et son efficacité ont été largement reconnues ^4,5. Le LPS a été signalé pour la première fois en 1995 par Poulin et ^al.6. Par rapport à la splénectomie totale, la LPS présente l’avantage de réduire l’incidence des complications postopératoires et la durée de la durée d’hospitalisation.

La rate est riche en sang. Comment contrôler et réduire les saignements dans le processus de résection est un problème urgent, en particulier dans le LPS. Par conséquent, divers dispositifs d’énergie hémostatique sont apparus et sont appliqués au LPS, tels que le couteau à ultrasons⁷, le dispositif de radiofréquence bipolaire ^8,9, l’électrocoagulation bipolaire¹⁰, le couteau de coagulation ionique argon¹¹, le couteau de super aspiration¹¹ et le dispositif de fermeture vasculaire¹². Le courant alternatif à haute fréquence généré par les électrodes de radiofréquence est transmis aux tissus environnants. Le dispositif hémostatique d’excision bipolaire par radiofréquence a été largement utilisé en hépatectomie en raison de son effet hémostatique exact par radiofréquence, mais est rarement utilisé dans la splénectomie partielle¹³. Ici, une méthode de splénectomie partielle laparoscopique sans effusion de sang assistée par un dispositif hémostatique d’excision par radiofréquence bipolaire est décrite. L’utilisation d’un LPS bipolaire assisté par électrode de radiofréquence peut réduire efficacement les saignements peropératoires et améliorer la sécurité et l’efficacité de la chirurgie. L’objectif principal de cette méthode est d’obtenir l’effet d’une splénectomie partielle sans sang en utilisant une électrode de radiofréquence bipolaire, d’améliorer la sécurité et l’efficacité de l’opération et de faciliter la promotion clinique. Cette procédure peut être appliquée dans la plupart des maladies spléniques bénignes nécessitant une splénectomie partielle.

Un patient de 19 ans sans antécédents médicaux spécifiques a été admis à l’hôpital avec des antécédents de 2 semaines de lésion splénique occupée à l’examen physique. L’examen physique n’a révélé aucune anomalie significative. Les tests de laboratoire tels que le sang, la coagulation et la fonction hépatique de routine étaient normaux. Une échographie Doppler couleur de l’abdomen a révélé une zone solide d’environ 5,6 x 5,1^cm2 entre la rate et le rein, que l’on pensait provenir de la glande surrénale gauche. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) d’amélioration de la partie supérieure de l’abdomen a montré une ronde hyperintense de 5,1 x 4,6^cm2 occupant le pôle supérieur de la rate (Figure 1). Le diagnostic d’admission a révélé une lésion occupante dans la rate, probablement un hémangiome. À l’admission, une évaluation préopératoire a été effectuée. Le patient ne présentait aucune contre-indication à la chirurgie. La LPS a été réalisée en raison de l’âge du patient, des nombreuses complications possibles après une splénectomie totale et de la volonté de sa famille de subir une splénectomie partielle.

Protocole

Le présent protocole de chirurgie humaine est approuvé et suit les directives éthiques de l’hôpital Zhujiang, Université de médecine du Sud (Guangzhou, Chine). Le consentement éclairé du patient a été obtenu pour la divulgation d’informations et de données relatives à son traitement.

1. Préparation préopératoire

1. Interdire au patient de manger pendant 8 h et de boire pendant 4 h avant la chirurgie.
2. Utiliser une anesthésie générale avec intubation trachéale². Traitez le patient avec une peau stérilisée conventionnelle et des serviettes stériles après une anesthésie adéquate effectuée par un anesthésiste.
   REMARQUE : Désinfectez la zone chirurgicale avec de l’iodophore trois fois.

2. Technique chirurgicale

1. Placez le patient en position couchée, les jambes divisées, la tête haute et les pieds bas, et le côté droit incliné à 15°.
2. Etablir le pneumopéritoine à l’aide de l’aiguille² (voir le tableau des matières).
   REMARQUE : La pression du pneumopéritoine est réglée à 13 mmHg.
3. Faites une incision incurvée de 1 cm le long du bord inférieur du cordon ombilical et percez un trocart de 10 mm, puis insérez le laparoscope (voir le tableau des matériaux).
   REMARQUE : Trocart perforateur de 5, 12, 5 et 12 mm vers la gauche sous l’apophyse xiphoïde, à 4 cm sous la cage thoracique dans la ligne médio-claviculaire droite, coupe la ligne médio-claviculaire gauche avec la ligne ombilicale transversale et coupe la ligne axillaire antérieure gauche avec la ligne ombilicale transversale, respectivement.
4. Effectuez une exploration abdominale en pénétrant dans la cavité abdominale pour observer et évaluer la faisabilité du LPS.
   REMARQUE : Contenu de l’évaluation préliminaire : la taille de la rate et le degré d’adhésion périphérique.
5. Libérez le grand épiploon en soulevant le grand épiploon et le côlon transverse, et utilisez un couteau à ultrasons pour libérer le grand épiploon le long du bord du côlon transversal vers le pylore, en commençant au milieu de la grande courbure de l’estomac.
6. Ouvrez le ligament gastrocolique et relâchez le ligament gastro-splénique.
7. Soulevez l’estomac, séparez-le et exposez l’artère splénique à l’arrière de l’estomac au niveau de la marge supérieure du pancréas. Séparez l’artère splénique et la branche polaire supérieure de la veine splénique près de la rate (Figure 2).
8. Tournez la rate vers la droite et le ligament diaphragmatique splénique et coupez une partie du ligament splénorénal avec un couteau à ultrasons (voir tableau des matériaux) pour exposer complètement le pôle supérieur de la rate.
9. Clampez la branche du pôle supérieur de l’artère splénique à l’aide d’une pince de blocage vasculaire « carlin » pour bloquer le flux sanguin vers le pôle supérieur de la rate et observez la ligne ischémique pour confirmer que la masse se situe dans les limites de la résection splénique ischémique (Figure 3).
10. Effectuez une ligature sécurisée à l’aide de clips de ligature en polymère non résorbables (voir le tableau des matériaux) pour déconnecter les branches polaires supérieures de l’artère splénique et de la veine splénique.
    REMARQUE : Séparez, exposez, clampez et déconnectez les branches du pôle inférieur de l’artère splénique et de la veine splénique lors de la résection partielle du pôle inférieur de la rate.
11. Placez un cathéter en caoutchouc à cavité unique jetable de 3,5 mm (10 Fr) (voir le Tableau des matériaux) sur le tronc principal de l’artère splénique au site de dissection pour servir de bande d’occlusion vasculaire afin de permettre l’obstruction si nécessaire.
12. Effectuer la coagulation et l’ablation à l’aide d’un appareil hémostatique bipolaire à radiofréquence (voir Tableau des matériaux) le long de la ligne ischémique à la surface de la rate (Figure 4).
    REMARQUE : Paramètres de préférences : MODE LAP, Puissance : 120 W.
13. Après avoir établi la coagulation de la zone nécrotique, disséquez la rate à l’aide d’un couteau à ultrasons et n’observez aucun saignement significatif pendant la dissection de la rate (Figure 5) jusqu’à ce que la masse soit retirée avec le pôle supérieur de la rate.
14. Placez l’échantillon dans un sac à échantillons et élargissez l’incision de la ponction du trocart à l’intersection des lignes ombilicales médio-claviculaires et transversales gauches à 4-5 cm pour retirer complètement l’échantillon.
15. Suturez l’incision avec une suture résorbable 2-0 (voir tableau des matériaux) et irriguez la cavité abdominale.
16. Après avoir confirmé qu’il n’y avait pas de saignement actif dans la cavité abdominale, placez un matériau hémostatique résorbable (voir le tableau des matériaux) sur la plaie chirurgicale, puis placez la membrane adhésive.
17. Placez un tube de drainage laparoscopique (voir le tableau des matériaux) sur le bord médial de la partie splénique et sortez par le bas-ventre gauche.
18. Suturez tous les trous de trocart de 5 mm et 12 mm couche par couche.

3. Soins postopératoires

1. Observez de près et enregistrez les signes vitaux dans les 24 premières heures postopératoires par électrocardiographe (ECG, voir le tableau des matériaux) en temps réel.
   REMARQUE : Signes vitaux : fréquence cardiaque, pression artérielle, respirations et oxymétrie de pouls.
2. Administrer un antibiotique par voie intraveineuse (céfazoline sodique, 1,5 g avec 100 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 %, 12 h) pendant 24 heures postopératoires pour prévenir l’infection.
3. Commencez le régime liquide après 6 h postopératoire et assurez-vous de rester au lit pendant 24 h.
4. Retirez le cathéter 24 h après l’opération.
5. Retirez le tube de drainage 48 ~ 72 h postopératoire.

Résultats

Le patient se portait bien après l’opération et a été renvoyé dans le service. L’opération a duré 120 min, avec une perte de sang peropératoire d’environ 100 ml et environ 2 600 ml de remplacement de liquide, sans transfusion sanguine. Le débit urinaire peropératoire était de 600 mL. Le patient s’est bien rétabli, sans complications postopératoires, et a reçu son congé le 6e jour postopératoire. La pathologie postopératoire a montré un hémangiome capillaire splénique avec croissance cellulaire active et une taille de 4,7 x 4,0 x 3,5 cm³. La rate a été disséquée à l’aide d’un couteau à ultrasons le long de la coagulation de la zone nécrotique, et aucun saignement significatif n’a été observé lors de la dissection de la rate. La section de la rate a montré un tissu nécrotique coagulé sans hémorragie active évidente (Figure 4, Tableau 1).

Figure 1 : L’amélioration de l’imagerie par résonance magnétique a confirmé une ronde hyperintense occupant le pôle supérieur de la rate. (A) Imagerie en coupe transversale. (B) Imagerie de la vue coronale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Branches vasculaires de la rate. La figure montre (a) l’artère splénique, (b) la branche polaire supérieure de l’artère splénique, (c) la branche polaire supérieure de la veine splénique et (d) la tumeur. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Ligne ischémique dans le pôle supérieur de la rate. Pour bloquer le flux sanguin vers le pôle supérieur de la rate après avoir clampé la branche du pôle supérieur de l’artère splénique, la ligne ischémique a été observée. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Ablation bipolaire de la rate par radiofréquence. Pour soulever le pôle supérieur de la rate à l’aide d’une pince, un dispositif hémostatique bipolaire à radiofréquence a été utilisé le long de la ligne ischémique à la surface de la rate pour effectuer la coagulation et l’ablation. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : La coupe résiduelle de la rate après une splénectomie partielle. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Articles	Résultats
Temps d’opération (min)	120
Opération ABL (mL)	100
Opération ABT (mL)	0
Remplacement des liquides (mL)	2600
Complications postopératoires	Aucun
Temps de décharge	Le 6ème jour postopératoire

Tableau 1 : Résultats pertinents du LPS. LPS, splénectomie partielle laparoscopique ; OP, temps de fonctionnement ; ABL, quantité de sang perdue ; ABT, Quantité de transfusion sanguine.

Discussion

Avec le développement de la médecine moderne, en particulier de l’immunologie, il y a une meilleure compréhension de la structure anatomique et de la fonction de la rate. Dans le passé, de nombreuses maladies bénignes et malignes de la rate étaient traitées par splénectomie totale en raison des limites des connaissances et des techniques chirurgicales. En 1992, Delaitre et al. ont rapporté pour la première fois une splénectomie laparoscopique, et les techniques laparoscopique ont commencé à être progressivement appliquées à la chirurgie de la rate¹⁴. Cependant, des études ont montré que des complications telles que la thromboembolie, l’hémorragie, les infections, les lésions congénitales des organes adjacents et les infections postopératoires dangereuses surviennent après une splénectomie totale ^2,3. Par conséquent, pour les patients atteints de maladies spléniques, le traitement initial de résection aveugle a été progressivement remplacé par un traitement sélectif de préservation de la rate, tel que la suture de réparation de la rate, la splénectomie partielle, l’embolisation de l’artère splénique et la transplantation splénique. En 1995, Poulin et al. ont rapporté pour la première fois le LPS, ce qui a ouvert un nouveau chapitre en chirurgie splénique⁶. Avec une compréhension plus complète de la fonction de la rate, de la relation anatomique entre les lobules spléniques et l’apport sanguin segmentaire, et l’application de divers dispositifs énergétiques, le LPS a été appliqué à des patients dans les grands centres 15,16,17,18. Le LPS peut préserver autant de tissu normal de la rate que possible tout en enlevant le tissu malade, réduisant ainsi diverses complications après une splénectomie totale. Par rapport à la splénectomie partielle ouverte (OPS), la LPS nécessite plus de temps et plus de saignements peropératoires. Cependant, il n’augmente pas l’incidence des complications postopératoires et ne retarde pas la récupération postopératoire. Au contraire, des études ont montré que le LPS a un taux de complications postopératoires significativement plus faible et une durée d’hospitalisation postopératoire nettement plus courte que l’OPS ^18,19,20.

L’apport sanguin à chaque segment de la rate est la base anatomique du LPS. Il existe principalement des types à deux lobes et à quatre segments, c’est-à-dire les segments supérieur et inférieur de la rate, les segments moyen et supérieur de la rate, les segments moyen et inférieur de la rate. Il peut également être divisé en zones spléniques, hilaires, intermédiaires et périphériques. L’artère splénique se divise en vaisseaux lobulaires spléniques au niveau du hile splénique, y compris les types 1, 2, 3 et multivasculaires. Le type le plus courant est le type à 2 et 3 vaisseaux, dans lequel le tronc de l’artère splénique se ramifie à partir de 2 ou 3 vaisseaux du lobe splénique et pénètre dans la rate. À cet égard, il y a peu d’anastomoses artérioveineuses entre les lobes spléniques adjacents (segments), formant un plan irrégulier avec presque aucune zone vasculaire. Cette caractéristique anatomique justifie dans une certaine mesure la faisabilité d’une résection splénique partielle. Une séparation partielle de la rate peut être effectuée dans une zone relativement avasculaire pour réduire la quantité et le taux de saignements ^21,22. Les chirurgiens peuvent choisir différents types de résections partielles de la rate en fonction de conditions spécifiques et de l’anatomie de l’approvisionnement en sang splénique. Dans ce cas, la tumeur se trouvait dans la partie supérieure de la rate. Après avoir relâché et ligaturé les vaisseaux ramifiés dans la partie supérieure de la rate, une ligne ischémique claire est apparue à la surface de la rate, en fonction de l’endroit où la splénectomie partielle est effectuée.

La rate est riche en sang et de nombreux vaisseaux sanguins du parenchyme de la rate doivent être traités lors de la résection, ce qui entraîne une longue durée d’opération, des saignements abondants et un risque élevé. Par conséquent, divers dispositifs d’énergie hémostatique ont émergé et sont appliqués aux LPS^{7, 8, 9, 10, 11, 12, 23, 24, 25}. Un dispositif radiofréquence bipolaire est une électrode radiofréquence bipolaire contenant deux paires d’électrodes inversées de 5 cm de long disposées dans un réseau rectangulaire. Le courant alternatif à haute fréquence généré par les électrodes de radiofréquence est transmis aux tissus environnants. Une fois que le courant alternatif a traversé le tissu, les molécules du tissu se frottent les unes contre les autres, générant de la chaleur dans la direction du courant, entraînant une nécrose ischémique des cellules et formant une zone nécrotique coagulée d’environ 1 cm de largeur. En 2008, le professeur Habib a inventé l’électrode hémostatique bipolaire coupante par radiofréquence Habib 4X et l’a utilisée dans la résection du foie avec des résultats prometteurs²⁶. Par la suite, le dispositif bipolaire à radiofréquence a été progressivement promu pour l’hépatectomie dans les grands centres. Wang et al. ont utilisé un appareil de radiofréquence bipolaire pour le LPS pour la première fois en Chine et ont obtenu le résultat thérapeutique de la splénectomie sans effusion de sang²⁷.

Ce patient a subi avec succès un LPS à l’aide d’un appareil bipolaire à radiofréquence. Notre expérience est résumée comme suit : (1) Des indications strictes, y compris un traumatisme à la rate, des tumeurs bénignes de la rate, des kystes spléniques, des hématomes, et surtout des troubles hématologiques des marges spléniques, nécessitaient une splénectomie. La splénectomie partielle était contre-indiquée pour les tumeurs situées près de la vésicule biliaire splénique. De plus, certaines études ont montré qu’au moins 25 % à 30 % de la rate résiduelle doit être préservée pour maintenir une fonction normale de la rate ^17,18. (2) La tomodensitométrie préopératoire et l’échographie peropératoire ont été utilisées pour clarifier la relation anatomique entre la lésion, l’artère splénique et ses branches. Après avoir disséqué le tronc de l’artère splénique, un cathéter en caoutchouc à cavité unique jetable a été placé comme bande de pré-blocage pour bloquer le pédicule splénique et réduire les saignements à temps lorsqu’il y avait un saignement massif pendant la chirurgie. Le pédicule splénique peut être entièrement exposé en tirant sur le cathéter pour protéger les vaisseaux importants et exposer le site de saignement. (3) L’artère splénique a été disséquée le long de l’artère splénique principale vers le hile splénique pour éviter de blesser le pancréas. Une attention particulière a été portée à l’identification de la direction des vaisseaux ramifiés du pédicule splénique secondaire. Les vaisseaux du lobe splénique à réséquer ont été serrés avec précision. Les bords ischémiques de la rate ont été observés. Étant donné que certains patients présentent des variations anatomiques dans les branches de l’artère splénique, une identification minutieuse de la relation anatomique était nécessaire et les vaisseaux doivent être soigneusement libérés. Ce n’est que lorsque la ligne d’ischémie a été trouvée que les vaisseaux doivent être sectionnés. Pour assurer la viabilité de la rate, une splénectomie partielle a pu être réalisée après confirmation de la surface de résection à environ 1 cm du côté de l’apport sanguin de la ligne ischémique. (4) Les opérations peropératoires ont été traitées de manière élaborée avec une liberté modérée, et les vaisseaux sanguins collatéraux de la rate ont été préservés pour protéger le système d’approvisionnement en sang secondaire de la rate. Lors de la préservation du pôle supérieur de la rate, la partie supérieure de la rate et le ligament gastrique ne doivent pas être coupés pour éviter d’endommager les vaisseaux gastriques courts et l’apport sanguin au pôle supérieur de la rate. Lors de la préservation du pôle inférieur de la rate, la partie inférieure du ligament gastro-splénique (ligament colique splénique) doit être protégée pour éviter d’endommager les vaisseaux gastro-intestinaux gauches et l’apport sanguin au pôle inférieur de la rate. (5) La puissance appropriée pour le dispositif bipolaire à radiofréquence doit être sélectionnée, et une ablation et une coagulation profondes doivent être effectuées. Après la déconnexion par ablation, l’extrémité cassée du vaisseau a été serrée à l’aide de clips de verrouillage en polymère non résorbables, ou un tube plus épais a été ligaturé et suturé à la partie splénique pour fusionner le joint. Ce patient a subi la procédure avec succès sans complications, validant l’innocuité et la faisabilité du LPS assisté par un dispositif bipolaire de radiofréquence, mais une exploration et une validation plus poussées dans des échantillons multicentriques de grande taille sont encore nécessaires.

Cette méthode chirurgicale s’applique principalement aux jeunes patients atteints de tumeurs spléniques bénignes. Il ne convient pas aux grandes tumeurs bénignes de la rate, aux tumeurs malignes de la rate et aux situations suivantes : la rate résiduelle est trop petite pour perdre sa fonction après une résection partielle et les branches du vaisseau de la rate sont difficiles à exposer en raison d’une adhésion grave ou d’anomalies vasculaires.

En conclusion, le LPS assisté par un dispositif bipolaire de radiofréquence est sûr et efficace. Dans le but de maîtriser strictement les indications et de comprendre pleinement l’anatomie vasculaire de la rate, l’application d’un dispositif de radiofréquence bipolaire dans le LPS peut réduire les saignements peropératoires et obtenir l’effet clinique d’une « incision de la rate sans effusion de sang », qui mérite une application clinique.

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable hemostat	Ethicon, LLC	W1913T
Absorbable medical film	Shanghai Divine Medical Technology Co., Ltd	60007
Bipolar radiofrequency excision hemostatic device	Angio Dynamics, Inc	Rita1500X	Tools for spleen resection and coagulation of small vessels
pneumoperitoneum needle	Unimicro Medical Systems Co.,Ltd	150mm
Disposable spiral negative pressure drainage pipeline	Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp	424280	Drainage of abdominal residual fluid
Disposable trocar	Kangji Medical	10004, 10006
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2 L-RECORDOR-01	Laparoscopic camera system and supporting display screen
Non-absorbable polymer ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544230
Ultrasound knife	Johnson	GEN11	Tools for spleen resection
Vicryl rapide	Ethicon, LLC	2-0, VCP345H 90010	Suture incision and Trocar hole
Disposable single-cavity rubber catheter	Yangzhou Huayue Technology Development Co., Ltd	3.5mm (10Fr)
Video system	Lenovo	GK309
Electrocardiographic monitor	Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc	UT4000B	Postoperative ecg monitoring